张锡纯论治结胸证学术思想探析

李婕妠 赵鲲鹏

“结胸”一词首见于《伤寒论》“按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也”，《伤寒论》中载治疗方4首(一说3首，白散疑非仲景方)。结胸病是指无形邪气内陷与有形病理因素相搏结于心下的疾病。据后世考据，虽病位固于心下，亦可上部达胸，旁及两胁，中连贯膈，下连及腑，内涉肺、心、胃、肠等多个脏器[1]。虽见于《伤寒论》太阳病篇，但属太阳病变证，太阳病在六经病中尚处在正邪交争于表的阶段，而结胸证邪气入里内陷，其证性质更趋向于里证、实证，故结胸证虽位于太阳病但并非局限于以太阳病经、腑证立法施治，应结合六经传变循行综合审视。张锡纯在结胸证治中以仲景思想为基，进一步总结了结胸证的证治特点，进而使临床用药方面更加丰富稳妥。

1 重视结理论的哲学恒动观

张锡纯虽受西学浪潮影响，认为中医理念中包括西医理念，中西医可互通，但在中医根源问题中张锡纯提出“哲学实为医学之本源，医学即为哲学之究竟”，点明理解哲学是学习中医的重要方面。张锡纯在治疗结胸证时，延续了仲景对结胸证病因病机的理解，临床辨证处方皆重视“结”理论，而疾病的病机常为复杂多层面的。在一个复合病机中，“壅”“郁”易祛，而结难除，结的病情常贯穿疾病发展的始终[2]。“结”可视为机体受损中的一种病理结果，也可以是机体受损的病因病机。也就是说，“结”是一种动态循环的复合性圆运动，“结”理论具有哲学恒动性与复杂性。结胸证中“结”作为该病的病理结果，同时也是病因病机的体现，故张锡纯在结胸证治用药方面以破气通滞药物为首选，同时注重主要病理因素在机体中的行走路径，以及病理因素间的相互结合度。旨在通过对病理因素所结部位的动态判断，以动静结合观为判断方式，求得相对恒定的结部位，适当施治。

结之所成首推气，气作为人体基础物质，“气结”也是人体气的运动形式和存在状态之一，中医以气一元论为基础，以气推演万物，认为自然界及人类社会发展离不开气的作用。疾病的发生发展皆赖于气的作用，气之结滞影响机体气机，使得机体病理物质易结聚，影响整体循环，气贯穿于任何病理因素之中。如“痰结”中，中医认为百病多由痰作祟，痰亦可阻滞人体气机。在痰的形成方面，张锡纯认为胃中的水液输布失常，形成痰涎，即痰之标在胃；而导致膀胱不能疏导胃中水液和冲脉气机上逆引动胃气上逆的原因均为肾的气化不利，即痰之本在肾[3]。由上而知，气上逆使痰结于胸膈脘腹，推进结胸形成。此外，在“气结”的推动下，结胸尚可由血结、热结、寒结、饮结等病理因素推而形成，或多个病理因素合而形成。

2 梳理结胸证型 论治结胸需辨外感内伤

《伤寒论》中将结胸证以寒热为目，分为热实结胸与寒实结胸两类，张锡纯以《伤寒论》为基础，结合后世温病学论著对结胸证辨证体系进行完善，加入温病结胸这一证型。张锡纯在论治结胸证时首句即为“结胸之证，有外感内伤之殊”[4]，认为辨结胸证从外感与内伤入手。内伤结胸是痰饮聚集于胃部最上部，即贲门，使在下之胃气无法经贲门而上资心肺，在上之饮食无法入胃消解转化，其中痰饮又可细分为寒痰(饮)、顽痰、热痰，其中以寒饮结胸兼有胸中大气下陷尤为难治；以热痰结胸，气结于胸中不可上行下降而呼吸受阻的表现尤为危急。外伤结胸，有伤寒亦有温病，且皆取各自狭义。张锡纯认为“伤寒降早可成结胸，温病即非降早亦可成结胸”[4]，并于治法之中提出治疗可从同。张锡纯对结胸证的认识体现了“寒温统一”的学术思想。张锡纯“寒温统一”仍然立足于六经，张锡纯认为《伤寒论》六经辨证中，伤寒与温病皆入手足经，并非只入足不入手或入手不入足，且《伤寒论》多方中渗透着温病的思维。故涉及外感温热之邪可致病的疾病不可忽视其中的温病思维。张锡纯对结胸证的分型论治也体现了其对《伤寒论》与温病学说关系的理论框架梳理正如《难经·五十八难》中“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病，其所苦各不同”所说，温病居于广义伤寒中。

3 治疗结胸证用药特色

3.1 善用矿物药张锡纯在用药方面善用专药，据统计，其用药以根茎类、籽仁、果实类最多，如山萸肉、山药、甘草、白术、黄芪等，用以调补肝脾，养人体阴液，沿袭仲景治病必不忘“顾护阴液”的学术思想。除对此类药物研究外，对矿物类药物使用也独具特色，在近代社会中，因诸多条件所控，医家对矿物药的使用并未放开手脚，而张锡纯对矿物药的使用在近代达到了一个新高度。据统计，张锡纯使用矿物药涉及清热解毒、利水通淋、理血，潜阳安神、补阳止泻，消积等诸多用法，在治疗结胸证时对胸中所结的或一或多病理因素也多采用矿物药疏导，效可堪验。

3.1.1 赭石与瓜蒌子赭石色赤，性寒，有重镇之功，旨在通过降上逆之胃气维持脾气升清，胃气降浊这一气机枢纽正常运转，从而达到对结滞之气、痰更好的疏散作用，瓜蒌子属仁类药，有很好的滋阴作用，可作为润肺化痰之药，对痰浊结滞于胸中有良好的开散作用，同时于下焦有良好的润肠通便作用。赭石与瓜蒌仁同用，对于胃气不降的实热证患者效良，瓜蒌子在散胸中痰结时尚可防止赭石凉性损耗胃气。

3.1.2 山药与滑石在张锡纯界定的温病结胸证内，可见胸中满闷不舒与小便不利、大便溏共存的上实下虚之热证，此时张锡纯善用山药与滑石相伍，山药守阴，味稍涩，平补肺脾肾三脏，滑石擅治因热而小便不利，张锡纯认为，外感诸证无论感寒或感温，胸部满闷而小便不利、大便溏，可使用山药与滑石共煎汤服用，其中山药又以生品为佳，生药更能保证山药的有效成分不被破坏,从而使机体充分吸收山药的有效成分,以获得更好的疗效[5]。山药与滑石二者相合，泻热而补虚，是治疗温病结胸中的常用药对。

3.1.3 大黄 芒硝与甘遂结胸证痰气结严重患者临床常表现为有物填塞胸中而感到异常满闷，虽人体尚有客气可以动膈，但此时只能阻于膈下不能上达，张锡纯认为，枳实、厚朴此类药物只可行气，适用于“壅”“郁”等结较轻时，大黄、芒硝行气功效较强，重用之时有“破气”之赞誉，但在急症面前发挥功效速度尚待考量，若此时患者喘息困难仅凭此未必稳妥，故又添甘遂攻伐峻烈之性，后世称之为“下水之圣药”，三味药共同组成大陷胸汤，属于该病种的基础方，虽非张锡纯原创，但张锡纯吸收了仲景治疗结胸病的临床用药思维，在行医前期临床也常用此药对加减。

3.1.4 人参与赭石张锡纯用人参与赭石药对大多为治疗正虚邪盛之证。结胸证中适用于外感之邪滞于体表或尚未完全入里时，医者误用下法致使三焦气阻水停，且伴有下利不止、水浆不下的患者。此患者实为上实下虚、正虚邪盛之证，在疏理人体气机同时需兼有补气。张锡纯认为，赭石有重镇之功且性微凉，可携胸中之气、痰下行，降气同时可不伤正气。人参为补气药中佳品，善补五脏之气，但正虚体内尚存邪之人，补益极容易闭门留寇，更助邪气之功，以赭石配伍人参，人体气机升降相引，纳气归元，理气尚兼补气，形成绝佳配伍。张锡纯用参类时对台党参也较为钟爱，张锡纯认为台党参即古代人参，与现代所有的辽东人参并非同一物[6]，二者可相互代替，但其中土人种植之辽参实不堪用。

3.1.5 硼砂与朴硝硼砂性甘咸，可消膈上痰热，是治疗气闭痰结火炎上的专药，张锡纯认为“硼砂可为金银铜焊药，其性原能柔五金，治骨鲠，故亦善消硬物”[4]。朴硝最早载于《神农本草经》，张锡纯谓其味咸，性善消，硬如石者亦可消。朴硝属芒硝粗制品，《本草纲目》中记载：“朴硝澄下，硝之粗者也，其质重浊。芒硝、牙硝结于上，硝之精者也，其质清明”。在功效方面张锡纯用朴硝意在通闭、散结，是治疗心热生痰，烦躁的要药。张锡纯以硼砂与朴硝配伍，使2味药中“咸”的特性效用最大化，适用于结胸证中热痰结胸的实证患者，对于顽痰热证患者同样适用。

3.1.6 因证制宜 慎用矿物药矿物药并非适宜所有结胸证。前文提及寒饮结胸尤其兼有大气下陷时，则需慎用，矿物药大多性寒凉，以寒制寒则更添人体虚弱之气，此时可用温药干姜与胡椒。干姜为辛热之品，可助机体阳气、散寒气，干姜属根茎类药物，可温肺化饮同时护人体阴液。胡椒功效为发散寒邪，下气，消痰，两药共用时可温散胸中寒饮同时助机体阳气生发，使患者气息通顺。

3.2 创不失宗 自拟荡胸汤

张锡纯以《伤寒论》中“结胸三方”与旋覆代赭汤为基础，荟萃通变，自拟“荡胸汤”方以治寒温结胸：瓜蒌仁(二两，新炒者捣)，生赭石(二两，研细)；紫苏子(六钱，炒捣)，芒硝(四钱，冲服)。用水四盅，煎取清汁两盅，先温服一盅。结开，大便通行，停后服。若其胸中结犹未开，过两点钟，再温服一盅。若胸中之结已开，而大便犹未通下，且不觉转矢气者，仍可温服半盅[4]。

验案分析：一室女得温病，二三日间，痰涎郁塞，胸膈满闷异常，频频咳吐，黏若胶漆，且有喘促之意，饮水停滞胃口，间或吐出，其脉浮滑。问之微觉头疼，知其表证犹未罢也。遂师河间双解散之意，于荡胸汤中加连翘、蝉蜕各三钱，服后微汗，大便得通而愈[4]。

此案当属温病未经下者成结胸。患者以自觉痰多、胸闷，且咳吐之痰黏稠有喘，微头痛，脉象浮滑为主症，是太阳经证未愈而邪气入里形成变证，荡胸汤加连翘、蝉蜕意在使瓜蒌子清热化痰、宽胸散结，赭石生用增其重镇之功，治心下痞硬，辅以紫苏子助其携气痰下行，又以芒硝咸寒之性散痰结，因患者表证尚存又添连翘、蝉蜕相伍，使药性清浮宣散，药力上行，解表效佳。方中赭石、芒硝皆为矿物药生品，有散结之功，也体现了张锡纯调理“气”时的施治思维。

4 结语

张锡纯辨证论治结胸证时在仲景基础上进行多方面整合梳理，形成了一套基于仲景思维的注重逻辑的诊疗特色。在辨病方面，沿袭仲景“结”思维，但在此基础上对“结”的位置、因素、性质进行更加综合地探讨，在辨证方面，在仲景以寒热为纲的基础上结合后世温病相关理论，以外感与内伤初论结胸，同时受清时期温病学诸多大家熏陶，认为伤寒、温病之治法始异而中同，太阳实括温病于其中，进而提出温病结胸。在用药方面，张锡纯一方面沿袭仲景用药的方式方法，另一方面在临床遇到结胸重症险症时，也擅于使用专药，在治疗结胸时善用矿物药，药味少且药物剂量大，对病灶针对性极强。同时张锡纯对《伤寒论》中经方进行改良，意在控制药物峻性与毒性，进而自创荡胸汤方，通过荡胸汤加减治疗结胸各种阶段，并在临床取得良好疗效，为后世诊疗结胸证提供了更为方便的思路。