化疗致外周神经毒性患者适应性研究进展

周 肖, 丁彩艳, 刘 慧, 郑素华, 孙志琴

(1. 南京医科大学附属常州临床医学院, 江苏 常州, 213000;2. 南京医科大学附属常州第二人民医院 护理教研室, 江苏 常州, 213000;3. 蚌埠医学院护理学院, 安徽 蚌埠, 233000;4. 南京医科大学附属常州市第二人民医院 肿瘤科, 江苏 常州, 213000)

化疗致周围神经病变(CIPN)是化疗常见的副作用之一，普遍认为是使用某特定类化学治疗药物(紫杉醇类、铂类等)导致感觉、运动、自主神经的传导损伤，其中感觉神经损伤产生的麻木和疼痛等最为常见[1]。研究[2-3]显示，神经病变的总发生率为16.9%～89.4%。化疗结束后5年，仍有36.5%患者忍受CIPN的痛苦。慢性神经毒性症状，如持续的疼痛、精细感觉减退和肌肉无力等症状，影响患者的身心健康和日常生活，患者常出现社交困难、情感障碍和睡眠障碍等无效适应行为[1, 4-5]。随着时间推移，适应程度将影响CIPN患者行为模式，如反复回避可能增加症状的活动，影响长期的健康相关生活质量(HRQoL)[6]。因此，本文从适应的概念、评估工具、CIPN患者适应水平的影响因素和适应性干预措施4个角度，对国内外研究进行综述，以期为临床应用提供参考。

1 适应的概述

1.1 适应的定义

在21世纪ROY C[7]定义了适应的概念，其认为适应是个体思考和感受的过程或结果，或者是在群体中通过有意识的觉察和选择实现个体与环境的融合。癌症适应指癌症患者对患癌症后生存期中各种复杂问题的应对反应[8]。成功的适应包括: 没有心理疾患; 良好的功能状态; 成功掌握适应性任务; 低负性情绪及高正性情绪; 多重生活领域的满意度及幸福感[9]。适应是一个促进生理、心理和社会完整性的过程[7]。

2 评估工具

2.1 疾病心理社会适应量表(PAIS-SR)

PAIS-SR由DEROGATIS L R[10]基于PAlS构建，用于测量患者的心理适应及社会适应，共46个条目，包含7个维度，分别为卫生保健、职业环境、家庭环境、性关系、扩大的家庭关系、社会环境以及心理状况，其内部一致性系数为0.81。姚静静[11]引进并汉化，经过条目修整和文化调适，最终确定了由44个条目构成的7个维度，分别为卫生保健、工作能力、家庭关系、性能力、交流情况、娱乐情况和心理状况。每个条目有4个选项，计分0～3分，总分为132分，分为低度(0～34)分、中度(35～50)、重度(51～132), 得分越高表明心理社会适应越差。量表Cronbach′sα系数为0.872, 折半信度为0.753。

2.2 访谈评估法

质性研究是发现潜在影响因素以及身心健康评估的重要组成部分，真实、客观地反映患者目前的适应水平。研究者通过访谈的形式，通过分析患者的回答和访谈者观察到的动作、语气等，提炼出患者对CIPN症状的描述及症状产生影响的真实体验。TANAY M A等[12]以现象学研究方法为指导，深度挖掘CIPN患者的生活经历，以及对临床医生提供的关于CIPN和管理CIPN症状的信息、建议的看法，提炼出4个主题: 处理CIPN的信息困难; 在治疗决策过程中信息和信任是关键; 报告症状的体验; 管理症状的挑战。CHAN C W等[13]对CIPN患者进行半结构化访谈，探讨CIPN患者症状体验以及自我适应的方法和观点，提炼出4个主题: 体验变为现实; CIPN症状的特征、中断和感知威胁; 执行活动和恢复工作的能力、重新建立“至少令人满意的幸福感水平”以及管理神经病症状的观点和方法。未来可通过质性研究探索中国CIPN患者回归社会促进与阻碍因素的真实心理体验。

2.3 CIPN测量量表

目前，没有CIPN的黄金标准评估工具。患者报告结局[14](PROs)证明了神经病变的客观测量的同时效度，并且可与客观测量相结合来提高测量的有效性。CIPN最常用的评估标准是分级标准，如国家癌症研究所不良事件通用术语标准(NCI-CTCAE)[15], 但受到观察者间分歧大和敏感性低的限制[16]。结合临床评估和神经生理学参数，如神经病变总评分(TNS)量表[17], 可提高敏感性和可靠性，但需专业神经系统评估，在临床上可能存在困难[16]。CIPN评估的PROs，如妇科肿瘤患者神经毒性评估量表(FACT/GOG-Ntx)[18]、欧洲癌症研究与治疗组织生活质量量表(EORTC QLQ-CIPN20)[19], 其提高了敏感性，与CIPN相关的功能缺陷直接相关，并与神经病变的客观测量具有更高的相关性[20]。

3 CIPN适应的影响因素

3.1 个人因素

3.1.1 年龄: 不同年龄CIPN患者的适应水平在生理、心理和社会方面呈现出不同的结果。WONG M L等[21]研究显示，年轻患者(<65岁)相比老年患者(≥65岁)报告更多的疼痛、睡眠障碍、情绪和日常生活困扰。此外, DROTT J等[22]研究显示，退休和独居的CIPN患者更容易适应CIPN症状对日常生活的影响，而年轻且有小孩的CIPN患者面对家庭的责任存在应对困难和难以适应的问题。因此，年轻患者的适应状态应重点关注，建立家庭、朋友间的关系网络，获取社会支持，提高患者的适应水平。

3.1.2 性别: 神经病变影响神经通路可能导致男性勃起、性欲、高潮和疼痛问题，而女性则存在阴道润滑、干燥和厌食问题。50%～80%的妇科恶性肿瘤女性幸存者出现性功能障碍，并且与化疗、放疗或联合治疗没有显著关联，但至少部分与神经元损伤有关，因为40%～60%的患者表现为周围神经病变[23]。HUNG H W等[24]研究显示, CIPN患者难以勃起/维持勃起是常见的问题。虽然周围神经毒性和性功能障碍之间的机制还不清楚，但性功能障碍导致患者出现性行为和亲密关系减少而产生心理痛苦，严重影响患者生活质量。因此，医护人员应积极评估患者对性功能变化的担忧，给予性健康咨询。

3.1.3 情绪特质: LU L C等[25]研究显示，负面情绪是CIPN患者生活质量降低的主要因素。另一研究[6]结果显示，乐观程度较高的CIPN患者在1年的随访中，报告了更好的总体HRQoL以及身体、情绪和认知功能。此外，在2年后乐观程度较高会影响患者的情绪功能和认知功能。可见情绪特质影响患者的适应结局。因此，医护人员应考虑患者的人格特点，给予不同的干预措施，重点关注负性情绪的适应水平，鼓励患者表达，增强情绪障碍的适应能力，提高生活质量。

3.1.4 种族: 研究[26]显示，非洲裔美国女性CIPN发生率与症状严重程度较高，且生活质量更差。TRENDOWSKI M R等[27]研究结果显示，在非洲裔美国人群中, CIPN患者的总体生活质量更差，影响患者生理、心理和社会功能的健康，同时基因也显示出影响神经毒性的发生发展及预后[28]。可见地域和基因对CIPN的影响存在差异，而中国是多民族的国家，未来可探索不同地域、不同种族和不同海拔地区CIPN患者适应性的影响。

3.2 疾病因素

3.2.1 症状与严重度: 随着CIPN症状进展，严重者会发生跌倒、残疾等并发症[29], 进而产生焦虑、抑郁、疲劳、睡眠障碍、经济负担等无效反应[4-5]。BONHOF C S等[30]等研究显示，疼痛性CIPN患者报告的全球生活质量更差，严重影响患者身体、角色、认知和社会功能。BATTAGLINI E等[31]研究显示, CIPN 症状负担重的患者总体健康状况和生活质量较差。可见CIPN症状影响生理、心理和社会功能，医护人员需重点针对症状进行多学科干预，改善CIPN症状及进展，提高患者生活质量。

3.2.2 肥胖: 肥胖是许多疾病发生的共同因素，可造成不良生活方式，产生无效适应。COX-MARTIN E等[32]对CIPN患者中肥胖与正常体质量的癌症幸存者调查显示，肥胖患者总体症状负担更重，且严重程度和疼痛程度增加，导致生活质量下降。但GOMEZ D等[33]研究未观察到这个现象。这可能取决于个体的虚弱程度。肥胖作为可控的代谢性疾病，护理人员应鼓励患者加强运动锻炼，改善其共病状况和降低神经毒性，提高适应水平。

3.2.3 运动强度: 体力活动带来的总体健康益处，包括平衡性的改善、心肺功能的适应能力和肌肉力量，有助于改善身体功能和生活质量，减少CIPN的进展，提高患者的适应水平[34]。而WILCOXON A等[35]研究显示，不运动的CIPN患者睡眠质量、工作能力和日常生活方面较运动的患者更差，但每周超过5h以上中等体力活动的乳腺癌幸存者，患CIPN的风险将下降60%，可改善疾病预后，提高生活质量[36]。运动水平可影响患者生理、心理、社会功能，虽然运动表现出较好的效果，但运动的时间及频率还需根据患者自身情况考虑，制订适宜的运动计划。

3.3 负性心理

心理与CIPN发生发展互为因果关系[37]。RO S M等[38]对结直肠患者的研究表明，焦虑和抑郁导致CIPN患者出现疲劳的发生率更高，因大脑中5-羟色胺和去甲肾上腺素的缺乏可能导致来自身体的次要信号放大，引起患者对身体症状的更多关注; 焦虑状态下产生的促炎细胞因子可能会干扰CIPN神经损伤的恢复。其他研究[39-41]也发现了治疗前焦虑症状、感知压力和正念在CIPN等级和HRQoL中的影响。因此，未来需明确心理学机制，开展基于机制的治疗和干预方案，护理人员也应加强与患者的沟通交流，及时进行心理干预。

3.4 信息支持与家庭支持改善心理适应

TANAY M A等[12]对15例CIPN患者的半结构化访谈显示，关于CIPN的具体和持续的信息支持能更好地缓解焦虑，应对CIPN产生的不良影响。另外基于行为干预性研究[42-43]也显示出了护理人员信息支持的有效性。DROTT J等[44]对CIPN患者访谈也显示家庭及伴侣的支持起重要作用，患者可更好应对症状产生的心理反应。因此，充分利用社会支持系统，有利于患者提高疾病后适应水平。

3.5应对方式

3.5.1 积极应对促进对症状的心理和生理适应: 研究[6]显示，结直肠癌患者诊断后2年乐观情绪改善了CIPN患者的总体健康相关生活质量、情绪功能和认知功能，因为患者倾向于在具有挑战性的环境中努力保持目标导向，使用适应性的应对方式。此外，相关研究[12]指出, CIPN患者为了更好应对症状对日常生活的负面影响，通过与病友交流等渠道，主动寻找自我护理措施。因此，医护人员应积极引导患者使用适应性的应对方式，可通过加强病患之间的沟通交流，获取积极的应对方式。

3.5.2 消极应对存在心理社会适应障碍及影响疾病预后: 李玉梅等[45]对肺癌CIPN患者的质性访谈结果显示, CIPN症状导致一半的患者拒绝参加亲属聚会、不去公共场所及不愿与邻居、朋友等接触，导致心理状况、家庭关系和社会关系适应不良。此外, SALGADO T M等[46]研究显示, CIPN患者因害怕停止治疗并认为完成完整的治疗可降低癌症复发风险等，故意不上报或上报不完整的CIPN症状，继续治疗将导致CIPN进一步进展，并增加长期或不可逆转症状的风险。因此，临床应探寻患者消极应对的原因，针对性给予指导和帮助，引导患者采用积极应对方式、尽快适应疾病预后生活。

4 干预措施

4.1 正念干预

正念干预可改善CIPN患者生活质量和缓解疼痛，提高患者的适应水平[40]。GALANTINO M L等[47]对10例CIPN患者进行为期8周、2次/周、每次1.5 h的瑜伽和冥想干预，结果显示CIPN患者的生活质量、灵活性和平衡性均得到改善。KNOERL R等[48]对60例慢性疼痛的CIPN患者进行1∶1随机分组，干预组给予为期8周的自我引指导的在线认知行为疼痛管理干预，结果显示其改善了慢性疼痛患者的疼痛感受。采取不同形式的正念干预，患者的干预效果是不同的，未来还需增加正念干预的形式，开展联合干预方案，以帮助患者应对CIPN过程中的适应不良状态。

4.2 运动干预

运动干预可改善CIPN患者生理适应与平衡功能。DHAWAN S等[49]对CIPN患者随机分组，干预组进行为期10周、每天30 min的居家肌肉强化和平衡锻炼，对照组为常规护理组。结果显示干预组CIPN疼痛和生活质量显著改善。BLAND K A等[50]对CIPN患者开展随机对照试验，干预组在化疗期间给予每周3 d的有氧、耐力和平衡训练，为期8～12周，对照组为化疗后延迟运动。结果显示运动可以减轻CIPN症状。目前研究多集中在化疗期间实施运动干预改善患者生理适应，化疗前和化疗后的运动干预较少，且各研究的干预类型不同，评价标准和干预方法也不统一，未来还需进一步探索，以及探讨患者进行CIPN症状管理练习的心理行为机制。

4.3 行为干预

行为干预以护士为主导来提高CIPN患者的认知，增强自我管理能力。 KNOERL R等[43]开展随机对照试验，比较了CIPN患者在电子症状评估-癌症干预组(包括症状筛查、中度至重度症状分级提供自我护理建议、沟通指导和症状跟踪)和对照组 (接受电子评估)之间自我报告的身体功能，以及疼痛强度、抑郁、疲劳和失眠等次要结局指标。结果显示，干预组身体功能下降水平低于对照组，且抑郁和疲劳较对照组改善。KOLB N A等[42]对CIPN患者进行随机对照试验，干预组患者在化疗期间每日向电子系统报告CIPN症状，根据特定症状和严重程度提供自动自我护理指导，护理从业者对中度至重度症状患者使用电话提供指导; 对照组通过电子系统报告症状，并告知如有任何疑虑，请及时就医。结果显示系统可有效识别神经性症状及其严重程度，与护理从业者随访相结合, CIPN症状发生率降低，严重程度和痛苦均减轻。行为干预能够增加患者的CIPN知识储备，提高自我管理能力，并且提供获得症状管理的途径。但是操作技术要求与使用人群较局限，依从性、接受度及可行性还需进一步研究。未来需在坚实的理论基础上开发针对性的行为改变干预措施，以提高干预措施的有效性和可持续性。

4.4 其他

CIPN的预防和治疗依靠药物和非药物干预进行管理。一项研究[51]结果显示，针灸联合甲钴胺在缓解CIPN患者疼痛和生活质量方面优于单独服用甲钴胺，这与IRAVANI S等[52]研究一致，其结果也显示针灸对CIPN的疗效显著和较高安全性。但美国临床肿瘤医学会(ASCO)只推荐度洛西丁治疗CIPN疼痛[1]。因此，未来还需开展更多高质量的研究，以完善CIPN的防治管理。

5 小 结

CIPN患者心理社会适应的影响因素错综复杂，包括年龄、性别、情绪特质、症状与严重度、肥胖、运动强度、负性心理、社会支持和应对方式等方面。本文有利于促进医护人员提高对CIPN患者的认知管理水平，给予支持性护理，进而提高患者的适应水平。本文总结CIPN患者症状的多样性和需求的动态变化，提供多学科的干预信息，如心理、生理和职业咨询干预、问题解决疗法等，满足不同阶段患者的生理、心理和社会适应需求。CIPN患者适应干预措施应用较缺乏，未来应纳入其他干预措施，多途径提高患者适应水平; CIPN患者心理社会适应特异性的研究工具亦缺乏，未来需制定针对性评估工具。