癌症患者经济毒性的研究进展

陈思静, 刘 言, 易怀秀, 景阅雯, 许 诺, 顾 平

(南京医科大学 护理学院, 江苏 南京, 211166)

癌症是威胁全人类健康的重要公共卫生问题之一。2020年，中国癌症新发病例约456.8万例，死亡病例约300.2万例[1], 发病率、死亡率均高于世界平均水平，呈现逐年递增且年轻化的现象[2]。随着医疗卫生技术和基因组学的发展，大量肿瘤靶向治疗及免疫治疗药物投入临床使用，极大地改善了患者的预后，提高生存率，然而这些药物在显示良好的疗效的同时也伴随着昂贵的价格[3]。2015年，中国用于癌症的医疗总费用约2200亿元[4]。2020年爆发的新冠肺炎疫情在对世界经济带来沉重打击的同时，也使患者增加额外的检查与费用支出[5-7]。癌症的治疗与护理给患者带来沉重的经济负担。因此有学者提出“经济毒性”这一概念，以表示昂贵的医疗费用对患者的不良影响，包括客观的经济负担和主观的经济困扰[8], 且对乳腺癌[9]、膀胱癌[10]、妇科癌症[11]、肺癌[12]等癌症患者的经济毒性开展相关研究。目前国外针对经济毒性不断深入研究，而国内的研究主要聚焦于量化客观经济负担，主观经济困扰的相关研究仍较少见。本文从经济毒性概念、评估工具、国内外研究进展、癌症患者经济毒性的影响因素、管理策略等方面进行综述，旨在为医护人员在临床工作中识别存在经济毒性的癌症患者并采取措施提供科学的参考依据。

1 经济毒性的概念

2013年ZAFAR S Y等学者[8]将“经济毒性”(FT)定义为在治疗过程中高昂费用对患者及其家庭带来的困难或痛苦，包括客观的经济负担和主观的经济困扰。客观的经济负担包括患者在治疗和护理中的高昂支出，如放疗、手术、化疗、长期护理等医疗成本以及路费、餐旅费等非医疗成本，同时也包括癌症导致的伤病，或过早死亡而损失的工作时长，或降低的工作能力给个人和家庭带来的经济损失。而主观的经济困扰源于支出不断增加、财富不断减少等引起的担忧、焦虑、抑郁、恐惧和痛苦等负性心理[13]。经济毒性的发生主要源于高昂医疗费用的支出以及接受治疗和康复期间经济收入的减少[14]。受经济毒性的影响，患者及其家庭被迫减少食品、衣物等生活必需品的支出; 选择价格更低的治疗方案、减少治疗、延迟治疗甚至放弃治疗以降低医疗成本; 同时也会寻求经济援助如借款、贷款等以减轻经济负担[15-16]。

2 经济毒性评估工具

2.1 经济毒性综合评分量表(COST)

COST由DE SOUZA J A等[17]于2014年研制，被广泛应用于癌症患者经济毒性的测量[11-12, 18-19]。其共11个条目，包括心理社会反应、经济支出和收入3个维度, Cronbach′s α系数为0.9。各条目均采用Likert 5级评分法，总分为0～44分，总分≥26分为无或轻度经济毒性, 14～25分为中度经济毒性, ≤13分为重度经济毒性。2017年于慧会等[20]将该量表汉化，且该量表在国内相关研究中的应用证实其有较好的信效度[21]。

2.2 经济毒性分级标准

2014年, KHERA N[22]提出经济毒性分级标准，将经济毒性分为4个等级。1级: 因医疗支出而改变生活方式，或使用慈善捐款/筹款等来支付医疗费用; 2级: 因治疗暂时失去工作，或需要出售股票/投资，使用残疾补贴、退休金用于医疗支出; 3级: 需要抵押房屋来支付医疗账单，或因治疗而永久失业，或家庭收入过低无力负担食物等必需品; 4级: 需要出售房屋支付医疗账单，或因治疗而宣告破产，或因经济负担需要停止治疗甚至因经济负担而考虑自杀。

2.3 社会经济幸福感量表(SEWBS)

SEWBS由HEAD B A等[23]编制，以测量癌症患者健康相关社会经济幸福感。SEWBS量表包括物质资本和社会资本2个子量表，共17个条目。经验证, SEWBS量表Cronbach′s α系数为0.92, 具有良好的信度、内容效度和结构效度。但该量表目前只有英文版本，且应用并不广泛。

2.4 经济困境/经济幸福感量表(IFDFW)

IFDFW由美国PRAWITZ A等[24]于2006年开发，是衡量患者主观经济困扰的自我报告量表。IFDFW共8个条目，总分范围为1～10分。总分1.0～4.0分表示高经济困境、低经济幸福, 4.1～6.9分表示平均经济困境、平均经济幸福感, 7.0～10.0表示低经济困境、高经济幸福感。IFDFW量表Cronbach′s α系数为0.956, 信效度较好，但该量表缺乏对客观经济负担的关注[19, 25]。

目前针对经济毒性的研究越来越多，但其衡量标准尚未统一，导致部分研究结果可比性较差，今后需形成标准化工具[26]。同时大部分评估工具并未经过汉化及验证，COST量表虽已汉化并有良好信效度，但在国内并未得到推广。

3 癌症患者的经济毒性

3.1 国外癌症患者经济毒性

国外对经济毒性的研究较早，针对多种类型癌症患者展开研究，也已得到了众多学者的重视及肯定，目前的研究大多集中于横断面调查。

既往多项研究[27-28]均表明经济毒性发生率高, 16%～73%的癌症患者具有较高的经济毒性，且负面影响也不容小觑。经济毒性对癌症患者的生活质量、心理健康产生不良影响，增加其焦虑和抑郁的风险。MEEKER C R等[25]研究发现，在一组存在情绪困扰和财务困扰的肿瘤患者中，情绪与经济问题是相互影响的，财务和情感上的压力会影响患者整体的情绪。VER HOEVE E S[29]针对美国癌症幸存者的研究显示，经济毒性较高患者的焦虑、疲劳感较高，且经济毒性影响患者治疗后健康相关生活质量。同时经济毒性也会降低患者的治疗依从性，严重的经济毒性会影响患者的预后甚至增加死亡率。CASILLA-LENNON M M等[10]研究发现经济毒性较高的膀胱癌患者治疗依从性低，更有可能推迟或放弃治疗。RAMSEY S D等[30]研究显示宣布破产的癌症患者具有更高的死亡风险。因此，国外多位学者呼吁对癌症患者的经济毒性进行干预，但具体的干预方案尚未完善与落实[31-33]。

3.2 国内癌症患者经济毒性

目前针对经济毒性的研究大多来源于国外，国内相关研究起步晚，多为概念分析或综述等初步的研究[34-36], 仅有的相关研究也表明经济毒性对我国癌症患者也有着深远的影响。

况艺等[35]对癌症相关经济毒性进行了概念分析，为国内今后相关的研究奠定坚实的理论基础。景静凤[21]对山西白求恩医院的女性非转移性乳腺癌患者进行调查，发现约一半的患者存在中重度经济毒性，经济毒性较高的患者具有年轻、收入低、分期较晚等特征，同时研究也发现，诊断癌症后有经济顾虑的患者更有可能减少其非医疗费用，甚至放弃治疗。NG M S N等[37]对香港3家医院的640名癌症患者调查发现，约43%的患者具有较高的经济毒性，且高经济毒性与低生活质量密切相关。许可等[38]针对山东省222例肺癌患者的调查研究显示约76.6%的肺癌患者存在高经济毒性。

国内外的研究均显示越来越多的癌症患者正在遭受高经济毒性的困扰，但目前国内的横断面调查多为单中心，较为局限，今后需要开展更广范围及更大样本量的研究。

4 经济毒性影响因素

癌症患者的经济毒性受到多种因素的影响，包括社会人口学因素、疾病和治疗相关因素、医疗保险因素等。

4.1 社会人口学因素

癌症患者的年龄、性别、收入、种族、就业状态、教育程度、社会支持、不良情绪等都会影响经济毒性的水平。癌症诊断和治疗可能会中断年轻患者的就业，对患者的收入、职业发展和自我效能感产生持久的负面影响，同时年轻的癌症患者非医疗支出更高，如车贷、房贷、子女教育支出等，更容易出现经济毒性[9, 39]。相较于男性，女性在低收入工作中的占比更多[40-41], 女性癌症患者面临更大的就业中断和经济毒性风险[42]。研究[43]发现，有色人种在社会经济方面明显处于弱势，且癌症患者面临更为严重的经济毒性。受教育程度低的癌症患者更容易经历经济毒性，恢复正常工作的可能性更小，且用以应对经济毒性的资源有限[44]。研究[45]指出，社会支持在高水平经济压力的情况下发挥着强大的作用，且社会支持与经济困境呈负相关，社会支持可使患者在严重经济困难的情况下也能得到亲人的照顾。同时有研究[46]表明，焦虑、抑郁等不良情绪会加重经济毒性的负面影响，经济毒性也会导致情绪困扰，两者相互影响。

4.2 疾病与治疗相关因素

癌症的类型、确诊时长、临床分期、治疗方案、治疗时长等均是影响患者经济毒性的重要因素。不同癌症类型的治疗方案各异，治疗费用不尽相同，肺癌患者的医疗支出相对较高[4, 47]。中晚期癌症、结合放化疗治疗、合并其他肿瘤及慢性病的患者，其治疗方案也更复杂，治疗时间更长，伴随的医疗支出更多，更易受经济毒性的影响[48]。同时，患者在接受治疗时出现的各种并发症如乳腺癌术后淋巴水肿、老年癌症患者静脉血栓栓塞症等也会导致患者非计划性再入院[49-50], 增加额外的医疗费用，加重患者的经济毒性。

4.3 医疗保险因素

医疗保险与患者治疗费用的自付比例密切相关。在美国，无医疗保险、拥有公共医疗保险的患者比私人保险患者更容易发生经济毒性[42]。中国的基本医疗保险主要包括城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险，目前已基本实现全覆盖。然而不同医疗保险类型的自付比例也不一致[51], 城镇职工医疗保险自付比例远低于城镇居民医疗保险[52-53], 因此拥有城镇居民医疗保险的癌症患者的经济毒性高于拥有城镇职工医疗保险的患者[38]。

5 管理策略

经济毒性对患者的不良影响长期存在，伴随疾病发生发展。降低癌症患者的经济毒性需要政府、临床工作者、患者及其家庭等多方面共同努力，针对政策支持、临床就医等多个环节制订相应的策略，保证其连续性。

5.1 政策支持

长期解决经济毒性就必须进行政策转变，包括改善竞争、扩大价格谈判范围、完善医疗保险体系等[54]。政府及相关部门应继续大力支持医疗行业发展，加大对医疗卫生与健康事业的财政投入力度; 建立健全药品价格监测体系，开展成本价格调查，加强药品价格监督检查，依法查处价格垄断、价格欺诈、不正当竞争等行为; 根据药品临床实践、新上市情况等对基本药物目录及时调整。

一个良好的全民医疗体系可以改善就医机会，并减轻医疗给患者带来的经济毒性[55]。2012年国务院出台《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，并于2015年在全国范围内正式开展大病保险制度，以减少城乡居民发生灾难性支出的可能性[56]。然而有学者[57]研究显示，大病保险的实施在一定程度上降低了城乡居民的灾难性医疗支出，但与政策目标仍然存在着一定的差距，需要更健全高效的医疗保障制度。2021年3月1日《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2020年)》在全国范围内正式启用，新增17种抗肿瘤药物，再次减少癌症患者的医疗支出[58]。

5.2 临床工作者

在以患者为中心的癌症治疗和护理中，临床工作者不仅在提供高质量的医疗服务方面发挥着核心作用，而且可在短期内帮助控制癌症患者的经济负担和痛苦。一线临床工作者可以促进高质量的癌症治疗与护理，减少低价值的治疗与护理，最大程度地降低癌症患者的经济毒性，如提高治疗费用的透明度，提供支付选择、财政援助，通过健康教育等措施预防治疗相关并发症，讨论癌症治疗的目标、收益和成本、潜在的经济负担和困境，转介到支持性治疗服务等[54]。

医护人员应鼓励患者参与治疗和护理计划的制订，积极沟通，加强共享决策，以减轻患者的经济毒性[33]。研究[59]显示，近一半的患者想要和肿瘤医生讨论治疗费用，但担心因此获得低质量的治疗和护理而选择放弃。2015年，美国临床肿瘤学会(ASCO)发布一项关于评估癌症治疗方案的指导框架，包括临床获益、毒性、成本等方面，并鼓励肿瘤医生与患者共同决策[60]。美国HONG Y R等[32]对1525名癌症患者进行回顾性调查，结果显示只有10.4%的患者在治疗期间与临床医生进行充分的成本讨论，他们的自付费用相较于没有进行成本讨论的患者更低，且降低的成本并未影响他们接受必要的治疗。POLITI M C等[31]构建了基于Option Grid共享决策辅助工具的成本讨论对前列腺癌患者的干预方案，改善泌尿外科医生和患者之间讨论成本的频率和内容，以降低患者的经济毒性，但由于新冠肺炎疫情的原因，此项干预方案仍未得到临床验证。同时医护人员需加强对患者医疗保险制度等基础知识的健康教育，使其了解治疗过程中面临的潜在成本和可用的经济资源。

5.3 癌症患者及家庭

患者及其家庭必须提高对医疗保险和财务等的认知，了解治疗方案、治疗成本、报销比例等，积极主动与医护人员进行成本沟通，以做好应对经济毒性的准备。面对经济毒性的不良影响时，患者及家属应积极主动寻求帮助，避免采取延迟治疗、停止治疗等不良应对方式[61]。

6 小 结

癌症患者经济毒性普遍存在，对其产生不良影响，应给予重视，但目前的研究尚不充分，大多集中于横断面调查。尤其是关于癌症患者经济毒性的干预研究尚处于探索阶段，正确评估并实施有效的干预策略对于减轻癌症患者的经济毒性非常重要，这需要多学科共同协作。未来的研究应借鉴既往研究成果，考虑中国癌症患者的现实需求，准确评估癌症患者的经济毒性，开展循证实践，制订适合中国人群特点的干预措施，以解决癌症患者日益严重的经济毒性问题。