小儿外感咳嗽从肺脾论治探微*

林伟兰 黄明愉 潘鹏燕 叶 玲

咳嗽为小儿常见的肺系疾患，可分为外感咳嗽、内伤咳嗽。小儿肺常虚，卫外不固，易感外邪而发病，加之历世不足，故尤以外感咳嗽为多，且咳与嗽常并见[1]。《幼幼集成·咳嗽证治》道: “凡有声无痰谓之咳，肺气伤也；有痰无声谓之嗽，脾湿动也；有声有痰谓之咳嗽，初伤于肺，继动脾湿也，在小儿由风寒乳食不慎而致病者，尤多矣”。 当代亦有医家[2，3]治疗小儿外感咳嗽时肺脾同调，可知此病不仅单责之于肺脏，亦责之于脾，故本文试探讨从肺脾论治小儿外感咳嗽，以供同道参考。

1 肺脾两脏生理病理联系

1.1 肺脾位置相近 经气相通经言：肺者，五脏六腑之盖也。肺为华盖，居上焦，脾居中焦，位肺脏之下，且肺脾二脏同归太阴，脾经行于人体之下，肺经行于人体之上，手太阴肺又起于中焦，可知肺脾二者位置相近，经气相通，其生理相系而功能相依，若一脏受邪易影响另一脏，且小儿咳嗽病位虽主在肺，然常有咳痰症状，《育婴家秘》：“大抵咳嗽属肺脾者多，肺主气，脾主痰也”。脾为生痰之源，可见小儿外感咳嗽常由肺及脾，导致肺脾二脏阴阳失调并见。

1.2 外感邪气咽喉常先受之 进而影响肺脾《黄帝内经》曰：“喉主天气，咽主地气”。喉为肺之窍，天之清气由之而入，通于天；咽为脾胃之户，纳水谷，故通于地[4]。此外，足太阴脾经“上膈，夹咽，连舌本，散舌下”，可知肺脾与咽喉联系密切。外感咳嗽多为风邪外袭，风邪侵袭体表，上先受之，咽喉尤为出纳之要，首当其冲，常为受邪之地，可致经络否涩，气不宣通。肺为手太阴，脾为足太阴，两经同归太阴经，同气相求，咽喉又为肺脾之门户，若咽喉为邪气所乘，常进而影响肺脾两脏生理功能。

1.3 脾土为肺金之母《薛生白医案》道：“肺为气化之源，而寄养于脾也”，五行中，肺属金，脾属土，肺金为脾土之子，脾主运化，万物赖土以生,肺金亦然，脾化生精微以充养肺气，亦如《医碥》曰：“饮食入胃，为运行精英之气, 虽曰周布诸腑, 实先上输于肺, 肺先受其益, 是为脾土生金”。脾土旺方能生肺金，如若土气不足，中焦脾胃虚损，则生化无权，湿不运而精微不升，可致肺气不足，肺气虚则可致肺宣降失司，肺气上逆作咳。

1.4 肺脾与气之生成密切相关张介宾言：“肺为藏气之本，脾为水谷之本”。肺为生气之主，司呼吸而摄纳清气，脾为生气之源，主运化而化生谷气，谷、清二气在胸中汇合而为宗气。宗气者，司呼吸、行气血也。肺主呼吸之功用是否得常与脾主运化正常与否关系密切，脾胃健、宗气足，肺之宣发肃降得常，一呼一吸才得以正常进行。此外，经言:“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫”。营、卫二气来源于中焦脾胃所运化的水谷精微，脾气出营，肺气出卫，肺脾营卫相合，且卫气又需由肺气宣发至小儿体表，充肤肥腠理，倘若脾气足，肺卫强，则外邪难以干之，则小儿少发病。

1.5 肺脾与津液输布 水液代谢密切相关《素问·经脉别论》:“脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五藏阴阳，揆度以为常也”。脾所运化之津液及水液均上输于肺，肺气宣发肃降推动其运行，并通过三焦水道周濡全身，或通过肺气之宣发于体表，则为汗液，或通过肺气之肃降下注膀胱，则为尿液，可知人体内的津液输布、水液代谢平衡需肺脾二脏共同维持，若肺、脾相协，则津液输布、水液代谢畅矣。然小儿乳食常不知自节，且其脾常虚，易致脾失健运，水湿停聚中焦，湿聚成痰，外受风邪后邪气携痰湿上犯于肺，肺脏宣降失司，故小儿外感咳嗽常咳、嗽并见，且临床多见痰热和痰湿之证[5]。

2 小儿特殊生理病理特点

2.1 小儿肺脾常虚小儿为稚阴稚阳之体，其稚阳未充，稚阴未长，肺、脾二脏之形尚未发育完善，其功能尚未健全。肺脏本为娇脏，难调而易伤，加之小儿寒暖尚不能自调，而家长之护常有偏颇，外邪常乘虚侵袭小儿机体，感邪之后肺卫首当其冲，常先受之。小儿脾胃之体用均全而未壮，其运化乳食之功用难以与小儿之生机蓬勃、生长发育迅速之生理特点相适应，且小儿乳食常不知自调，部分家长过度喂养，乳食易郁积中焦而不化，导致小儿脾系为乳食所伤，甚则导致脾虚不能运湿，痰湿上犯肺脏。此外，小儿肝常有余，脾土常受肝木克抑，故有脾常不足的生理特点。肺脾二脏生理特点均预示小儿受邪后此二脏常同时受损，出现相应临床症状。

2.2 外邪侵袭肺卫 易及脾小儿脏腑娇嫩，形气未充，该生理特点预示小儿在外易为六淫所侵，在内易被饮食所伤，就如同《医原》所言小儿：“肌肤疏薄，易于感触”，外感邪气易伤于肺卫，肺失宣降则咳嗽，而小儿一旦患病，又易于传变，“小儿初生之时，肠胃绵脆，易饥易饱”，亦致脾运失司，饮食不化，聚而生湿成痰，而小儿肺常虚，除痰之力薄弱，不能随意将痰咳出，这就决定了小儿在外感咳嗽中，常出现肺、脾功能均失调的情况，肺气宣降失司的同时伤及中焦经气，除常见咳嗽、咳痰、咽痛等症状外，亦可见食少、大便干或溏等脾系症状，可知在小儿更是“脾、肺二家，往往病而俱病，因脾为生痰之源，肺为贮痰之器，藏气恒相通也”。

3 治痰当从脾肺论

《医学入门》言：“咳嗽须分痰与声，痰声俱有肺脾经”。可见痰的生成与肺脾密切相关。有学者统计[6]，古籍中1923首治疗咳嗽的药方所涉及的424味中药，频次最高的前10位药物中，同归肺经与脾经的药物就高达8味，在高频药物的前6位中即出现了“二陈汤”主要组成。亦有学者统计现代临床研究，发现痰热壅肺证居小儿咳嗽证型之首位，其次为夹痰、夹积的寒热错杂型，再次之则为痰湿蕴肺型[5]，这些证型均有一个共同的特点，即“痰”，可知痰在小儿外感咳嗽中极为关键，《保幼新编》：“五脏传变皆痰为患，盖痰乃风苗，火静则伏于脾，火动则壅于脾……皆由脾湿而成”。小儿外感咳嗽中痰虽储于肺，但痰的产生与肺脾二脏相关，而高频使用药物的前6位——二陈汤，为治湿痰证之基本方，系以肺脾功能失调为主要病机[7]，张秉成曾言：“湿痰者，由于湿困脾阳，水饮积而成痰，其嗽则痰多易咳出，治之又当燥湿崇土，如此方者是也”。进一步证实治疗小儿外感咳嗽咳与嗽并治，治痰之时肺与脾同调思想在古、今临床运用中的广泛性及必要性。

4 防治小儿外感咳嗽当肺脾兼顾

4.1 未及脾 顾护脾胃肺宣发卫气，外达肌表，以温分肉，充皮肤，肥腠理，经言：“胃为卫之源”，溯本求源，卫阳生成责之在脾，脾气健旺，则机体正气强盛, 肺气充实，“卫气和,则分肉解利,皮肤调柔,腠理致密矣”(《灵枢·本藏》)，以抵御外邪侵袭。反之,脾气不健,气血亏虚，肺气不足，卫气亦无法通过肺之宣发顾护肌表，邪自外来则生百病,此即“脾胃壮实，四肢安宁；脾胃虚弱，百病蜂起”(《幼代发挥》)。故在治疗小儿外感咳嗽疾病初起未及中焦时，应慎用苦寒药物及抗生素，以防苦寒败胃，损及脾阳，土不生金，进而导致肺气不足，无以驱邪外出，导致小儿外感咳嗽迁延不愈或进一步发展。治疗过程中可在宣肺化痰之基础上酌加调理脾胃之品，如焦槟榔、鸡内金、炒莱菔子、炒谷芽之类消导药物及陈皮、枳壳、紫苏子等行气药物[8]，脾母得实，土旺则四脏之气皆旺，精自生而气自固，肺亦和平，则病瘥或疾病不再进展。

4.2 病及脾 健脾助运小儿发病容易，传变迅速，外感咳嗽虽首犯肺卫，然小儿脾胃殊为薄弱，肺体更属娇嫩，一经感染，其性“易虚易实、易寒易热”，常迅速及脾，出现纳呆、腹胀、便溏或大便干结等脾系症状。且小儿外感咳嗽中痰为整个疾病过程中的病机关键，并贯彻病程始终，此病病位虽在肺，但痰生于脾、贮于肺，如《罗氏会约医镜》道：“咳者，无痰有声，肺病也；嗽者，有痰无声，脾病也；咳嗽者，有痰有声，肺脾俱病也”，故在治疗过程中，理肺气的同时还应健脾助运，燥湿化痰，脾实则能舍水，土得其政，脾运复则杜生痰之源，湿不停则痰可降，痰化则肺宣咳止，既祛已聚之痰，又调生痰之源，方能效如俘鼓。尤其在特禀质患儿，此类患儿除常因外邪诱发咳嗽外还有过敏性鼻炎、湿疹、哮喘等病史以及家族过敏史，肺、脾二家同治更为重要[9,10]。

4.3 恢复期肺脾并补小儿肺脏体用尚未发育完全，发病时肺脏更为娇弱，腠理不密，外来邪气易乘虚再入，肺本娇脏，难调而易伤，容不得外来邪气，易致外感咳嗽迁延不愈甚至发展为内伤咳嗽。细细究其根本因素为肺卫不足，无以顾护肌表，“邪之所凑其气必虚”，而胃为卫之源，卫阳生成责之于脾胃。肺主皮毛，脾主肌肉，倘若在外感咳嗽恢复期即调补肺脾二脏，脾母得实，则如《黄帝内经·经脉》云:“肉为墙，皮肤坚而毛发长”，土旺则四脏之气皆旺，肺则和平，则机体正气强盛, 进而肺气充实，机体不受邪，即使再感受风邪之时，则 “脾胃壮实，四肢安宁”，不易发病或致病情加重。

4.4 将培土生金运用到整个病程培土生金即通过调理脾胃之功用，使气血生化有源，改善肺功能失调的一种治法[11]，其真正内涵非单纯指“补脾益肺”。刘完素道:“嗽皆因内伤脾胃，外感风邪。皮毛属肺，风寒随玄府而入，腠理开张，内外相合，先传肺，遂成咳嗽”，表明外感咳嗽从肺脾调治的必要性，黄梦雪在治疗小儿外感咳嗽时用药亦常兼顾肺、脾,药物归经以肺、脾、胃三经为首[9]，亦有学者整理发现，临床工作者在治疗小儿外感咳嗽时，不论外治内服，常在宣肺止咳的基础上酌加调理脾脏之法[12]。故在治疗小儿外感咳嗽之时，在宣肺化痰的基础上培土生金，结合患儿体质特征，或调和脾胃、或温中健脾、或健脾益胃等，借以调补中州，进而疏调全身气机，以充实后天，于是中土得实，土能生金，则肺金得养，肺之宣发肃降功能得常，肺卫充实则力足以祛邪，外感咳嗽得以痊愈，或可避免进一步邪犯中焦或逆犯心包，使病情加重。

5 结语

由古至今, 咳嗽所论者甚多, 然所患者不绝，更何况“医之为艺诚难矣，而治小儿为尤难”，其病疴痒，不能自言，需赖医之意揣之，治疗小儿疾患实属不易，小儿外感咳嗽虽大多患儿预后良好，但仍有部分患儿或因反复感邪常作，或日久不愈发展为慢性咳嗽，或迅速变证为肺炎喘嗽，故一病当前，医者更应详查病机，抓住小儿外感咳嗽关键病机，以期尽量缩短患儿治疗疗程，使之痊愈。小儿外感咳嗽一病，虽系肺脏疾患，但证型在于肺脾，自宜从肺脾求治，正如《医贯》中明确提出:“咳嗽者，必责之于肺，而治之法不在于肺，而在于脾”。治疗该病肺脾二脏并治实为重要。望通过本文的论述能对临床准确有效治疗小儿外感咳嗽提供思路。