基于PDCA循环的健康教育对帕金森综合征患者知信行及生活质量的影响▲

周 玲

(湖北省武汉市东湖医院/武汉市老年病医院神经内科，武汉市 430074，电子邮箱：zhouling9707@163.com)

帕金森综合征(Parkinson′s disease)以运动迟缓、僵直、体位不稳、震颤、自主神经功能障碍和精神障碍等症状为典型特征，严重影响患者的生活质量和社会功能[1]。目前，帕金森综合征的主要治疗方式是对症治疗，尚无根治的方法。有研究显示，帕金森病患者对于疾病、用药以及康复训练的了解不足，非运动并发症和运动并发症发生率高，严重影响患者和家庭成员的生活质量[2]。PDCA循环管理模式主要分为计划(Plan,P)、执行(Do,D)、检查(Check,C)和处理(Action,A)四个部分，其管理模式环环相扣、紧密衔接，已经广泛运用于高血压、糖尿病等慢性病患者的健康教育中，可以动态跟踪进行健康教育，提高健康教育效果及患者疾病的知信行水平[3-4]。相关研究报告显示，帕金森综合征患者的健康教育多以科普宣传或强调饮食、锻炼、家庭精神支持等方面为主，缺少规范的健康教育模式[5-6]。本研究采用PDCA循环模式对帕金森综合征患者进行知信行教育，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年2月至2019年3月在我院“家庭医生”签约的80例帕金森综合征患者作为研究对象。纳入标准：(1)符合2006年中华医学会神经病学分会运动障碍及帕金森病学组制定的帕金森诊断标准[7]；(2)年龄>58岁；(3)意识清楚，表达沟通无障碍；(4)均为家庭医生签约患者，且患者与家属均自愿参加本次研究并签署知情同意书。排除标准：(1)治疗期间因故退出者；(2)语言障碍、意识不清者；(3)合并严重心、肝等器质性病变或恶性肿瘤患者；(4)参加过其他形式的康复训练者。采用随机数字表法将患者分为观察组与对照组，每组40例。观察组男性23例，女性17例；年龄58～82(66.10±3.86)岁；病程1～7(4.28±0.88)年；对照组男性22例，女性18例；年龄58～84(66.58±3.90)岁；病程1～6(4.25±0.90)年；两组患者的性别、年龄及病程差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 健康管理团队由15名医护人员组成，其中高级职称5名，硕士6名，均从事社区慢病管理工作3年以上，具有扎实的健康教育知识，能够熟练应用PDCA 循环流程进行健康教育。

1.2.1 对照组：采用传统的知信行健康教育方式，以及门诊健康指导和电话随访。健康教育内容包括疾病的基本知识、药物治疗指导、日常生活饮食指导以及康复训练指导等。

1.2.2 观察组：在对照组健康教育的基础上，采用PDCA循环模式进行知信行教育。(1)计划(P)-制定健康教育方案。充分考虑每位患者病情及患者社会关系的复杂性，依据患者的性别、年龄、发病年龄、就业状况、经济状况、家庭功能、有无共患病、有无认知障碍、用药情况以及并发症发生情况等因素进行全面评估，明确患者及家属需求，制订个体化健康教育方案。(2)执行(D)-实施健康教育。成立家庭医生健康教育小组，依据每位患者具体情况，有针对性地进行健康教育。对早期帕金森病患者，指导其进行早期康复锻炼，积极与患者沟通并给予一定的精神支持，做好帕金森疾病的用药、病情监测、并发症防治等相关知识的教育工作，力求控制症状，延缓疾病进展；对中晚期帕金森的患者，帮助其妥善处理运动并发症和非运动并发症，根据患者的步态障碍、姿势平衡障碍、语言和(或)吞咽障碍等情况确定康复训练的强度和频率。对具有感觉障碍、精神障碍、自主神经功能障碍和睡眠障碍等非运动症状的患者给予情感支持与疏导。同时，指导患者家属掌握相关的照料护理技术，以期提高患者生存质量，减少意外事件的发生。(3)检查(C)-测定知信行水平，评估健康教育效果。健康教育结束后评估患者的执行情况和生活质量，发现问题及时反馈分析，并做出调整。(4)处理(A)-处理、反馈、调整健康教育方案。对患者及家属的积极配合予以肯定，对症状和生活质量得到明显改善的患者予以表扬，对干预后仍存在一定问题的患者，及时对干预方案的内容、方法、频次等进行调整，制订新的目标，并进入下一个PDCA循环。具体的PDCA循环见图1。

图1 帕金森综合征患者的健康教育PDCA循环管理路线

1.3 观察指标 分别于干预前、干预后6个月、12个月时对两组患者进行评估，具体评估项目如下。

1.3.1 知信行：自制知信行(Knowledge-Attitude-Practice Scale,KAP)量表[8]评估患者的知信行。该量表主要包括知识(16个条目，16分)、信念(8个条目，40分)、行为(8个条目，40分)3个维度，总分96分。(1)知识维度包含帕金森疾病基本知识、用药常识、病情监测知识、并发症知识以及康复训练知识；(2)信念维度主要考察患者对于遵医嘱用药、病情监测、康复训练以及学习帕金森病相关知识的态度；(3)行为维度主要调查患者在用药管理，坚持运动康复训练、病情监测等方面的行为。KAP得分越高，表明患者知信行水平越好。

1.3.2 运动状态：采用帕金森病评分量表-Ⅲ(Unified Parkinson′s Disease Rating Scale Ⅲ,UPDRS-Ⅲ)[9]评价患者的运动状态，包括语言、面部震颤、强直、手部、腿部、步态平衡等14个项目，每个项目0～4分，总分56分，得分越高，运动能力越差。

1.3.3 平衡能力：采用Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)[10]评估患者的身体平衡能力，包含站立、起身、转移、弯腰拾物、转圈、双脚蹬踏等14个项目，每个项目0～4分，总分56分，得分越高，提示患者的身体平衡能力越好。

1.3.4 自我效能：一般自我效能量表(General Self-Efficacy Scale,GSES)[10]包括10个涉及患者面对困难或挫折时的总体自信心，每题1～4分，总分40分，得分越高，表明患者的自我效能感越强。

1.3.5 生活质量：采用世界卫生组织生活质量评价量表(Quality of Life Scale,QOL)[11]评估患者的生活质量，量表包括患者的心理、生理、社会、环境以及整体生活质量和健康的问题共26个，每题1～5分，得分越高，表示生活质量越好。

1.3.6 抑郁：采用抑郁自评量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)[12]评估患者的抑郁情况，该量表主要包括20个与患者情绪状况相关的问题，每题1～4分，总计80分，得分越高，抑郁程度越严重，得分>53分为存在抑郁。

1.3.7 睡眠：采用匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)[13]评估患者的睡眠情况，该量表由19个自评条目+5个他评条目组成，总分21分，分值越高，睡眠质量越差。

1.3.8 并发症：统计两组患者入组前、干预6个月后以及干预12个月后并发症的发生情况，并发症包括褥疮、便秘和跌碰伤。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以(x±s)表示，重复测量资料比较采用重复测量方差分析；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验；知信行水平与生活质量的相关性采用Pearson相关性分析。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者干预前后KAP评分比较 两组患者知、信、行评分及KAP总分差异具有统计学意义(F组间=15.013，P组间<0.001；F组间=12.849，P组间=0.001；F组间=8.265，P组间=0.005；F组间=36.327，P组间<0.001)，观察组干预后6个月、12个月的知、信、行评分及KAP总分均高于对照组(P<0.05)，两组患者知、信、行评分及KAP总分均有随时间变化而升高的趋势(F时间=256.234，P时间<0.001；F时间=171.953，P时间<0.001；F时间=549.410，P时间<0.001；F时间=989.525，P时间<0.001)，分组与时间存在交互效应(F交互=142.433，P交互<0.001；F交互=61.478，P交互<0.001；F交互=238.556，P交互<0.001；F交互=329.820，P交互<0.001)。详见表1。

表1 两组患者KAP评分比较(x±s，分)

组别n行为入组前干预6个月后干预12个月后KAP总分入组前干预6个月后干预12个月后对照组4023.93±4.4125.30±4.8326.53±3.7363.10±5.1665.58±4.6667.85±4.05*观察组4024.20±4.1128.13±3.46*#31.93±2.90*△#62.88±6.8672.72±4.96*#80.55±3.90*△#

2.2 两组患者干预前后运动能力的比较 两组患者UPDRS-Ⅲ、BBS评分比较差异无统计学意义(F组间=1.409，P组间=0.239；F组间=2.645，P组间=0.108)，两组患者UPDRS-Ⅲ、BBS评分均有随时间变化的趋势(F时间=211.569，P时间<0.001；F时间=722.619，P时间<0.001)，分组与时间存在交互效应(F交互=15.216，P交互<0.001；F交互=48.918，P交互<0.001)。见表2。

表2 两组患者干预前后运动能力比较(x±s，分)

2.3 两组患者干预前后GSES及QOL评分比较 两组患者GSES及QOL评分比较差异具有统计学意义(F组间=63.955，P组间<0.001；F组间=22.664，P组间<0.001)，观察组干预后6个月、12个月的GSES及QOL评分均高于对照组(均P<0.05)，两组患者GSES及QOL评分均有随时间变化的趋势(F时间=1 463.475，P时间<0.001；F时间=445.499，P时间<0.001)，分组与时间存在交互效应(F交互=765.303，P交互<0.001；F交互=233.449，P交互<0.001)。见表3。

表3 两组患者GSES及QOL评分比较(x±s，分)

2.4 两组干预前后SDS及PSQI评分比较 两组患者SDS评分比较差异具有统计学意义(F组间=6.813，P组间=0.011)。干预12个月后，观察组患者SDS评分低于对照组(P<0.05)，但两组患者PSQI评分比较差异无统计学意义(F组间=0.514，P组间=0.475)。两组患者SDS及PSQI评分均有随时间变化的趋势(F时间=973.872，P时间<0.001；F时间=2529.640，P时间<0.001)，分组与时间存在交互效应(F交互=104.629，P交互<0.001；F交互=31.132，P交互<0.001)。见表4。

表4 两组患者SDS及PSQI评分比较(x±s，分)

2.5 两组患者干预前后并发症发生率比较 入组前，两组患者褥疮、便秘和跌碰伤发生率差异无统计学意义(P>0.05)。干预6个月后，观察组跌碰伤的发生率低于对照组，干预12个月后，观察组褥疮及跌碰伤的发生率均低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者干预前后并发症发生率比较[n(%)]

2.6 干预后患者知信行水平与生活质量各项指标的相关性 干预6个月后，患者知识、行为评分与UPDRS-Ⅲ评分呈负相关，与GSES评分呈正相关；信念、行为评分与SDS、PSQI评分均呈负相关；知识评分与QOL评分呈正相关(均P<0.05)。干预12个月后，知识、行为评分与UPDRS-Ⅲ评分均呈负相关；与BBS评分呈正相关；知识、信念、行为评分与SDS、PSQI评分均呈负相关，与GSES、QOL评分呈正相关(均P<0.05)。见表6。

表6 干预后患者知、信、行评分与UPDRS-Ⅲ、BBS、GSES、QOL、SDS、PSQI评分的相关性

3 讨 论

帕金森综合征是一种复杂、多症状的神经退行性疾病，其发病率仅次于阿尔兹海默病，在老年人群中多发。现阶段，我国大约有170万帕金森病患者，且每年约新增10万例[7]。目前帕金森综合征尚无根治的治疗手段，患者出院后仍需进行康复训练和精神支持，以达到延缓疾病发展，减少并发症的发生，提高患者生活质量的目的。因此，帕金森综合征患者出院后进行规范有效的家庭健康教育，是治疗疾病的重要途径[14-15]。然而，目前国内外有关帕金森综合征的诊疗指南多着重于疾病的诊断方法和药物治疗，缺乏对疾病的家庭护理以及康复指导，尤其是有针对性的健康指导。PDCA循环健康教育以策划、实施、检查和处理为路径形成有机的管理环节，并在实施过程中根据效果对方案进行不断优化改进，是一个科学、标准化的循环管理体系[4]。临床上，PDCA循环在提高老年慢性病患者的生活质量和遵医行为等方面都取得了显著成果[16]。林淑惠等[17]研究显示，采用PDCA循环模式干预可显著提高帕金森综合征患者的用药依从性，改善负面情绪。本研究对观察组患者制订出针对性的健康教育方案，通过科学规范的计划(P)、实施(D)、检查(C)和处理(A)四个环节，环环相扣地对患者进行健康教育和精神支持，以达到健康教育的动态跟踪和阶梯上升的作用。结果显示，与接受传统健康教育模式的对照组比较，观察组患者知信行水平均得到提高(均P<0.05)。提示PDCA循环可以将疾病知识和患者病情相结合，有计划、有针对性地进行健康教育，提升患者的知信行水平。

自我效能可以体现患者克服困难或者挫折的信心，在个体行为中发挥着重要作用[18]。本研究结果显示，观察组患者接受有针对性的健康教育指导和康复训练后，其运动能力和生活质量、日常生活能力、自信心以及康复锻炼的积极性均有所提高，且褥疮、跌碰伤的发生率也低于对照组(P<0.05)。提示患者知信行水平提高后，能够更加详细地了解疾病相关知识，意识到康复训练、用药护理对于缓解病情和功能恢复有重要意义，同时结合家庭情感支持，可以让患者的自我效能得到进一步提高，从而提高患者自我管理水平[10，19]。相关分析结果也显示，患者的知信行水平与生活质量的改善具有相关性，进一步说明采用PDCA循环模式的健康教育可以提高患者的知信行水平，从而改善其自我效能，减少并发症的发生，提高生活质量。

帕金森病患者大脑内的多巴胺、血清素等分泌紊乱，常伴随着焦虑、失眠和抑郁等情感障碍[20-21]。传统的健康教育模式多以图文形式开展，虽然可以向患者传授疾病和护理相关知识，但由于缺乏针对性，仍无法有效缓解患者的情感障碍。研究显示，PDCA指导的健康教育可以使患者的知、信、行处于良性循环中，增强患者战胜疾病的信念[22]。本研究结果显示，观察组患者的情绪以及睡眠状况较对照组改善。提示PDCA循环模式的知信行教育，可以有效减轻患者心理负担，改善情绪及睡眠障碍，从而提高患者的生活质量。

综上所述，相较于传统的健康教育，以PDCA循环为基础的家庭健康教育模式可以提高帕金森综合征患者的知信行水平及运动能力，减少并发症的发生，从而提高生活质量，值得推广。