王小娟教授治疗老年功能性便秘经验

汤文娟 王小娟 刘富林

功能性便秘是指没有器质性病变而引起的便秘，是一种常见的消化系统功能性疾病，表现为排便费力、粪便干结、排便不尽感、排便时肛门直肠堵塞感，有时甚至需要指抠、盆底支持等人工方法辅助排便，每周排便少于3 次，如果不使用泻药，很少见到松散便，且不符合肠易激综合征的诊断标准[1]。该病好发于老年人和女性，且随着年龄增长，发病率逐渐升高，据调查显示，中国成年人慢性便秘的发病率为3%～11%[2]，60岁以上的老年人患病率高达22%[3]，故此病又可称为老年功能性便秘。长期的慢性便秘不仅会影响患者的生活质量，还会诱发肠梗阻、结肠癌、肛裂、心脑血管意外等严重疾病，成为威胁老年人健康的一大“杀手”。目前西医对本病的治疗主要包括泻剂通便、促胃肠动力、调节肠道菌群等，短期之内虽有疗效，但停药后容易复发,且长期服用泻药不仅增加患者经济负担，还会导致大肠黑病变、加重便秘等不良作用。中医根据整体观念和辨证论治理论，对老年功能性便秘患者的脏腑功能、气血阴阳进行整体调理，不仅能有效改善便秘，还具有疗效稳定、不良作用少、不易产生药物依赖性等明显的优势，在临床应用广泛，越来越多的老年功能性便秘患者愿意接受中医药治疗。

王小娟教授是湖南省名老中医，现任湖南中医药大学第一附属医院主任医师，从事中医临床、科研工作40余年，擅长治疗功能性便秘、急慢性胃炎、消化性溃疡、反流性食管炎、急慢性肠炎、炎症性肠病等，在多年的临床工作中形成了一套自己独特的诊疗思路，积累了丰富的临床经验。笔者有幸能向王教授跟师学习，在跟师学习过程中，受益匪浅。现将王教授治疗老年功能性便秘经验总结如下。

1 病因病机

老年功能性便秘属于中医学“便秘”的范畴，中医古籍中称“大便难、大便秘涩、后不利、脾约、燥结”等。《灵枢·胀论》曰：“胃胀者，腹满，胃脘痛，鼻闻焦臭，妨于食，大便难”。《素问·厥论》曰：“太阴之厥，则腹满胀，后不利，不欲食，食则呕，不得卧”。王教授认为老年功能性便秘病位在大肠，与脾胃、肝等脏腑密切相关，病机主要概括为脾虚肝郁、津亏肠燥。

1.1 脾气虚衰是发病之根脾主运化指脾气将饮食水谷转化为精微物质并输布到全身脏腑，为化生精、气、血、津液提供充足的原料，为“气血生化之源”。老年人体弱多病，常因药物、饮食不节损伤脾胃。若脾气虚弱，脾失健运，则化生精、气、血、津液不足，脏腑经络失去濡养，肠道干枯，发为便秘。另一方面，脾气具有推动、激发作用，若脾气亏虚，无力推动肠道运行，则大肠传导功能失常，粪便壅滞于肠道，发为便秘。

1.2 肝郁气滞是起病之源肝主疏泄，能疏泄、畅达全身气机，调畅血和津液的运行输布，调节情志，与便秘的发生密切相关。若情志不舒，肝气郁结，肝失疏泄，影响全身脏腑气机，肠道气机通降不利，则见腹胀、便秘。肝失疏泄，导致血和津液的输布失常，不能濡养肠道，久则便秘。肝气郁结，疏泄失职，导致情志活动异常，则见精神紧张、闷闷不乐，喜太息。现代研究发现，老年功能性便秘患者常伴有精神心理异常。因此，临床上治疗老年功能性便秘多注重调肝。

1.3 津亏肠燥是起病之本津液是构成人体和维持人体生命活动的基本物质之一，具有滋润和濡养的作用，能够滋润和濡养全身各脏腑、形体官窍以维持正常的生理机能。若津液不足，脏腑组织、形体官窍失去濡养，常表现为一系列干燥的病变，如口干、咽干、皮肤干燥、大便干结、小便短少等。老年人脏腑功能衰退，气血津液常生化不足，或因他病日久耗伤津液，导致津液亏虚，肠道失于濡养，肠道枯涸，则见大便干结、艰涩不出。

2 治则治法

王教授根据多年的临床经验，认为老年功能性便秘的病性以虚为主，基本病机可以概括为脾虚肝郁、津亏肠燥。治疗上强调“补虚以润肠”，提出了健脾疏肝、养阴润肠的治疗大法，并创立了经验方补气润肠方。老年功能性便秘患者脾气虚弱，肠道蠕动缓慢，健运脾气可推动肠道运行，恢复肠道通降。情志不畅、肝气郁结常常是老年性便秘患者的发病诱因，治疗上多注重疏肝解郁，调畅情志。津液亏虚、肠道干燥是老年性便秘的直接发病因素，肠道失去津液的濡养，如同旱地划船，即便用力去推，船也难行，因此必须增液生津，使水涨舟自行。

3 方药组成

补气润肠方是王教授根据对老年性便秘的病机分析，总结出来的经验方，具有健脾益气、疏肝行气、养阴润肠的作用。方药：黄芪30 g，生白术20 g，党参20 g，柴胡10 g，合欢皮10 g，炒枳实10 g，当归20 g，黄精10 g，肉苁蓉10 g，生地黄15 g，麦冬15 g，玄参15 g，郁李仁10 g，火麻仁10 g，桃仁10 g，炒黑芝麻10 g。方中重用黄芪、党参补益中气，生白术健脾益气，三者配伍，共同发挥益气健脾之功；柴胡疏肝行气；合欢皮疏肝解郁；枳实行气通腑，使补而不滞；当归补血活血、润肠通便；黄精、肉苁蓉、黑芝麻补益精血；生地黄、麦冬、玄参滋阴生津，兼清热，三者合用，乃增水行舟法的具体体现；郁李仁、火麻仁、桃仁富含油脂，能润肠通便。全方集健脾益气、疏肝行气、养阴生津、润肠通便于一身，契合病机，治疗老年功能性便秘疗效确切。黄芪甘温，归肺、脾两经，具有补气行滞、生津养血之功，白术甘苦温，归脾胃经，能健脾益气；现代药理学研究发现，黄芪、白术含有黄酮类、脂类、萜类等活性物质，能调节肠道环境，抗氧化，促进肠道代谢，增加肠道肌肉紧张和肠道动力[4]。枳实辛苦，入脾胃经，辛行苦降，能行气消积导滞；有研究发现，枳实含有挥发油、生物碱类、黄酮类活性成分，可帮助改善胃排空和小肠推进率[5]。柴胡辛苦，微寒，主归肝经，具有疏肝解郁的作用；现代研究表明，柴胡可以通过调节神经内分泌系统，改善炎症信号通路等方面发挥抗抑郁作用[6]。合欢皮甘平，归心肝经，善于舒肝解郁，悦心安神；具有抗焦虑、抗抑郁、抗炎等多种药理作用[7]。当归甘温，归肝、心、脾经，能补血活血、润肠通便；研究表明[8]，当归可通过下调结肠水通道蛋白4的表达，减少肠道水分的吸收，增加粪便含水量，达到润肠通便的作用。肉苁蓉甘温，归肾、大肠经，能补益精血、润肠通便；有研究显示[9]，肉苁蓉含有半乳糖醇和甘露醇，两者具有高渗性，能增加肠道水分，促进排便。黄精甘平，归肺、脾、肾经，为气阴双补之品；研究证实[10]，黄精含有的黄精多糖、皂苷类等活性物质能增强机体的免疫力，改善记忆力。生地黄、麦冬、玄参甘寒，能清热凉血、养阴生津，三者配伍组成增液汤；研究发现[11]，增液汤能下调便秘大鼠血清中5-HT含量，上调便秘大鼠结肠组织中AQP9的表达来治疗便秘。郁李仁、火麻仁、桃仁质润多脂，含有丰富的脂肪油，能促进肠道黏液分泌，发挥润肠通便之功。此方为治疗老年功能性便秘的基础方，临床还需根据患者实际情况，随证加减，若腹胀明显者，乃气滞、腑气不通之象，加厚朴、莱菔子行气消胀；若伴见口干舌燥、身热，此为肠道燥屎积久化热，耗伤津液所致，加玉竹、天花粉以清热降火；伴呃逆、嗳气者，此为胃气上逆，加旋覆花、柿蒂以降逆止呃；伴有食积者，加鸡内金、炒麦芽、神曲以消食化积；若见面白无华、头晕目眩者，加制何首乌、阿胶以养血润肠；若见四肢不温、腹中冷痛者，加肉桂、白芍以温阳散寒、缓急止痛。

4 验案举隅

朱某，男，71岁。因“反复大便干结、排出不畅10余年，再发加重1个月”于2019年9月24日初次就诊于王教授门诊，既往有糖尿病病史20余年。现病史：患者自诉平素大便干结难解，数日一行，常自服大黄胶囊，可有效缓解便秘，近1个月来，大黄胶囊疗效变差，便秘加重，遂求治于王教授门诊。刻下症见：大便4～5 d一解，便意减少，粪质干结量少，排出不畅，伴腹胀，心烦口渴，神疲乏力，纳差，夜寐欠安，小便调，舌质淡红，少苔，脉弦细。中医诊断：便秘；证候：脾虚肝郁、津亏肠燥证；西医诊断：老年功能性便秘。中医治法：健脾疏肝，养阴润肠。处方：补气润肠方加减，药物如下:黄芪30 g，党参20 g，生白术20 g，柴胡10 g，合欢皮10 g，玄参15 g，生地黄15 g，当归20 g，黑芝麻10 g，肉苁蓉10 g，麦冬15 g，火麻仁10 g，枳实10 g，桃仁10 g，厚朴10 g，郁李仁10 g，升麻10 g，百合10 g。共12剂，每日1剂，水煎服，分早晚2次温服，并嘱患者多饮水，适当活动，养成良好排便习惯。

二诊。诉服药后排便不畅较前明显好转，大便2 d一解，质偏软，口干、腹胀较前改善，故在原方基础上去厚朴、玄参，加茯苓20 g，炒麦芽15 g，鸡内金10 g。再服7剂以进一步巩固药效。此后未见患者就诊，电话回访，诉大便已恢复正常。后随访2个月，便秘未再复发。

按：本案患者大便4～5 d一行，且粪质干结，排便不畅，符合便秘诊断，根据患者心烦口渴、神疲乏力、腹胀纳差，舌质淡红，少苔，脉弦细，辨证属肝郁脾虚、津亏肠燥证。王教授认为患者老年男性，患糖尿病20余年，系阴虚体质，饮食不节，年老体虚，情志不畅，肝气郁结，横逆犯脾，均导致脾胃功能受损，脾气虚弱，运化功能减退，气虚无力推动肠道运行，肠道蠕动缓慢，传导功能失常，糟粕内停；脾虚运化功能失常，饮食水谷纳运失调，故见腹胀、纳差；燥屎内结于肠道，日久则化热，耗伤津液，故见口渴；脾气虚弱，水谷精微布散失常，不能上荣头目、濡养形体，故见神疲乏力；燥屎内结，浊阴不降，内扰神明，故见心烦不寐；舌脉象支持诊断。王教授结合患者症状、舌脉象，从脾虚肝郁、津亏肠燥的病机论治，以健脾疏肝、养阴润肠为治疗大法，方用补气润肠方加减，方中黄芪、党参、白术健脾益气；生地黄、麦冬滋阴生津；玄参滋阴降火清热；柴胡疏肝行气；合欢皮疏肝解郁；黑芝麻、肉苁蓉补肾益精、润肠通便；当归养血通便；升麻升清阳；清阳得升，则浊阴自降；枳实、厚朴理气通腑、消胀除满；火麻仁、桃仁、郁李仁以润肠为主，增强通便之功；百合清心安神。诸药合用，共奏健脾疏肝、养阴润肠之功。二诊时，患者排便不畅缓解，大便质软，腹胀减轻，无口干，遂去行气之厚朴、清热之玄参，加茯苓、麦芽等健脾之品，使脾胃得健，正气内存，邪不可干。

5 结语

老年功能性便秘是消化系统常见的非器质性病变，发病原因复杂。西医对本病的治疗具有一定的局限性，药物依赖性强，远期疗效差。中医通过辨病与辨证相结合，治疗功能性便秘具有明显的优势。王小娟教授从事内科临床40余年，接诊大量的老年功能性便秘患者，对此病有着丰富的治疗经验。王教授结合多年的临床实践，认为脾虚肝郁、津亏肠燥是老年功能性便秘的基本病机，以健脾疏肝、养阴润肠为基本治法，以补气润肠方为基础方，根据患者病情随证加减。治疗上王教授强调不能峻下猛攻，而要注重对老年人气血津液的顾护，勿犯虚虚实实之误。王教授认为应充分发挥中草药治疗老年功能性便秘的优势，根据患者临床症状和体质特点辨证施治，重视整体脏腑功能的调节。除此之外，还要注重生活方式的干预，养成健康的生活饮食习惯，多食瓜果蔬菜，保证每日饮水量的摄入，保持心情舒畅，适当锻炼，按时排便。