中西医结合治疗泛耐药鲍曼不动杆菌感染1例及文献回顾

权雨新 杨海玉

泛耐药或多重耐药鲍曼不动杆菌作为重症监护病房(ICU)最常感染的病原菌之一，严重影响着重症患者在ICU治疗期间的住院时间及生存率，已成为ICU的一大隐患，所以对其的防治也成为一大难题和重点关注对象。本文报道的病例为一患急性冠脉综合征男性患者在行急诊冠脉造影之后转重症医学科治疗，待病情趋于稳定后转普通病房后治疗期间感染泛耐药鲍曼不动杆菌(仅对多黏菌素敏感，对其他抗生素均耐药)后，通过中西医结合(未使用多黏菌素抗感染)的治疗方法最终从症状、体征和相关的检验检查指标两方面来看都取得了不错治疗效果。以下将介绍该病例的发生发展过程以及着重于从中医理论方面分析该患者在不同疾病阶段的主要矛盾和病机，以及不同阶段主要的治疗原则和具体的选方用药，真正发挥中西医结合治疗的优势，使两者可以有机结合，希望可以在临床上，对不论是普通病房还是重症监护病房的多耐或是泛耐甚至是全耐药鲍曼不动杆菌的防治有一定参考和借鉴意义，具体如下。

1 医案

廖某，男性，64岁，2019年2月28日17时40分突发意识不清，医务人员到场查体大动脉搏动消失，心电监护示室颤，立即予胸外按压、静推肾上腺素针、气管插管等抢救，予电除颤1次，20 min后恢复自主心律。

查体：呼吸：24次/min，心率：102次/min，血压：94/66 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，神志中昏迷，心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部查体未见异常。下肢静脉曲张，杵状指(趾)，双下肢无水肿。四肢肌力不能配合，肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。舌象未及，脉弦细。

辅助检查：心电图:窦性心动过速，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低,V3～V6导联ST段压低0.3～0.4 mV,aVR导联ST段抬高0.1 mV。高敏肌钙蛋白-I 0.006 ng/ml；血常规:WBC 8.8×109/L，CRP 2.77 mg/L。PCT 0.2 ng/ml；心功酶谱:CK-MB 56.0 IU/L；肌酐 110 μmol/L。颅脑CT未见明显异常；胸部CT示：双肺炎症，双侧少许胸腔积液。考虑急性心肌梗死，立即行急诊PCI术，于前降支放入2个支架，术后予哌拉西林/他唑巴坦(4.5 g，每8 h一次)抗感染、利尿、阿司匹林及替格瑞洛抗血小板聚集、调脂稳斑、多巴胺升压、安定、德巴金及丙泊酚针抗癫痫、磷酸肌酸营养心肌、护胃、化痰、纠正内循环、营养支持、镇静镇痛等治疗。

3月1日患者仍中昏迷，开始出现发热，以中低热为主，热峰38.3 ℃，小便可，大便多日未解。查体:双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。查血常规：WBC 12.57×109/L；PCT 69 ng/ml；CRP 54.51 mg/L。3月4日痰培养及药敏结果显示：鲍曼不动杆菌(敏感)。遂停前抗感染方案，改予头孢哌酮舒巴坦钠(3 g，每8 h一次)抗感染治疗。3月6日患者浅昏迷，无躁动、气促，查体基本同前，痰培养及药敏结果显示：铜绿假单胞菌(敏感)，胸部CT示：慢性支气管炎，肺气肿，合并两肺部感染，双侧胸腔少量积液，继续前抗感染治疗方案。

经治疗患者病情稳定后于3月11日转入心内科治疗。入科后患者神清，精神稍倦，偶有咳嗽气喘，咳黄痰，痰黏不易咳出，口干时欲饮，无胸闷，无发热寒颤，小便可，大便仍未解。舌红，苔黄燥，脉弦细。查血常规：WBC 8.11×109/L；PCT 0.93 ng/ml；CRP 28.94 mg/L。西医予抗感染(方案同前)、氨溴索化痰配合糜蛋白酶雾化吸入稀释痰液，余治疗同前。中医诊断:肺炎喘嗽，辨证为痰热郁肺证，故以清热化痰、止咳平喘、祛瘀生新为法，在前抗感染基础上加用中药宣白承气汤合贝母瓜蒌散加减治疗，拟方如下：黄芩10 g,苦杏仁15 g,大黄10 g,前胡10 g,芦根30 g,浙贝母10 g,瓜蒌子15 g,天花粉20 g,蒲黄20 g,枳实10 g,竹茹10 g,陈皮10 g,姜半夏10 g,茯苓15 g,石菖蒲10 g,制远志10 g,桔梗10 g，每日1剂，早晚2次分服。3月14日患者咳嗽较前减少，无明显气喘，咳痰由黄痰转为黄白相间痰，痰量较前明显减少，大便可解出，1～2次/d。复查痰培养示：多重耐药/泛耐药鲍曼不动杆菌2+，肺炎克雷伯菌肺炎亚种。在前抗感染方案基础上加用左氧氟沙星(0.5 g，每天1次)。目前患者尚无发热，且咳嗽、咳痰量较前明显减少，仍有少许气喘、口干，大便可解，小便稍黄，舌红，苔黄稍燥，脉象同前，考虑痰热渐退但仍有余邪留在肺胃，故在前方基础上减大黄、瓜蒌子、浙贝母后加白茅根30 g清肺胃余热，日1剂，早晚2次分服。3月18日患者咳嗽减轻，痰量明显减少，查痰培养示转阴，胸部CT示肺部炎症较前吸收减少。继续前西医抗感染方案足疗程，患者久咳正气大伤，出现咳痰无力、语声低微、全身乏力等，中药在前方基础上加温肾阳及补气升提之品，加入黄芪30 g，升麻、柴胡各5 g，淡附片6 g，桂枝10 g，盐巴戟天10 g，日1剂，早晚2次分服。

3月24日下午患者突发高热、寒战，体温达39.8 ℃，无惊厥，伴口干口苦，舌红苔白，脉弦数，查血培养示多重耐药/泛耐药不动杆菌(仅对多粘菌素B敏感)，西医予美罗培南+丁胺卡那联合头孢哌酮舒巴坦钠抗感染，中医辨证为邪郁少阳，枢机不利，以“和解少阳”为治法，方选小柴胡汤加减，拟方如下：柴胡30 g,黄芩30 g,人参10 g,法半夏10 g,炙甘草6 g,生姜10 g,大枣(黑枣)10 g,桂枝10 g,干姜6 g,胡黄连10 g,砂仁6 g。3月26日查房患者出现胸闷痛不适，舌红苔略黄腻，脉弦数，考虑患者热邪郁于少阳，导致胆气不疏，气郁化痰，故在前小柴胡汤基础上合温胆汤加减理气化痰。拟方：柴胡30 g,黄芩30 g,白芍10 g,人参10 g,法半夏10 g,炙甘草6 g,生姜10 g,大枣10 g,赤芍10 g,桂枝10 g,干姜8 g,黄连10 g,砂仁6 g,枳实10 g,竹茹10 g,牡丹皮10 g。患者热势逐渐降低，胸闷痛较前缓解，腻苔逐渐消退。3月28日查血培养3 d后回报示转阴。3月29中药改用补中益气汤合温胆汤加鹿角霜、巴戟天等扶正气祛余邪。经治患者再无发热，少许咳嗽无咳痰，无口干口苦，无胸闷痛，腻苔明显减轻，4月4日血培养回报仍示阴性。

2 文献回顾

多重泛耐药菌是指仅对替加环素和/或多粘菌素敏感的菌株。ICU是感染多重泛耐药鲍曼不动杆菌最主要的科室，增加感染风险的主要危险因素有使用呼吸机、气管切开及插管、激素及免疫抑制剂使用、导管留置以及广谱抗生素的使用等[1]。治疗鲍曼不动杆菌的常用药物有舒巴坦及含舒巴坦的β内酰胺酶抑制剂与β内酰胺类抗生素的复合制剂、碳青霉烯类抗生素、多粘菌素、替加环素、四环素类抗菌药、氨基糖苷类抗生素及包括喹诺酮类、第三、四代头孢菌素在内的其他抗生素,多重泛耐药鲍曼不动杆菌采用两药甚至三药联合治疗：以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂或多粘菌素E或替加环素为基础的联合[2]。中药治疗鲍曼不动杆菌感染方面：有研究表明头孢哌酮-舒巴坦分别与五倍子、黄芩、黄连联用有协同作用，且头孢哌酮-舒巴坦与五倍子联用对泛耐药鲍曼不动杆菌有明显抑菌作用[3]。另有单味中药对于鲍曼不动杆菌体外抑菌试验表明五倍子对多重耐药鲍曼不动杆菌抑菌作用最强，黄芩也有较好的抑菌效果[4],且相关研究表明五倍子不仅能够抑制鲍曼不动杆菌的生长,还能抑制其生物膜的形成,对亚胺培南耐药株生物膜的抑制作用强于敏感株[5]。对耐药鲍曼不动杆菌肺炎患者中医证型研究上，有学者发现痰热壅肺证和气阴两虚证2种证型较多见。痰热壅肺证和气阴两虚证在死亡组和存活组间差异存在统计学意义。存活组患者痰热壅肺证明显多于死亡组患者,死亡组患者气阴两虚证多于存活组患者[6]。

3 讨论

本例泛耐药鲍曼不动杆菌感染痰培养及药敏显示包括头孢哌酮舒巴坦、头孢他啶、庆大霉素、左氧氟沙星等多种抗生素耐药，且患者出现发热等病情加重迹象，故抗感染治疗基础上，同时配合中药宣白承气汤合贝母瓜蒌散加减治疗。宣白承气汤出自《温病条辨》，“喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之”。方中石膏、瓜蒌清热涤痰，行气宽胸，杏仁降肺止咳，大黄泻下热结，宣肺痹，通腑气。贝母瓜蒌散出自《医学心悟·卷三》痰饮篇：“燥痰涩而难出，多生于肺，肺燥，则润之，贝母瓜蒌散，方中以贝母为君，瓜蒌为臣，共奏润肺化痰止咳之功；佐以天花粉生津止渴，橘红理气化痰，茯苓健脾渗湿，桔梗宣肺化痰止咳”。本例患者发热、咳嗽气喘、咳黄痰且不易咳出等，为肺有郁热而导致肺气上逆的表现。清代李用粹《证治汇补·痰证》曰：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，患者素有痰湿，考虑为脾失健运生湿，湿困中焦，上干于肺，加之蕴于肺的火热之邪不仅能炼液为痰，还可灼津导致痰黏不易咳出。舌苔黄燥、口干欲饮说明热势过盛，津液已伤，故脉弦细。肺气上逆太过而肃降失常，肺又与大肠相表里，故导致大肠传导失司，所以大便秘结不通。另一方面也因患者以“心脏骤停、急性冠脉综合征”收入院，多兼气血瘀滞及气血亏虚，脉中气血鼓动无力故脉细。病机为痰热郁肺，肺气不降导致腑气不通，现代医学也提出了肠-肺轴[7]这一理论，故采用肺脾大肠同治、标本兼顾之法，拟方宣白承气汤合贝母瓜蒌散加减：黄芩、竹茹、花粉清泻肺热，苦杏仁降肺气以行大肠之气，《雷公炮制药性解》亦云：“杏仁入肺者”，《黄帝内经》所谓“肺苦气上逆，急食苦以泻之”是也，大肠则共肺为传送者也，宜并入之。前胡、浙贝母、瓜蒌子、姜半夏、桔梗化痰止咳，大黄、枳实从承气汤方化裁，清泻热结，破气消积，枳实还兼化痰之功，陈皮、茯苓健脾祛湿；石菖蒲、制远志豁痰开窍，蒲黄祛瘀生新。邪气渐去，但患者语声低微、脉细提示患者久病导致气血亏虚，故疾病后期加用人参、白术、炙甘草等健脾补气复脉，加入淡附片、盐杜仲、鹿角霜等补肾助阳之品，回阳固脱，扶助正气以祛余邪。原本邪气在里，后患者突发高热、寒战，伴口苦咽干，脉弦提示邪气外出至少阳半表半里，导致枢机不利，气机疏泄失常，当用“和法”平衡内外气机以及开阖运动，故予小柴胡汤加减和解少阳，小柴胡汤出自《伤寒杂病论》：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕”……方中柴胡为君药，透半表之邪，黄芩清解里热，法半夏和胃化痰，人参甘草益气扶正，生姜助半夏和胃散水气，大枣补中益气，缓和药性，又加桂枝一起调和营卫扶正祛邪。待患者未再发热后前方合用温胆汤理气化痰清余邪。经中西医结合治疗后，患者呼吸系统症状逐渐缓解，精神转佳，各项血清炎症指标逐渐降低至恢复正常，复查胸部CT示炎症较前吸收减少。

目前，对于泛耐药鲍曼不动杆菌肺部感染的中西医结合治疗研究较少，中药抗菌的机制不完全明确，抗生素使用疗程也尚未明确规范，且为数不多的研究中大多是单味中药饮片、颗粒的体外抑菌活性试验或少量抗生素联合中药有效成分治疗的研究，例如张晓玲[8]对临床分离鲍曼不动杆菌进行联合药敏试验，显示黄连中的有效成分盐酸小襞碱与亚胺培南联用有明显的协同作用，黄芩的主要活性成分黄芩苷也与氨曲南有明显协同作用，可以通过抑制β-内酰胺酶、质粒消除和逆转多重耐药鲍曼不动杆菌对亚胺培南等的耐药性，以及中药中某些成分的抑菌效果，例如生物碱类、挥发油类、萜类、鞣质类、木脂素类、酚类、棓丙酯等[9]。国外目前尚无抗生素联合中药治疗的相关研究及报道。本案例希望可以为临床上用中药复合方剂治疗或合并ACS患者的感染泛耐药鲍曼不动杆菌提供一定指导和借鉴。