明清伤寒辨证派方法学初探

2023-01-04李泽明徐晓英程绍民江西中医药大学南昌330004

江西中医药 2022年1期

★ 李泽明徐晓英程绍民（江西中医药大学南昌 330004）

自东汉末年先师张仲景开宗创伤寒学以来，《伤寒论》这一中医经典著作，指导临床，疗效显著，活人无数，对外感热病的发展影响颇深。历朝历代医家研习其学说者层出不穷，且方法、角度、手段异然，致研究结果迥异，可谓各有借鉴、代有发挥。明清时期随着仲景医圣地位的确立，《伤寒论》业已广泛普及，注家云涌，伤寒百家争鸣，注释者、阐论者、验证者、发挥者层出不穷，智仁互见。围绕《伤寒论》版本编次、辨证精神实质等问题，现代中医大家任应秋教授曾将此时期伤寒学家大致划分为三派（错简派、旧论派、辨证派）。错简派以医家方有执为首，倡导错简观，认为王叔和收集编纂的《伤寒论》颠倒错乱严重，且历代多有讹传缪改，大肆倡导重整重订之风；旧论派以医家张遂辰为首，反对错简观，认为叔和不仅没有篡改且完整将仲景《伤寒论》传承下来，经典医著无需修改重订；辨证派则主张医学的实质是服务临床，研究《伤寒论》应当重视临床实践，只要符合临床辨证所需，不必就“不问真不真、只问汉不汉、不问实践通不通、唯问其言古不古”争论不休，应侧重《伤寒论》是一部体系完整的中医辨证论治经典著作，着眼于仲景辨证法入手，解决临床实际问题。辨证派的主张引起后世广泛关注和重视，成为广大研习伤寒学说所普遍推崇的研究方法，故本文以明清伤寒辨证派为研究目标，选取该派系较具特色的代表性医家为研究对象，通过整理各医家生平及伤寒代表著作，归纳总结出此派系研究伤寒学说主要方法学有：以方类证、以法统证、分经审证等，以期为研究仲景学说提供可借鉴的思路与方法，使伤寒学能更好地指导、应用于临床。

1 以方类证辨伤寒

柯琴，字韵伯，浙江文亭人，后迁居江苏常熟，生活年代大约在清康熙至雍正年间（公元1662年—1735年）。柯氏一生安贫乐道，精擅岐黄医术，尤对《黄帝内经》和《伤寒论》研究颇深，治学态度严谨。柯氏认为，《伤寒论》一书，几经兵伐，己许传抄，杂伪、错简、脱落不可避免，自叔和编次后，已非仲景之书，故将仲景书校正注疏，分篇汇论，挈其大纲，以证名篇，以论附证，方随附之，著《伤寒来苏集》八卷，使仲景之书，焕然一新，纲举目张，条理井然，悟仲景心法以证类方辨析伤寒［1］。前四卷论注特点有三：其一起手先立总纲一篇，使人伊始便概知伤寒脉证大局，随后六经各立总纲一篇，读此便知本经脉证，每篇各标一证为题，看题便知此方脉证治法；其二以证为核心，汇六经诸论，各以类从，某经侧重某证，分列某经篇章，如麻黄汤证、桂枝汤证、葛根汤证等列属太阳病篇，白虎、承气汤证等列属阳明病篇，柴胡证等列属少阳病篇，三物白散证列属太阴病篇，理中丸证、四逆汤证等列属少阴病篇，乌梅丸证等列属厥阴病篇，如有汤证加减化裁即附该证之后，如桂枝加桂汤、桂枝甘草汤等附桂枝汤证下；其三叔和附入内容合乎仲景者取之，反则删去之，如可汗不可汗等篇，六经证治疏略、条文冗长、衍文讹字均删之，如“少阴病下利白通汤主之”“先发汗不解，而复下之……今脉浮，故知在”等。《伤寒论翼》二卷则属柯氏总论伤寒病见解独到的十四篇论文：全论、六经、合并启微三篇，风寒、温暑、痉湿异同三篇，六经病解六篇，平脉、制法二篇。《伤寒附翼》二卷主要是具体解析各经各方论，如太阳方总论，桂枝、麻黄汤等诸方详论。

2 以法统证辨伤寒

尤怡，字在泾，号饲鹤山人，江苏吴县人，生活年代大约在清康熙至雍正年间（公元1650年—1749年）。尤氏淡于名利，能诗善文，精通医理，临床心得颇多，尤其是对《伤寒论》有所淹贯，所撰《伤寒贯珠集》八卷，以伤寒治法为纲，以法类证，统领六经原文，按类分列［2］。其治法有：正治法、权变法、斡旋法、救逆法、类病法、明辨法、杂治法、刺法、太阴诸法、少阴诸法（清法、下法、温法）、厥阴诸法（清法、温法）。太阳病篇乃风寒之邪初始太阳之经，原出之病，正治法辨其有汗无汗，从汗而解，如桂枝、麻黄等法，或合少阳、阳明、三阳，则解而清之，如黄芩、葛根、白虎等法；如人素有疾患，体质强弱不同，虽同感伤寒之邪，不得用麻桂之法，故小建中、桂枝二麻黄一、大小青龙等法乃属权变法；发汗太过，伤及阳气治之真武、四逆等法属斡旋法；当汗不汗反下或吐等误治致结胸、痞证、懊恼烦满、下利等属救逆法；六淫之邪，除伤寒外，还有温病、风温、湿温、中暍、霍乱等似伤寒等属类病法。阳明病篇乃腑病多于经病，腑邪常聚而不行，故胃家实为阳明正病，则调胃、大小承气汤属正治法；胃实为病，法当攻下，但脏腑相连，虚实错杂，可下不可下需明辨之，如蜜煎导、猪胆汁、麻仁丸等属明辨法；病有发黄证、蓄血证之茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、抵当汤等属杂治法。少阳病篇因少阳属半表半里，汗之不从表出，下之不从里出，惟小柴胡和解表里，属少阳正治法；其次有少阳阳明合病，和兼下之柴胡加芒硝汤、大柴胡汤，太阳少阳合病，和兼汗之柴胡加桂汤、柴胡桂枝汤等属权变法；少阳经络布胸胁，刺期门等穴属刺法。太阴病篇因太阴属土，在脏为脾，故腹满实痛之桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤等属脏病，三阴为三阳之里，风寒所中，亦有留于经者，如身体疼痛，亦桂枝发汗等属经病，两者兼之则经脏俱病。少阴病篇因寒邪直中之寒化，久而化热之热化，故寒者温之麻黄附子细辛汤等温法，热者清之黄连阿胶汤等清法。厥阴病篇因厥阴为阴之尽、脏之极，阴极而尽必反于阳，故厥阴之法有进退生死，寒热错杂。

3 分经审证辨伤寒

陈念祖，字修园，号慎修，福建长乐人，生活年代大约在清乾隆至道光年间（公元1753年—1823年）。陈氏早年丧父，家境贫寒，幼时随祖父读经史、习医学，天资聪颖，后步入仕途，亦官亦医，晚年告归乡野，致力医学，著作等身，涉及中医理、法、方、药、临床各科，内容丰富，尤精仲景之学，创《伤寒医决串解》六卷，按六经顺序排列，以《内经》理论为依据，标本中气、经络学说为基础，采用综贯衍释的方法，将《伤寒论》各篇条文分类举要，综合分析，融会贯通、通其旨要［3］。太阳病开篇，太阳为寒水之经，主一身之表，以何谓太阳经证引出虚邪之桂枝汤、桂枝二麻黄一汤，实邪之麻黄汤、大小青龙汤等系列串解；以何谓太阳腑证引出膀胱蓄水之五苓散、蓄血之桃仁承气汤串解；以何谓太阳变证引出汗下失宜之心阳虚证、肾阳虚证、陷胸证、痞证等系列串解。阳明病篇，阳明主里、外候肌肉内候胃中，以何谓阳明经证引出葛根汤证、白虎汤证系列串解；以何谓阳明腑证引出麻仁丸证、承气汤证系列串解；少阳病篇，少阳主半表半里，以何谓少阳经证引出虚火之小柴胡汤证、实火之大柴胡汤证系列串解；以何谓少阳腑证引出寒热搏中之痞证等系列串解。太阴病篇，太阴湿土，从阴化者多、阳化者少，以何谓太阴之邪从阴化引出理中、四逆辈系列串解；以何谓太阴之邪从阳化引出桂枝、四逆辈系列串解。少阴病篇，少阴肾火、同具肾水，水化而为寒、火化而为热，以何谓水化而为寒引出四逆辈等温法串解；以何谓火化而为热引出黄连阿胶汤证等系列串解。厥阴病篇，厥阴为风火之脏，热化者多、寒化者少，以何谓厥阴证引出乌梅丸证、热厥、寒厥等系列串解。