中医治疗围绝经期干眼的研究进展*

李 鸫 高卫萍

干眼是一种眼科常见的眼表疾病，女性的发病率高于男性，尤其围绝经期女性是该病的易患人群[1]。美国进行的大规模流行病学研究显示，50岁以上女性的干眼发病率为7%，是同年龄段男性的近2倍[2]。围绝经期包括从绝经期将近，出现与绝经有关的内分泌、生物学和临床特征起至末次月经的后12个月[3]，是卵巢功能逐渐衰退、性激素水平下滑、内分泌紊乱的特殊时期，故这一类患者在病因病机与治疗方面也与其他年龄段患者有所不同。中医目前对于围绝经期干眼的治疗日趋成熟，也因其不良作用小、症状缓解明显而受到广大患者的青睐。本文主要从围绝经期干眼的病因病机及中医治疗两方面进行叙述。

1 围绝经期干眼的病因病机

干眼属中医学“白涩症”范畴，而围绝经期综合征的临床症状表现可归为“脏躁”范畴。围绝经期女性阴阳二气不平衡，脏腑气血不协调，从而出现一系列证候。这个阶段女性发生干眼的病因病机，主要分为4个方面：肺阴不足，燥邪犯肺：“上焦如雾”，肺气的宣发肃降推动全身水液的输布和排泄，津液上承于目则目珠滋润。围绝经期女性阴虚体质较为常见，本身体内津液匮乏，又易为燥邪侵犯，一旦伤及肺脏，宣发肃降失职，津液输布失常，目失濡润，就会出现两目干涩的典型症状；肝气不舒，郁而化火：女子以肝为先天，围绝经期女性阴阳失衡，情绪不稳，最易为七情所伤。“肝受血则能视”“肝气通于目”“肝开窍于目”“目为肝之外候”，可见目的功能正常依赖于肝之条达。肝的疏泄功能失常，肝气不舒，郁而化火，气火上逆，目液耗伤，即可出现诸多干眼表现；肾气虚衰，水不涵木：肝肾同源，一泄一藏。围绝经期女性肾气日衰，水不涵木，肝血渐亏，终至肝肾阴虚，则两目津液亏损，干涩昏花；甚至阴血不足，内生虚火上扰，导致目内干涩不爽，目燥乏泽，视物昏朦；冲任虚衰，气血不足：“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”。其病位在冲任、胞宫，变化在气血，气血亏虚，则津液不足，养目之源匮乏，目窍失养而致目珠干涩。

综上，从中医认识围绝经期干眼，以阴阳平衡为枢机，其中所涉及的病因病机及其发生发展错综复杂、千变万化，因此对于这类干眼患者，在临床治疗过程中，应考虑各个脏腑之间的联系，不能单一地从某脏论治。

2 围绝经期干眼的中医治疗

王娇娇[4]对 228 篇临床研究文献所报道的有效率进行统计分析发现：中医治疗不仅对于干眼疗效较为显著，同时对于围绝经期干眼也具有积极有效的作用。而目前，中医对于围绝经期干眼的治疗，主要包括辨证论治、外治法、针灸疗法及综合疗法4个方面。

2.1 辨证论治围绝经期干眼患者不仅表现为眼干、畏光、灼烧感、异物感等局部症状，还伴有头痛头晕、心悸失眠、烘热汗出、忧郁健忘等全身反应。辨证论治根据病因病机确定治法，不仅能改善眼部症状，而且能缓解全身症状，对围绝经期干眼治疗有重要作用。笔者通过查阅相关文献，发现许多前辈针对此病的不同证型的治疗都做出了大量的研究。燥邪犯肺证：由于五脏之中，燥邪最易犯肺，因而在燥邪犯肺证型围绝经期干眼的治疗中当以养阴清肺、润燥伤津为法。王力[5]认为：围绝经期干眼属燥邪犯肺者，可采用百合固金汤加减，取其养阴润肺的功效。再加上青葙子、决明子等药物，可以获得比较明显的临床效果。肝郁化火证：李群英等[6]通过对90例属阴虚肝郁证的围绝经期干眼女性，采用前瞻性随机双盲对照的方式进行临床试验研究后，证实了一贯煎加味能够较好地改善此类干眼患者的症状和体征，并提高患者的生活质量。易昀敏等[7]选用加味逍遥散内服治疗属肝郁化火证的围绝经期干眼患者，发现其症状体征较治疗前都有明显改善(P<0.05)。肝肾阴虚证：杨华等[8]的一项临床研究发现，温肾逍遥汤(巴戟天10 g，淫羊藿10 g，当归10 g，白芍10 g，知母10 g，柴胡6 g，栀子10 g，白术10 g，茯苓10 g，甘草6 g)能够明显改善围绝经期女性的泪液分泌功能及性激素水平(P=0.028)，其治疗围绝经期干眼的疗效优于人工泪液。李艳[9]在应用加味六味地黄丸联合玻璃酸钠滴眼液治疗围绝经期干眼患者的过程中发现：该疗法能够明显改善患者的主观症状和泪膜破裂时间。王琳倩[10]运用杞菊地黄丸联合普南扑灵治疗36例肝肾阴虚型围绝经期干眼患者后，结果显示：该方案能有效改善患者的干眼症状，值得临床推广使用。气血亏虚证：董志国等[11]选用随机对照的方式，观察当归养荣汤加味治疗气血亏虚型围绝经干眼患者的疗效，结果显示：该方在延长泪膜破裂时间(BUT)、促进泪液分泌及减少主观症状评分方面有明显效果，总有效率86.67%。

2.2 外治法中药熏蒸：陈亚娟等[12]使用前瞻性临床研究，选用韦氏杞菊甘露方(枸杞子15 g，菊花15 g，石斛15 g，北沙参15 g，麦冬15 g，玉竹10 g，桑叶10 g，薄荷9 g)熏蒸联合玻璃酸钠滴眼液治疗水液缺乏型肝肾不足证围绝经期女性干眼发现：该疗法对于改善患者的BUT及角膜荧光染色(FL)2项客观指标及主观不适症状均有显著作用，疗效优于单独使用玻璃酸钠滴眼液。中药滴眼液：许多中药因其独特的药理作用被广泛运用于围绝经期干眼的治疗。比如，密蒙花提取物能显著调节泪腺局部炎症反应[13]，鬼针草、槲寄生中含有丰富的黄酮类化合物，其化学结构与雄激素类似，可与泪腺、睑板腺上的性激素受体结合而发挥作用[14-16]。因此，将这类中药制成滴眼液，在发挥其特有功效的同时，减少患者内服中药可能发生的胃肠道不良反应，为围绝经期干眼的治疗提供新方向。彭晓芳等[17]观察不同浓度的密蒙花滴眼液对去势雄兔干眼结膜相关炎性因子表达的影响,得出结论：密蒙花滴眼液具有类雄激素效果，可以减少干眼结膜组织的炎症浸润,维持泪膜稳定。邵毅等[18]研究鬼针草滴眼液对雄兔去势所致干眼的治疗作用，2个月后发现治疗组上皮基底细胞和炎症细胞密度均明显小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。说明鬼针草滴眼液的确可以有效治疗雄激素水平降低所致的兔干眼，拥有良好的临床应用前景。

2.3 针灸疗法针灸疗法是中医的特色疗法，得到了国际范围的高度认可。其根据患者的不同临床表现在全身范围内选穴，调理脏腑气血津液的运行与输布，发挥治疗作用。张燕[19]观察了用针刺眼周穴位(睛明、攒竹、丝竹空、太阳等)的方法治疗围绝经期妇女干眼，有效率达到73.21%。温勇等[20]通过经络脏腑辨证针刺配合雷火灸治疗围绝经期干眼，并在研究中发现针灸疗法不仅可以改善患者的客观体征和主观症状，还可以调节患者雌二醇(E2)、促卵泡激素(FSH)和促黄体生成素(LH)的水平，加速治疗，总有效率达78.1%。段小莉[21]通过临床研究表明：腹针为主联合玻璃酸钠滴眼液的方法，在改善围绝经期干眼患者的主观症状及客观指标方面均明显优于单纯使用玻璃酸钠滴眼液。耳穴压贴：耳穴压贴操作简单，价格实惠，安全性高，对于恐惧针刺治疗的患者来说接受度高。李琼等[22]选用耳穴肾、肝、内生殖器、内分泌、皮质下、神门、眼、目1、目2，对23例围绝经期干眼患者(46眼)进行耳穴压贴治疗后发现其能显著改善患者的症状和体征，效果优于人工泪液组(P<0.05)。

2.4 综合疗法为了提高治疗效果，临床医生常不拘泥于一种治疗手段，使用多种疗法相结合的方式，可以使疗效最大化，最大程度减轻患者痛苦，加快康复。临床上治疗围绝经期干眼的综合疗法主要包括：中药口服联合针灸疗法、中药口服联合超声雾化、中药口服联合中药熏蒸、中药口服联合直流电导入、中药热敷联合针刺疗法等。

宋艳[23]对32例围绝经期干眼患者使用补精益髓方(熟地黄20 g，山萸肉10 g，枸杞子15 g，菟丝子15 g，杜仲15 g，川牛膝10 g，紫河车10 g，山药15 g，茯苓15 g，陈皮10 g)结合针刺睛明、攒竹、四白、太阳、四白、百会、神庭、合谷、足三里、光明等穴，进行平补平泻，4周后发现：该疗法可以有效治疗围绝经期干眼症状。还有临床研究[24]将驻景丸加减方口服与雷火灸睛明、瞳子髎、太阳、攒竹、雨腰、丝竹空、四百、耳门、合谷结合，发现该方法操作便宜、疗效好、见效快。杨雪艳[25]采用杞菊地黄汤内服联合超声雾化的方法治疗围绝经期干眼，通过临床观察发现：该疗法可显著缓解围绝经期干眼患者的眼部症状，延长BUT，促进泪液分泌，试验中还发现杞菊地黄汤有助于平衡体内性激素水平。柴华等[26]研究中药口服(药方：生黄芪30 g，生地黄12 g，牡丹皮6 g，赤芍15 g，密蒙花10 g，玄参10 g，炒白术15 g，川芎10 g，五味子10 g，防风10 g)配合中药蒸馏后外熏(药方：生黄芪20 g，羌活10 g，四季青10 g，当归15 g)治疗围绝经期干眼，1个月后发现该疗法总有效率高达86.67%。曹水清等[27]予40例围绝经期干眼患者口服杞菊地黄丸并且双眼直流电离子导入香丹注射液(组成为丹参、降香)，得出结论：该联合疗法能同时改善患者的主观症状和客观体征。还有临床研究表明[28]，中药菊花10 g，鱼腥草10 g，白芍10 g，蝉蜕10 g，柴胡10 g，牡丹皮10 g，煎汤后外敷于双眼，加针刺三阴交，配合玻璃酸钠滴眼液点眼治疗围绝经期干眼，在利用高温促进血液循环的同时还能发挥中药本身的药物作用，疗效优于传统的人工泪液治疗。

3 讨论

干眼的病因病机复杂，病程迁延难愈。围绝经期妇女在工作和家庭的双重压力下，不适的感受更明显。西医对于围绝经期干眼的治疗方法，当前主要包括常规治疗和激素替代疗法两方面。使用人工泪液保持眼表湿润，缓解干眼不适症状是临床应对各类干眼的首要措施之一。另外，非甾体类抗炎药、皮质类固醇激素和免疫抑制剂也是临床解决干眼问题的重要手段。但上述方案没有针对围绝经期妇女这一特殊群体的病因进行针对性治疗。患者时常因治标不治本，而出现病情反复的情况。激素替代疗法(HRT)是一种针对围绝经期干眼病因的治疗。进入围绝经期后性腺衰退，性激素水平降低，通过眼表性激素受体介导的激素样作用也在减弱，造成睑板腺、泪腺等器官发生相应的病理改变。虽然有许多研究者发现围绝经期女性干眼患者使用激素替代疗法后疗效得到显著提升[29,30]，但由于其长期使用会增加乳腺癌、静脉血栓、阿尔兹海默症、黑色素瘤等的发病率[31-34]，HRT并不能成为一种常规治疗手段。

中医从整体出发，辨病与辨证相结合，调理五脏阴阳，从根本上解决问题，复发率小。并且善于针对不同病因病机制定个体化治疗方案，能有效解决患者的个性化问题，真正缓解患者的痛苦。此外，在临床上可以将中药口服、中药熏蒸、中药滴眼液、针灸等多种方法结合起来，相互配合，相互补充，对改善围绝经期干眼患者的各种症状都有一定优势。更重要的是，中医治疗安全性大，不必担心其不良作用，给患者带来极大的安全感。

可见，积极开展关于中医治疗该病的研究，发掘出多方面、多手段、多靶点的中医特色疗法，既可有效促进中医药体系的与时俱进，也可及时弥补西医在治疗此病过程中所存在的诸多不足，对此前形成的治疗方案进行补充完善优化，明显提高有效率，降低复发率，改善更多围绝经期女性干眼患者的症状。此外，在治疗围绝经期干眼过程中有效结合中西医治疗方法，兼并中、西医各自优势，取其精而撷其能，对进一步提高临床疗效也具有积极意义。