南征教授调散膏治疗消渴病用药经验

祝志岳，宋超群，南 征

（1.长春中医药大学，长春 130117；2.长春中医药大学附属医院，长春 130021）

南征（1942—），首届全国名中医，终身教授，博士研究生导师，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床、科研与教学工作50 余年，创新性地提出了中医临证管理患者、控制疾病的有效机制——“一则八法”，并在诊治疑难危重病证实践中取得了突破性进展。南征首提“消渴肾病”新病名，首提“调散膏，达膜原，解毒通络，保肾导邪”法，首创“毒损肾络”“毒损肝络”病因病机学说。

消渴病即现代医学所说的糖尿病，给人类带来沉重的健康和社会负担[1]。2017 年，全球糖尿病患者医疗支出约为8 500亿美元[2]，我国患病人数居全球首位，每年新增2 型糖尿病约700 万人[3]。中医药治疗糖尿病有不可替代的优势。南征认为消渴病的治疗必须从散膏入手，调散膏是治疗消渴病的根本大法[4]。

1 散膏的理论内涵

散膏在《中医大辞典》中解释为脾脏周围的组织，许多人认为散膏指胰腺[5]。最早关于散膏的记载见于《难经》：“有散膏半斤，主裹血，温五脏，主藏意。”明清的诸多典籍中有“主藏荣”“主藏智”等说法。《难经汇注笺正》提出散膏功能与脾相合：“此甜肉之汁，运入小肠，亦所以助消化者，正与古人脾司运化之义符合。”有医家提出散膏为脾脏的一部分，通过膜与胃相连[6]。国医大师任继学认为散膏是现代医学所谓的胰腺，它内管人体内外的水精升降出入，外连玄府而行气液，为津、精的通道[7]。南征认为，散膏为先天之精化生而成的多种肌核组成，以胰腺为主，故而散膏大体上是指胰腺。至于散膏主裹血、温五脏及藏意智等功能，主要是因为散膏为脾周围的肌核组织，是脾的副脏，散膏因脾的运化而生成后天所需的水谷精微，水谷精微能入脉化血，外通玄府而护肌表，内供诸脏腑之所需，帮助水精的代谢。魂、神、魄、意、志是人的精神思维意识活动，都赖于脏腑中的精微所养。散膏为脾之副脏，与脾共主运化，能化生气血，升清降浊，输布精微，供养周身。

2 散膏是消渴病的核心病位

南征认为，消渴是消耗阴津、消瘦而后出现人体自救之烦渴[8]。散膏为消渴病位之本，病之标在三焦，牵涉肺脾肾等脏。散膏具有重要的临床价值，“散膏”功能失调与消渴病发病密切相关。消渴病散膏病变内因有先天禀赋不足，气血衰少，五脏柔弱，七情失和，其中先天之精不足，散膏本虚；外因如外感六淫，天毒疫疠，则邪入散膏；不内外因如饮食不节，恣食肥甘厚味，起居无常，劳逸失度，其中饮食不节是散膏受损的重要原因。这些病因导致脾胃功能失调，继而湿、热、浊、瘀互结化毒，损害散膏，渐渐由损致伤，由伤致逆，由逆致变，治之较难[9]。消渴病阴虚为本，燥热为标，但临证上中下三消典型表现少见，而气阴两虚、脾虚湿盛、痰热内壅、血脉瘀滞、阴阳两虚者多见。临床调散膏治疗消渴病取得了很好的疗效，充分证明了消渴病的核心病位在散膏。

3 散膏用药重在治脾

南征认为散膏为脾之副脏，其功能与脾相合，在治疗消渴时调散膏用药必须从脾入手。南征辨证求因、审因论治，将调散膏用药分为4类，即健益类、疏气类、消导类和化湿类。

3.1 健益类 南征在治疗消渴病见气阴两虚、阴阳两虚等证时常予健益类药，他认为消渴病是本虚标实之证，故而要追本溯源，补益根本。对于健益类药物的使用，以平为期，用药温和，徐徐图之，以求缓则治本之效。具体又细分为补脾气、温脾阳、养脾阴、和脾阴、补脾血、醒脾、温脾、润脾几大类。南征重视脾阴，养和相配，兼顾脾血。其中白芍、黄精为补脾阴之要药。白芍酸甘敛阴，养血调经，平肝止痛，收敛止汗，能调血中之气，现代研究证明，通过多个靶点和通路，白芍对人体代谢、造血、炎症反应等起到重要作用[10]；黄精为药食同源之品，性味甘平，专入脾经，兼肺肾，能润养脾阴，补益中气，除风湿而安五脏，久服轻身延年而不老[11]，酒制黄精能补诸多虚损，对于散膏受损功专而效强。此外，醒脾多用芳香类药如佩兰、木香、藿香、紫苏叶、草果仁、大蒜、胡荽等。脾主运化，调散膏重补脾气，南征临证善用人参、黄芪。现代医学研究表明黄芪能够调节糖脂代谢，增加胰岛素敏感性[12]，人参为吉林省道地药材，通过多种途径调节人体代谢，对脂肪因子和炎症因子有重要影响[13]，对于糖尿病有很好的防治作用。南征在健益类药物的使用中常常采取药食同源药物，以求药性和缓，补益根本，如莲子健脾，蜂蜜、大枣养脾阴，荔枝、龙眼肉、花椒、牛肉温脾，山药、猪羊肉润脾等。

3.2 疏气类 散膏受损后，精津代谢失调，脾气往往难以正常运行，治疗上又有行脾气、缓脾气、敛脾气、宽脾气、破脾气、降脾气、理脾气之分。南征认为，行脾气须辨证求因，审因论治，食滞则予山楂、莱菔子、神曲等消食，因湿滞用砂仁、木香等行脾胃滞留之气，因七情过极而成则用佛手、香附、白梅花等品。缓脾气多选用甘草，取其性平和，甘入脾而有和缓之性，但考虑甘草量大助湿，用量宜小，甘草的主要成分能通过影响PI3K-AKT 等信号通路调控糖尿病[14]。敛脾气常用木瓜，其酸能收敛，《药品化义》记载木瓜为阴中有阳之品，能升能降，亦能泻肝气。木瓜敛脾气而能化湿，缓肝急而能治湿痹，为敛脾气之首选。在疏气用药中，南征喜用“三香”，即木香、藿香、沉香。3 药均首入脾经，木香行而理脾气，藿香宽而理脾气，沉香行而降脾气，药性温而能散行，临床使用常获良效。

3.3 消导类 由于饮食不节等致湿、热、浊、瘀等互结成毒而损散膏，及至形成消渴之时，须用消导类药来祛邪除标。此时患者往往舌质暗、苔厚腻，或是瘀点瘀斑显现，大便不畅而小便发黄甚至淋漓涩痛。消导类药分为消脾积、清脾热、通脾滞、泻脾实4 类。大黄为消导类首选之药。南征认为大黄生用后下性猛易伤正，容易加重消渴患者之本虚，故而选取酒大黄入煎，下瘀而破症瘕，涤荡肠胃而能推陈出新[15]，对湿、热、浊、瘀等互结而生的缠绵之毒效果尤佳。研究证明，大黄酸能有效改善糖尿病大鼠的血糖、蛋白尿和血脂水平[16]。此外，消脾积常用焦山楂、神曲、麦芽，通脾滞常用木香、砂仁、白豆蔻，清脾热则用黄连、黄芩。其中黄连亦是泻脾实之要药。现代研究表明，黄连、黄芩通过抑制炎症反应防治糖尿病[17]。黄连清心泻火而除烦，能泄降一切有余之湿火，能除中焦脾胃之湿热积滞。

3.4 化湿类 诸湿肿满皆属于脾，散膏受损，湿邪泛溢。调散膏用药要注重化湿。化湿类药分为祛湿寒、祛湿热、散脾湿、收脾湿、化脾湿5 类。湿性缠绵而易与他邪相兼，湿与寒结则成湿寒，湿与热结则成湿热，用药亦有寒热之分。祛湿寒多用佩兰、苍术、草果仁、茯苓、半夏等，祛湿热多选用丹参、黄连、黄柏、黄芩、土茯苓、白鲜皮、栀子之类。除湿务尽，湿性缠绵而需要效专而持久之品，其中土茯苓性平而能解毒除湿，丹参活血祛瘀，凉血消痈。南征认为，丹参对于痰湿瘀热之证尤为擅长，能破宿血而生新。在《神农本草经读》中记载丹参：君火之气下交，则土温而水不泛溢，治肠鸣悠悠如走水。其中可以窥见丹参通过温土而化湿。痰湿易互结，久而痰湿瘀热，此时加入丹参效果甚佳。现代研究表明，丹参能改善糖脂代谢，缓解糖尿病诸多症状[18]。厚朴行气燥湿，下气消积而祛痰，南征临床喜用厚朴化湿，因其能去食积、湿阻、寒凝、气滞所致脘腹胀满。厚朴的主要成分能降低2型糖尿病小鼠血糖，同时改善血脂紊乱导致的胰岛素抵抗[19]。

4 病案举例

周某，男，28 岁。主诉：口渴、多饮1 年。1 年前无明显诱因出现口干口渴，多饮，体质量下降7.5 kg，于当地医院诊为2型糖尿病，口服二甲双胍半年。诊见：口渴，多饮，气短，乏力，周身疼痛，手足心热，睡眠欠佳，纳可，二便尚可，舌质暗红、苔白，脉沉细。血压：120/80 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）。生化检查：空腹血糖15.09 mmol/L，餐后2 h 血糖19.36 mmol/L。某医院建议用胰岛素，本患坚决不同意，故来院就诊。该患未予系统控制饮食及正规运动治疗。

诊断：消渴（气阴两虚夹瘀证）。治法：益气养阴，清热生津，活血化瘀。方药：黄芪50 g，黄精50 g，枸杞子30 g，白芍20 g，玉竹20 g，地骨皮20 g，葛根20 g，生地黄15 g，知母15 g，黄连10 g，佩兰10 g，厚朴10 g，丹参10 g，生晒参（另煎）10 g。7 剂，水煎服，每次120 mL，每日4次温服。并严守“一则八法”，严格控制饮食，指导正规运动治疗。2 诊查空腹血糖14.20 mmol/L，餐后2 h 血糖18.60 mmol/L，睡眠改善，周身疼痛减轻，舌质暗红、苔薄白，脉沉细见起。上方连用7 剂后，因工作劳累，饮食不规律出现纳差，小腹胀。复查空腹血糖15.90 mmol/L，餐后2 h 血糖19.20 mmol/L，舌质暗红，苔白中黄稍腻，脉沉弦，上方加青皮10 g，黄连加倍。服药半月后复查空腹血糖8.90 mmol/L，餐后2 h 血糖10.36 mmol/L，患者自述饮食尚可，无小腹胀，周身无明显疼痛，时有口干、多饮、手足心热，舌质暗红、苔白，脉沉细略数。上方去青皮，加石斛15 g，连服14 剂。药后诸症明显缓解，但自觉近日腰部冷痛，舌质暗、苔白，脉沉细，空腹血糖7.30 mmol/L，餐后2h 血糖8.00 mmol/L。方加肉桂10 g，连服14 剂后复查空腹血糖6.40 mmol/L，餐后2 h 血糖7.30 mmol/L，口干、多饮、手足心热明显缓解，本周进食后时有嗳气酸腐，舌质淡暗、苔白根腻，脉沉稍滑，上方加焦山楂、神曲、麦芽各10 g，鸡内金30 g，连服7 剂。再诊，空腹血糖6.30 mmol/L，餐后2 h 血糖7.80 mmol/L，食积症状已基本消失，大便3 d 未解，舌质淡暗、苔白根腻，脉沉稍弦，故上方加酒大黄10 g，去焦山楂、神曲、麦芽、鸡内金，连服4 剂。后查空腹血糖6.00 mmol/L，餐后2 h血糖7.00 mmol/L，大便已恢复正常，舌质淡暗、苔薄白，脉沉缓，故上方去大黄，30 剂。即日起二甲双胍片剂量调整为2 日1 片口服。1 月后复查空腹血糖5.80 mmol/L，餐后2 h 血糖7.00 mmol/L，此阶段患者无明显不适，舌质淡、苔白，脉沉缓，血糖控制在5.60～5.90 mmol/L 之间，餐后2 h 血糖7.00 mmol/L。上述中药方剂连用20 剂，同时停用二甲双胍片，复查空腹血糖5.40 mmol/L，餐后2 h 血糖6.20 mmol/L，无明显不适，舌质淡、苔白，脉缓。予上述中药方剂连用4 剂，2 天服1 剂，复查空腹血糖5.50 mmol/L，餐后2 h 血糖6.20 mmol/L。患者无临床不适感，舌质淡、苔白，脉缓。予上方14 剂：7 剂汤剂，日2 次，分早晚服，每剂2 天；7 剂压面，每次3 g，日2 次，口服。面药善后随访半年，患者各项理化检查正常，未见复发。嘱患者严守“一则八法”，自测空腹血糖及餐后2 h 血糖，有变化及时就诊。

按：方中黄芪补脾气而行脾气，黄精养脾阴而和脾阴，取阴阳双补、阳中求阴之效，共调散膏，为君药。枸杞子滋补肝肾，白芍养脾阴而敛血，玉竹清润肺胃、生津止渴，地骨皮清热凉血而补阴。葛根生津止渴除烦，为阳明经补阳之药，取“善补阴者，阳中求之”之意，生地黄滋阴清热、生津益阴，知母上济肺津，下滋肾水，能清燥热。上药共奏滋补肝肾、生津止渴之效而为臣。黄连泻火除烦而泻脾实，佩兰醒脾而化湿，厚朴行气而燥湿，丹参祛瘀生新、活血通络，人参大补元气。诸药配伍以求益气养阴、清热生津、活血化瘀之效，体现出消渴治疗重在调散膏，辨证求因，审因论治。消渴是本虚标实之证，要善于补虚泻实，重视药物配伍。后期随患者病情变化而加减用药，因患者出现饮食不节而小腹胀，故而加倍黄连，予青皮散结消滞；口干、多饮反复，手足心热等阴虚燥热加重，故而予石斛滋阴除热生津；食积时予焦山楂、神曲、麦芽，鸡内金消食和胃；消渴病见瘀象，丹参用后仍不解，或是出现大便不畅时加用酒大黄，涤荡肠胃、祛瘀生新而不伤正。南征在治疗消渴病时调散膏注重脾经，用药精当，细致把握药物用量，根据病情辨证选用药物，灵活组方。