全球疫苗合作中的伦理困境及其应对：以全球根除天花为例*

谢 漪，章志萍，刘昱曦，罗沉雷，周 倩

(海军军医大学国际军事医学交流中心，上海 200433，549351710@qq.com)

0 前言

2021年10月7日，联合国秘书长安东尼奥·古特雷斯发表《全球疫苗公平之路》一文，倡导全球疫苗接种计划，实现全球免疫[1]。2021年10月30日，习近平主席在出席二十国集团领导人第16次峰会上发表重要讲话，提出全球疫苗合作行动倡议[2]。如何在合作中坚守全球卫生合作伦理，真正实现守望相助、团结协作，在保障自由与平等的同时提升疫苗接种率迅速建立免疫屏障是关系当前疫苗合作成败的关键因素。在迄今为止最为成功的全球疫苗合作——全球天花根除计划中，曾遇到伦理困境。本文将回顾全球天花根除行动中的伦理困境及其解决方式，总结有关经验，为推进全球疫苗合作、构建人类卫生健康共同体提供借鉴。

1 全球天花根除行动

天花是困扰人类三千多年的烈性传染病。据不完全统计，仅二十世纪，天花就导致了3亿人死亡。天花根除行动是一场在二十世纪五十至八十年代之间开展的，由世界卫生组织(以下简称“世卫组织”)牵头的、美苏等大国引领的、全球成千上万名卫生工作者参与的全人类疫苗合作。在各方的团结协作与努力下，近10年里完成了5亿次疫苗接种，花费超过3亿美元，最终成功战胜天花，挽救了无数人生命，每年为全球减少近10亿美元的损失。1980年5月8日，第三十三届世界卫生大会(the World Health Assembly)正式宣布：“人类已经根除了天花，这是全人类的胜利。”[ 3]

早在1948年首届世界卫生大会上，天花就被列为公共卫生重点问题之一。1953年，热衷于开展疾病根除运动的时任世卫组织总干事布鲁克·齐泽姆(Brock Chisholm)提议在世界范围内开展天花根除行动，然而却遭到了美国、英国、法国等国从技术到资金等各方面的质疑。1958年，重返世卫组织不久的苏联在第十一届世界卫生大会上[4]，由苏联卫生部部长维克多·日丹诺夫(Viktor Zhadanov)提出了一项敦促全球根除天花的决议，苏联承诺提供疫苗。此次决议获得全票通过。次年，世卫组织正式为天花根除项目(smallpox eradication program，SEP)立项。然而，在之后的七年中，由于缺少经费与人手，SEP项目停滞不前。这一状况直到1965年才得以扭转。1967年，世卫组织终于配备了足够的资金和人力，开始在全球范围内集中消灭天花。此后的十年中，SEP项目在三大洲几十个国家开展，地区范围从巴西跨越至非洲撒哈拉沙漠西部、南亚次大陆，一直延伸至印度尼西亚群岛，以拱形辐射了整个南北半球。尽管根除天花过程中由于各方现实利益冲突，过程曲折反复，但最终守望相助、团结协作的公共卫生伦理精神发挥了作用。在世卫组织、美苏两国的积极带动与帮助下，不同国家、民族、社群与家庭、国际组织之间团结互助，将全人类的生存安全视为共同利益，在不到三十年间以极高的效率彻底根除了困扰人类三千多年的顽疾，对改善发展中国家特别是因疟疾导致的弱势群体的健康与生活状况意义重大。在此期间，我国为全球天花根除行动做出了巨大贡献。一方面，我国走在天花根除的前列。早在SEP提出前，我国便于1950年发起了全国范围的牛痘疫苗接种运动，1952年底便实现了全国88%的接种率，1961年最后一名天花患者治愈出院。然而，由于我国直到1972年才恢复世卫组织的合法席位，受制于漫长的天花根除认证流程等因素影响，我国于1979年12月最终获得世卫组织认证，可谓SEP“收官之作”；另一方面，新中国恢复合法席位后，加大了对世卫组织的经费支持，缴纳会费金额直逼欧美发达国家；此外，中国积极援助其他发展中国家根除天花。例如，我国加强了与缅甸、老挝、越南等国的疫苗接种合作，在国境线上开辟了一条长达4 061千米的天花免疫地带；中国援外医疗队也帮助当地国家开展天花等烈性传染病防治工作，提高了民众的防疫意识[5]。

回顾天花根除历程，可以发现，国际政治环境、制度环境、文化习俗等因素导致合作中守望相助、团结协作、平等自由功效相称的卫生合作伦理原则受到冲击，严重阻碍了疫苗合作的进程。为了克服这些矛盾，当时的政治家、医疗卫生专家、基层卫生工作者等在不同层面开展了协调与斡旋。其中，不少伦理冲突的解决方法对今天的疫苗合作仍然具有重要的参考意义。

2 天花根除行动中的伦理问题

2.1 美苏争霸冲击国家间守望相助

守望相助(solidarity)是全球卫生合作的重要伦理支撑，它基于standing up beside(站在其身边)的根本理念，包含standing up for(以支持和帮助他人为宗旨)、standing up with(行为体一致行动，改善受害者状况)以及standing up as(设身处地支持另一方)，本质上是为了群体层面更大的利益，与受害者站在一起，承受一些成本[6]。然而，国际格局演变、大国关系调整、国际力量对比直接影响守望相助的伦理价值实现程度。特别是超级大国间的国家利益冲突、意识形态对立往往导致全球卫生合作中产生“路线竞争”甚至“路线对立”，彼此猜忌、互不信任、奉行狭隘的国际权力观、忽视发展中国家利益，使得他们难以设身处地为全人类的群体利益考虑、难以积极提供全球卫生公共物品，从而冲击全球卫生合作。作为迄今为止最为成功的全球卫生合作案例——“天花根除行动”受到冷战格局影响，美苏竞争与对立贯穿合作全过程，深深烙上了美苏争霸的印记。在合作初期，美苏缓和与紧张态势并存，以紧张为主，两国意识形态斗争激烈。苏联认为美国的疟疾根除计划是为其全球化工厂商、制药厂商的资本家谋利，同时为在第三世界扩大影响力；而美国认为苏联提议开展天花根除行动的主要动机便是将应对天花的“苏联做法”推广至全球，扩大苏联阵营的全球影响力与权威[7]。因为在1958年日丹诺夫交给世卫组织的根除天花提案中，他特别强调了苏联国内通过强制接种疫苗消灭天花的成功做法，提出应制定五年计划，几乎要求全人类强制接种疫苗(少数国家和地区人口除外)。为了表明决心，苏联及其盟友古巴分别承诺每年提供2 500万、200万剂冻干疫苗用于根除天花[8]。尽管美国对苏联这一扩大影响力的做法表示沉默，但美国认为，苏联若真心热衷于全球卫生，应加入美国的疟疾根除计划。二十世纪六十年代中期以来美苏紧张态势趋缓，美国逐渐采取“和平演变”战略与苏联在全球开展制度、意识形态等“软权力”领域竞争。从一定程度上看，1965年美国加入SEP正是这种“软权力”领域竞争与对立的结果。正如美国官员认为美国加入SEP的原因是“在与苏联开展天花合作的同时，也是传播美国软权力，帮助苏联‘自取灭亡’”[9]。在实际操作中，从SEP项目负责官员背景调查、任职流程到合作文书用词定稿都充斥着美苏的意识形态交锋。在美苏争霸的大背景下，深受疟疾困扰的第三世界国家成为了超级大国间利益、制度、路线争夺的焦点，直接阻碍SEP项目真正站在受疟疾影响的国家身边，提供设身处地的支持。

2.2 疾病根除的伦理争议阻碍团结协作

团结协作是在全球卫生合作中凝聚各个行为体的重要伦理价值。公共卫生需要国家、国际组织、社会组织、社群等不同行为体间广泛的、多层次和多维度的团结协作[10]。然而，不同行为体甚至同一行为体内部关于公共卫生问题的优先排序及其不同解决模式等方面的争议往往阻碍团结协作的实现。通常来看，天花根除行动是世卫组织的重大成就，然而在SEP实际执行过程中，却遭到了来自世卫组织从上至下的反对。一方面，主要由于疾病根除行动本身具有一定的伦理争议，即：疾病根除行动是否是面对传染病最正确的做法具有争议。许多专家甚至世卫组织第二任总干事马科利诺·坎多(Marcolino Candau)就曾反对SEP，认为为全球每个人注射天花疫苗不切实际；另一些人认为，疾病根除计划将产生一系列不可预估的生物、政治、经济与社会后果，是另一种形式的乌托邦。还有人认为，疾病根除意味着以冷漠和信任取代预防和警惕[11]；另一方面，自世卫组织诞生之初，横向与纵向卫生干预两种不同的全球卫生援助模式便互相竞争。前者认为，全球卫生的重点应在适应当地经济、社会、文化基础上，为发展中国家建立并改善基础性健康服务设施；后者认为，重点应为根除某种具体的健康问题。世卫组织部分官员认为，以SEP为代表的纵向卫生干预过于强调可量化的结果，导致横向项目发展不足，并以牺牲发展中国家系统化的医疗改革进程为代价。因此，当1965年世界卫生大会成员国一致决定将全球根除天花作为“主要目标”时，支持横向干预的世卫组织高层官员颇为不满[12]。时任总干事坎多与成员国就是否执行SEP开展了博弈，世卫组织地区官员更是持怀疑态度，他们认为SEP或无关紧要，或有悖于横向卫生干预目标。甚至就在SEP正式启动2个月后，坎多的两名高级代表就起草了一份致各地区的备忘录，指出“设立永久基础健康设施应置于工作第一位，因为它是任何地方实现根除天花目标的基础条件”。

2.3 疫苗强制冲击相称性原则

功效、自由和平等是卫生合作中最基本的伦理价值观，如何平衡制约使这三大价值观符合相称性原则是全球卫生合作的难点[13]。为了推进SEP，不少地区采用了强制、胁迫等手段解决疫苗犹豫(vaccine hesitancy)，个人追求平等、自由的权利与追求疫苗接种率的功效价值产生了冲突，引发了人权争议。而产生疫苗犹豫的原因多与当地文化习俗有关，特别是以印度为代表的南亚地区。在印度，受到殖民政治与文化的影响，早在十九世纪初部分印度土著居民便认为强制接种疫苗与征收人头税相关，将强制疫苗接种与压迫性的殖民政治相联系[14]。此外，印度教中对身体纯洁性的追求、对牛的崇拜、对天花女神(Sītalāmata)的尊敬、对宿命论的深信等导致以婆罗门为代表的群体强烈反对疫苗接种。圣雄甘地甚至在1913年还表达了对疫苗接种的强烈反对，他认为，这是一种“对神灵的亵渎，一种肮脏的亵渎”[15]。因此，SEP在印度遇到了巨大的阻力。部分印度民众直接“妖魔化”疫苗接种人员，将接种队描述为“强盗”。而为了推进SEP，对那些抵制疫苗的个人，印度项目组采取了多种形式施加压力：持续口头劝说；施加舆论或法律压力；逐户搜索、监视与遏制；极端情况下，利用军队为其强制接种疫苗。世卫组织的一名疫苗接种员曾说，在印度，“妇女和儿童经常被从床下、门后、厕所等地方拉出来接种疫苗……当他们锁上门时，我们破门而入并为他们接种了疫苗”。SEP执行中的疫苗强制直接引发了人们对疾病根除计划民主性的怀疑，引发了以集体福祉的名义压制个人权利的讨论[16]。

3 天花根除行动中伦理问题的解决

3.1 在专业群体中塑造科学与专业共识

尽管美苏争霸的国际格局冲击守望相助的公共卫生合作伦理原则，但在卫生专家、流行病学专家之间，已经超越了国家利益、制度与意识形态对立，在专业领域达成了全球根除天花的共识，并将这些共识延伸至政策制定领域，为实现守望相助奠定了思想基础。这主要包括两类共识：①天花是当时全球唯一能够被根除的疾病。相较于疟疾、黄热病、脊髓灰质炎、肺结核等传染病，天花在控制上具有更大的流行病学优势，例如天花传播不需要动物带菌体，因此并不需要过多干预生态，天花症状明显、疫苗效力更好、副作用更小等。因此，当二十世纪六十年代美国主导的疟疾根除计划失败之际，美国的卫生专家逐渐将视角转向天花。1962年以来，美国多名卫生专家多次致信美国公共卫生署国际健康办公室主任詹姆斯·瓦特(James Watt)，表达天花是当前唯一能根除的全球性传染病。由于美国卫生领域官员多具有专业医学背景，便迅速与国内卫生专家达成共识。这些共识不久之后便直接影响到美国时任总统林登·约翰逊(Lyndon Baines Johnson)。对约翰逊政府而言，恰如卫生专家们的建议，天花根除不仅花费与争议都较小，还能扭转美国的国际形象。因此，二十世纪六十年代中后期，美国最终放弃了疟疾根除计划，政策制定者达成了天花根除的共识。②虽然美苏争霸并开展“路线竞争”，但两国在面对第三世界发展中国家时达成了高度“现代性”或“科学”共识，即：通过科学战胜自然与落后。美苏的技术精英、中层的卫生官员等一致认同现代医疗和科技手段，并且都希望将其运用到广阔的第三世界中。这些共识多自下而上产生，先在中层的专业人士中形成，再逐步影响高层。随着大国关系的转变，当高层达成初步合作意向后，再由专业的中层人士执行推动，相似的科研背景、技术能力，以及所在组织为其保障的经济实力，使专业人士意见得以超越地缘政治与意识形态分歧。因此，即使冷战加剧，美苏高层政治家对立严重，但专业卫生官员与卫生人员仍能够站在发展中国家立场上开展密切合作，共同制定科学方案攻克疟疾。

3.2 主导国与发展中国家达成卫生合作共识

尽管世卫组织内部对天花根除计划的伦理可行性看法不一，但在美苏主导国与广大新兴独立国家间，达成了根除天花的合作共识。各方团结协作以实际行动支持根除天花。一方面，美苏大力支持SEP。苏联作为主导者，遵守了1958年世界卫生大会上承诺的每年供应2 500万剂疫苗。1958至1979年间，苏联共提供了14亿剂量的疫苗。此外，苏联还在1967至1984年间向世卫组织健康促进志愿基金会消灭天花特别账户(the voluntary fund for health promotion,special account for smallpox eradication)捐赠超过2.9亿剂疫苗。美国则作为资金的主要提供者，为9 800万美元的项目提供了近1/3的资金支持，同时直接向项目提供了1.9亿剂疫苗。1967至1977年，美国还派出了时任疾病控制与预防中心(Communicable Disease Center，CDC)传染病监控主任唐纳德·亨德森(Donald A.Henderson)赴世卫组织领导SEP项目。亨德森对SEP的成功做出了巨大的贡献；另一方面，恰逢二十世纪五十至六十年代新兴独立国家渴望抓住机遇，获得国际援助改善民生，巩固新生政权。因此，在苏联提出SEP后，就获得了饱受天花之苦的广大发展中国家的支持。1965年5月，在发展中国家的支持下，世界卫生大会最终将全球消灭天花列为组织主要目标；随着美国做出具体承诺后，越来越多的国家争相加入SEP。以西非国家上沃尔特(Upper Volta,现为布基纳法索)为例，其卫生部长听闻1965年美国在世界卫生大会的承诺后，趁着到访华盛顿之际，联络了美国国际开发署(United States Agency for International Development)，表达了加入SEP的强烈愿望。约翰逊根除天花的宣言点燃了许多发展中国家的热情，并在高层政治家之间达成了消灭天花的共识。1966年，当总干事坎多提交第二年关于天花“超额”的预算时，尽管部分发达国家有所抱怨，但在广大发展中国家的支持下，以2/3的赞成票获得了通过，成为世卫组织预算表决史上“最侥幸”的一次胜利[17]。

3.3 融入当地文化改善疫苗接种方式

为了缓和功效与自由、平等之间的冲突，解决SEP执行过程中的疫苗犹豫问题，世卫组织联合当地卫生官员、专家与工作者一方面在立法层面上推动SEP成为正式卫生规范；另一方面，工作人员结合当地社会习俗、文化信仰，开发新的疫苗接种方式，同民间应对天花的传统方法开展竞争。例如在西非地区，SEP项目人员不得不与当地天花神灵(Sopona)的巫师联合推广疫苗接种；在印度地区，项目组深入学习天花女神及其各项仪式，与当地僧侣合作，甚至编造合乎当地道德规范的故事：例如作为巫师的父亲放弃了人痘接种工作，鼓励他的儿子为感染者接种疫苗[18]。虽然遇到了因伦理产生的冲突与抵抗，但总体来看，并未形成大规模的抵制。这也与世卫组织在执行过程中大量使用当地工作人员密不可分。据统计，SEP约15万以上的田野医疗工作者来自于当地，他们对本土环境、文化、习俗的熟悉和认知大大减少了因风土人情产生的伦理摩擦，总体上在功效、自由与平等三者间实现了相称。

4 对当前疫苗合作的启示

4.1 重视卫生人才交流合作，塑造并扩大专业与人类命运共同体共识

全球卫生合作深受国际政治形势影响，正如在美苏争霸的冷战格局下，SEP进程与美苏关系演变同频共振。当前，面对百年未有之大变局，世界加速进入动荡变革期，国际格局中的世界主要力量对比在既有轨道上加速演变[19]。而在全球卫生领域，新冠疫情“未平”，而与天花同属正痘病毒科的猴痘“又起”，全球卫生与生物复合安全面临严峻挑战，同时有效的全球卫生治理协调机制缺位，全球卫生陷入“金德尔伯格陷阱”(the Kindleberger Trap，主要体现为当占主导地位的大国无意或无力承担领导责任时，就会造成全球卫生公共产品赤字，导致全球卫生治理体系失序)[20]。在此背景下，中国作为负责任大国，始终秉持人类命运共同体理念，积极推进和参与卫生健康领域国际合作，维护地区和世界公共卫生安全，推动构建人类卫生健康共同体，提出全球疫苗合作行动倡议，坚守“守望相助”的合作伦理原则，呼吁国际社会摒弃疫苗民族主义，开展广泛合作，积极为发展中国家提供疫苗等紧缺的公共物品。然而，西方部分政治家仍固守狭隘的国际权力与安全观、奉行国际政治的丛林逻辑，加剧全球卫生治理失灵[21]。因此，可以吸取美苏疫苗合作中的经验，一方面，在合作弱化的背景下更需要加强与世卫组织以及大国间合作，遵守《国际卫生条例》(2005年)，加强大国间疫情信息交流、防控协调的顶层机制设计，将天花根除的经验应用于当前应对新冠疫情以及猴痘疫情；另一方面更加重视卫生领域中层技术官员与专家的作用，通过在中层专业人员间达成共识，助力大国合作。因此，应利用多边机构平台或创造机会搭建平台，加强全球卫生、传染病学专家及官员、疫苗专家之间的学术与经验交流合作，扩大大国之间医学专家与官员的合作交流，形成疫苗合作领域的专业共识。同时加强疫苗合作中政策制定与执行过程中的卫生与传染病专家的参与，提升专业共识的政策转化程度；更重要的是，在交流合作以及国际医学教育中传递中国全球卫生合作的价值取向，建立人类命运共同体共识，以命运与共、守望相助的合作伦理取代弱肉强食、以邻为壑的国际政治丛林法则。

4.2 携手发展中国家，汇聚全球疫苗合作力量

发展中国家是多极格局的重要力量，是团结协作、携手抗疫，推动全球卫生合作的中坚力量。正如天花根除的成功关键在于调动了广大发展中国家的热情与积极性，SEP方案击中了发展国家亟须改善民生、稳固政权的痛点，从而凝聚了广大发展中国家的力量。美苏通过世界卫生大会等多边平台汇聚发展中国家的力量，最终克服了世卫组织内部关于天花根除的伦理争议，顺利通过了一系列重大决策。当前，发展中国家是全球卫生问题的主要受害者，新冠肺炎疫情导致全球供应链紧张、资金短缺、劳动就业形势严峻、人道主义危机大流行，恶化了大多数发展中国家脆弱的、依附性的发展模式，进一步拉大了南北差距。在此背景下，疫苗合作应携手发展中国家，在我国长达60余年的对外医疗援助以及“一带一路”合作基础上，根据具体情况，提出合适、可行、具有吸引力的全方位疫苗合作方案，包括及时提供疫苗援助，如新冠、流感、猴痘等疫苗，加快疫苗互认；同时帮助“一带一路”沿线国家完善流行病防护机制，在周边地区推进新冠、猴痘等疫苗接种，建立边境地区免疫屏障；另一方面，应在贸易、金融、技术、就业等多个领域为发展中国家提供“硬核”支持；同时应在联合国、世卫组织、二十国集团等多边组织以及“一带一路”国际合作高峰论坛、中国-东盟领导人会议、中非合作论坛、中国-拉丁美洲和加勒比共同体合作论坛等多边场合中汇聚发展中国家力量，发挥“一带一路”国家引领作用，共同“发声”，推动疫苗合作、可持续发展有关事项成为优先议程，减少合作障碍。

4.3 深度融入当地，反对疫苗政治化

如何妥善破除疫苗犹豫是实现功效、自由与平等三大伦理原则相称的关键。尽管不同国情、社会制度、社会文化产生了不同的抗疫模式，但高水平的疫苗接种率是构建全球免疫屏障的必要条件。当前，全球已接种超过110亿剂疫苗，但非洲仍有80%以上的人口尚未接种一剂疫苗，约20个国家的接种率不到10%，实现疫苗公平可及分配、消除“免疫鸿沟”是当务之急[22]。疫苗民族主义、疫苗犹豫等因素是导致免疫鸿沟的主要原因。因此，除了加大对发展中国家的疫苗供应，破除当地疫苗犹豫也是抗疫成功的关键。天花根除成功的重要原因便是深度依托本地卫生工作人员，将现代医学技术与当地文化融合，减少传统与现代的伦理冲突。当前，发展中国家和地区疫苗接受率参差不齐，个体健康差异、对疫苗安全性的质疑、对自身免疫力的盲目自信，接种不便利、政治不信任等多种复杂因素导致疫苗犹豫[23]。这些原因除了受到传统文化影响外，也受到了疫苗政治化的影响。西方舆论和一些政客在为美国辉瑞、莫德纳疫苗庆贺的同时，对待其他“国籍”的疫苗却是截然不同的态度，直接影响部分国家民众对疫苗安全的信任。因此，为顺利推进全球疫苗合作，一方面可以参考天花根除的经验，在尊重各国防疫模式基础上协助建立相关制度保障疫苗接种外，应发挥中国援外医疗队的经验优势，与当地卫生工作者建立深度合作关系，在尊重本土文化的基础上，关注个人、家庭和社区的需求，构建医患命运共同体，尝试破解疫苗犹豫的难题；另一方面要在国际舆论上反对狭隘的国际权力观和疫苗政治化，要求公平对待各种疫苗，推进疫苗互认，及时提供透明的疫苗安全信息，增强受援国对疫苗的信心与接受度，努力破除犹豫。