老 年 亚 临 床 心 房 颤 动 的 研 究 现 状▲

姜晨阳 钟国强

(广西医科大学第一附属医院心血管内科，南宁市530021，电子邮箱：elvisjcy@gmail.com)

【提要】 亚临床心房颤动是一种通常无典型症状但可通过心内植入装置检测出的心房颤动。该病发病率较高，已逐渐成为国内外关注的重点。本文就老年亚临床心房颤动的定义及患病率、卒中风险、心力衰竭风险、筛查及抗凝现状等方面的研究进展进行综述。

心房颤动(简称“房颤”)是一种常见的严重心律失常，目前主要依靠胸闷、心悸、气短、头晕、乏力等临床表现和发作时典型的心电图确诊。老年人(年龄≥65岁)的房颤发病率高、发作持续时间长，易发生严重的并发症，如脑卒中、心力衰竭和动脉栓塞。近年来在体检人群和卒中患者中发现了一些无典型临床症状的房颤，由此亚临床房颤(subclinical atrial fibrillation,SCAF)的定义被提出。SCAF发病率较高，已逐渐成为国内外关注的重点[1]。为提高临床对老年SCAF的认识，本文从SCAF的定义、发病率、卒中风险、心力衰竭风险、检测方法及抗凝治疗等方面探讨老年SCAF的研究现状，现综述如下。

1 SCAF的定义及老年患者患病率

目前SCAF无明确定义，不同学者对其诊断方式及术语使用有所差别，常用术语包括“无症状房颤”“沉默性房颤”“心房高频率事件(atrial high-rate episode,AHRE)”等。 SCAF患者的房颤发作无特殊规律且持续时间较短，心电图证据大多采集不到，既往又无确切房颤病史，只能通过心内植入装置(cardiac implantable electronic device，CIED)等检出[1-2]。AHRE是SCAF的一种表现形式，理论上包括房性心动过速、心房扑动及房颤等所有房性心律失常类型。目前欧洲心脏病学会[3]总结了两种AHRE的定义，认为其能够概括所有类型的SCAF。Kirchhof等[4]将AHRE定义为由CIED检测出的心率>180次/min，持续至少5 min的快速心率发作事件。Gorenek等[5]将AHRE定义为由CIED检测出的心率>190次/min，持续6 min以上的房性心动过速事件。可检测AHRE的常见CIED包括永久性心脏起搏器、植入式心脏复律除颤器、心脏再同步治疗装置等，已在全世界广泛应用。安装了CIED的老年心血管疾病患者中大约有1/3的人在长期持续监测中可检测到短暂的SCAF，但SCAF在普通老年人群中的具体发病率尚不清楚[6]。Rooney等[7]对年龄>75岁的社区动脉粥样硬化风险人群进行持续监测发现，SCAF患病率为2.5%。Quinn等[8]的研究表明，约1%的筛查人群存在SCAF，年龄>65岁人群SCAF患病率达到1.4%，合并心力衰竭且年龄≥75岁的患者患病率更高。

2 老年SCAF的卒中风险

持续性、永久性房颤会增加卒中风险，SCAF也会增加卒中风险。Healey等[9]的研究中，261例患者中有10.1%的患者存在亚临床房性心律失常(包括SCAF)，对这类患者进行长期随访发现，其发生卒中或血栓栓塞事件的比例(4.2%)是无亚临床性房性心律失常患者(1.69%)的2.49倍，表明亚临床性房性心律失常明显增加了卒中的风险。SCAF患者转变为有症状房颤、卒中及死亡等不良结果的发生率更高，提示SCAF可显著增加卒中风险[10]。美国心脏协会指南提示：CIED检测到的SCAF患者发生卒中的风险明显高于正常人群，但低于房颤患者[11]。Van Gelder等[12]的研究表明，SCAF患者继发卒中的风险高于正常人群，当SCAF持续时间>24 h时，SCAF发作时长与卒中发生风险显著相关。但目前尚缺乏SCAF并发症(继发卒中及全身性栓塞)发生风险与临床房颤并发症发生风险的差异性研究。

3 老年SCAF的心力衰竭风险

Wong等[13]的研究表明，SCAF进展的患者每年因心力衰竭住院的比率明显高于SCAF无进展的患者。相关研究分析结果显示，SCAF进展和心力衰竭独立相关，且年龄大、体重指数高、入组第1年SCAF持续时间长是SCAF进展的独立预测因素。同样，肥胖、严重肥胖的SCAF患者进展为永久性房颤的风险增加了30%～50%[13]。这些结果表明减肥或其他生活方式干预可能有助于延缓SCAF患者发展为房颤及心力衰竭。

4 老年SCAF的检测方法

大多数SCAF患者通常没有症状，且无临床性心房颤动的证据，目前其诊断依赖于CIED[14]。由于SCAF发生时间较短，不易被仪器检测到，因此SCAF的患病率尚无可靠数据。目前没有任何指南提出需要对未被识别的SCAF进行大规模筛查以降低个体和人群的疾病风险。近年来，许多智能设备初步应用于早期SCAF的检测，包括使用植入式电子设备持续监测、使用植入式心脏监测器检测、智能可穿戴设备检测等[15]。König等[16]报告了大量智能手机应用程序通过使用手指光体积描记术诊断SCAF的敏感性和特异性分别为89.9%～97.0%和93.5%～99.6%。将人工智能和机器学习技术整合到SCAF筛查中，是目前检测SCAF新的发展方向。随着技术的不断进步，多种方法将用于早期SCAF的初步检测，早期检测有助于预防SCAF进展成为具有临床症状的心脏疾病。

5 老年SCAF的抗凝治疗现状

已有多项研究表明，SCAF显著增加卒中及栓塞风险，但临床上SCAF抗凝治疗率较低。Healey等[17]发现，SCAF患者使用抗凝药物的比例低于25%，除非患者出现临床房颤症状或既往有房颤病史，否则很少使用口服抗凝药物。有研究[18]显示SCAF患者进行抗凝治疗的受益有限。加拿大心血管协会提出：建议对年龄≥65岁或心房颤动血栓危险度评分为1分，存在持续24 h以上的SCAF患者使用口服抗凝剂治疗[19]。欧洲心脏病学会提出[4]：SCAF患者应进行心电图监测，直至检测出房颤典型心电图才开始抗凝治疗。而一些专家建议根据房颤血栓危险度评分来对SCAF患者进行个体化的抗凝治疗，例如Camm等[20]认为SCAF持续时间>24 h、非瓣膜病房颤卒中风险评分男性≥2分或女性≥3分时给予抗凝治疗。而中华医学会心电生理和起搏分会提出[21]：高频SCAF患者的卒中风险增加，但这类患者能否从口服抗凝药中获益尚不清楚。美国心脏协会提出[9]：SCAF持续时间的增加与卒中风险的增加相关，但需要给予抗凝治疗的SCAF阈值持续时间尚不明确。目前是否启动长期抗凝治疗是依据SCAF的持续时间和患者的卒中风险、出血风险和医师临床用药偏好来确定的。但常规抗凝治疗的时机仍需要更高质量的临床研究来进一步明确。此外，综合考虑到抗凝药物的风险，目前还没有足够的研究数据支持其可在SCAF患者中常规使用。

6 小结与展望

SCAF已经逐渐成为国内外心血管领域关注的热点问题之一，不同学者对SCAF的定义认识有所差别。老年人群中的SCAF患病率不断增加，逐渐成为不可忽视的健康隐患。由于房颤可增加卒中风险，SCAF与卒中风险的联系也逐渐受到关注。大量研究报道SCAF与卒中事件具有密切相关性，因此临床医师应该加强对SCAF患者卒中危险因素的认识和管理。同时，研究发现SCAF进展和心力衰竭独立相关，且年龄、体重、肥胖等因素与SCAF进展的关系不容忽视。随着新型可穿戴设备的广泛应用，预计在未来的临床实践中SCAF的检出率将会大大提高。目前，针对SCAF的抗凝治疗指征仍有待进一步研究，临床中SCAF患者的抗凝治疗使用率低，老年SCAF患者口服抗凝药物治疗是否能有效降低卒中的发生率仍不明确。老年SCAF患者抗凝治疗的风险、收益和成本，以及连续或间歇性的抗凝治疗方案如何选择均有待研究。