卵巢类癌1例报告及相关文献复习

李静如 赵宏敏 王金凤 罗天娇 景晓倩

卵巢肿瘤是女性生殖器官常见的肿瘤，但卵巢类癌非常少见，约占所有卵巢肿瘤的0.1%[1]。本文报道1例卵巢类癌，并结合相关文献复习，探讨其临床表现、组织学特点、诊断、治疗及预后。

1 病例报告

患者38岁，因体检发现卵巢肿物10个月，于2020年8月19日入院。患者10个月前无任何自觉症状下进行常规体检，妇科彩超检查发现右卵巢肿物，直径约5 cm，当地医院考虑多囊卵巢。患者遵医嘱口服达英-35 3个月，停药后月经量增多，经期后阴道不规则淋漓出血，最长可达30天。遂到我院复查彩超提示：右附件区可见61.0 mm×53.5 mm边界尚清低回声区，CDFI：其周边可探及星点样血流信号。门诊以“右卵巢肿物”收入院。完善术前相关检查，红细胞6.55×1012/L，红细胞比积47.10%，其余检查均未见异常。既往体健，月经规律，患者初潮15岁，经期6天，月经周期30天，LMP2020-07-18,量少，痛经(-)，孕0产0。否认药物食物过敏史、输血史及传染病史。高血压病史3年，规律口服施慧达1片/天，1天1次。偶尔口服倍他乐克。家族史无异常。入院查体：一般情况良好，血压158/96 mmHg，余无异常。妇科检查：外阴发育正常，阴道畅，穹隆未及触痛及结节，宫颈柱状，Ⅰ°糜烂，举痛阴性，宫体前位，常大，常硬，活动度正常，无压痛，右附件区可触及一5 cm×6 cm大小肿物，边界清，活动度良好，无压痛，左附件区未触及明显异常。临床初步诊断：右侧卵巢肿物，高血压病。

于2020年8月20日在全身麻醉下行腹腔镜探查术。术中见子宫正常大小，右侧卵巢可见一实性肿物，大小约6 cm，表面光滑，皮质厚，剖探见约4 cm大小瓷白色实性肿物，边界清晰，质硬。左卵巢表面光滑，皮质厚。双侧输卵管直视下未见异常。无腹水。右侧卵巢肿物术中冰冻病理：初步诊断性索-间质肿瘤，颗粒细胞瘤可能性大，待石蜡及免疫组化。术中向患者家属交代病情，要求行腹腔镜右侧附件切除术。术后病理检查结果：(右卵巢)类癌(部分区域具有不典型类癌特点)；输卵管慢性炎，未见肿瘤细胞。免疫组化结果：CR(-)，SF-1(-)，WT-1(-)，CD56(+)，CK(+)，CK7(+)，CGA(少许细胞+)，SYN(+)，EMA(腔缘+)，SMA(-)，Desmin(-)，CD99(+)，S-100(-)，AFP(-)，Vimentin(+)，Ki67(+4%)，Melan-A(-)，a-inhibin(-)。

2 讨论

类癌是具有特定组织学、生物学和临床特征的神经内分泌肿瘤。尽管它们最常见于胃肠道和支气管肺系统，但这些肿瘤中有很大一部分可以发生在较不常见的解剖学定位中，这可能导致肿瘤不易被发现，直到发生转移或表现出分泌活性时才被发现[2]。卵巢类癌是非常罕见的肿瘤，来源于卵巢的生殖细胞，只有5%的类癌是卵巢起源的[3]。由于其发病率低，病例报告或描述卵巢原发性类癌相关的文献很少。

2.1 卵巢类癌的临床特点

在已报道的卵巢类癌病例中，患者年龄在31岁至83岁不等，但大多数患者是绝经后或围绝经期[4]。卵巢类癌单侧发病居多，部分表现为实性肿块，或常与良性畸胎瘤或黏液性肿瘤合并。有人认为类癌的临床症状与肿瘤的大小有关[3]。多数患者无明显的自觉症状，少数因肿瘤生长较大、盆腹腔脏器受压而出现腹部不适或腹痛。类癌肿瘤能够分泌多种神经体液物质，如5-羟色胺、组胺、速激肽、缓激肽、激肽释放酶、促肾上腺皮质激素、P物质、胃动素和前列腺素[5]。机体持续的全身性暴露于大量的以上物质会导致类癌综合征，表现为上肢和面部潮红，喘鸣和腹泻的典型三联征。从理论上讲，类癌分泌的物质通过卵巢静脉系统直接释放到体循环中，从而绕过了肝脏代谢的失活过程。相反，胃肠道类癌缺乏直接通往腔静脉的机会，很少会引起类癌综合征，除非有明显的转移性肝脏受累[4]。类癌分泌的血管活性物质可导致心脏相关病变[6]。有文献报道，5-羟色胺及P物质可引起血压变化[7,8]。本文该患者高血压病史3年，并否认高血压家族史，该患者血压升高是否与类癌相关需进一步随访及进行相关研究。

2.2 类癌的组织病理学特点

卵巢原发性类癌可分为四类：岛状型，小梁型，黏液型和基质型(小梁型类癌与甲状腺组织混合)[9]。①最常见的是导状型，其特征是小的腺泡和多角形细胞巢，细胞核呈圆形或椭圆形，染色质分布均匀。②小梁型较少见，细胞排列成小梁或带状[10]。③黏液型又称腺类癌或杯状细胞癌，形态上类似于阑尾的杯状细胞癌，腺体密集或呈筛状、巢状或片状，可伴有坏死和甲状腺肿构成，黏液成分可能是恶性的并含有印戒细胞。④基质型由不同比例的类癌成分和甲状腺肿成分构成，其中的类癌成分多呈带状或小梁状。

卵巢类癌与其他部位的神经内分泌肿瘤一样，也表达一种或多种神经内分泌标志物：嗜铬粒蛋白、突触素或CD56[9]。泛角蛋白和角蛋白-7的表达是可变的。类癌成分可与其他相关的性索成分或甲状腺成分通过抑制素、钙调蛋白和类固醇生成因子-1(SF1)或甲状腺转录因子-1(TTF-1)染色的缺失相区别。岛状型和黏液型类癌均表达CDX2，通过该标志可以与胃肠道转移性类癌相鉴别。虽然经验有限，但卵巢类癌PAX-8几乎是阴性[11]。

2.3 卵巢类癌的诊断

超声、CT、核磁共振成像(MRI)和甲氧苯胍造影等几种影像学技术可被用于诊断类癌。其他影像技术，如生长抑素受体(奥曲肽)闪烁显像术和正电子发射断层扫描(PET)对确定疾病的阶段、发现隐藏的肿瘤和确定治疗方案也可以提供较大帮助[12]。但目前所报道的文献中对卵巢肿瘤的影像学表现没有很好的描述。因卵巢类癌发病率低，且缺乏典型临床表现及敏感的检验方法，因此，对类癌进行术前诊断很困难。由于卵巢类癌是实体瘤，它们与实体原发性卵巢癌或转移瘤在影像学上没有太大区别[13]，目前主要依靠术后病理检查确诊，且现有文献中尚无术前明确诊断的报道。迄今为止，对于卵巢类癌的正式分期并没有达成共识，而是采用了国际妇产科联合会(FIGO)卵巢癌分期[14-15]。

2.4 卵巢类癌的治疗

大多数卵巢类癌局限于卵巢且处于早期阶段，通常仅通过手术切除即可治愈。原发性卵巢类癌的标准治疗方法是通过卵巢切除术或输卵管卵巢切除术彻底将其切除。通常不建议也不需要辅助化疗或放疗。原发性基质类癌的恶性程度低，如果局限于一个卵巢，通常被认为是良性疾病。10年生存率接近100%；对于晚期患者，5 年生存率接近 33%[3]。

与原发性类癌不同，转移类癌更具侵袭性，1/3患者在初诊后1年内死亡，3/4在5年内死亡[4]。因此，鉴别转移性类癌与原发性类癌有很大的意义。转移性类癌多为双侧的,而原发性卵巢类癌通常为单侧[3]。从宏观上来看，转移类癌由肿瘤结节组成，而原发性卵巢类癌形成单个均质块，与卵巢类癌相关的其他畸胎瘤元素的存在证实了它是卵巢原发性的。尽管卵巢的岛状类癌被认为是恶性的，但它们生长缓慢且很少与转移有关，转移性类癌在至少 90%的病例中表现为卵巢外疾病[4]。对于初次手术后腹部复发的患者，由于现有的文献中报道的病例过少，缺乏与治疗相关的有力依据，仅有对转移性卵巢类癌对化学疗法或放射疗法反应的病例报道[16]。

目前已知的化疗方案包括单用阿霉素或卡培他滨，或者卡培他滨、依托泊苷、铂类和替莫唑胺联合，抑或是顺铂、5-氟尿嘧啶和链霉素联合使用。放射疗法主要是使用生长抑素类似物，如奥曲肽和兰瑞肽[17]。对于有症状的转移性类癌，特别是当生长抑素受体阳性时，使用生长抑素类似物来控制症状，有一定的抗增殖作用。鉴于其在其它受体(如90Y-DOTA0-Tyr3-奥曲肽及177Lu-DOTA0-Tyr3-奥曲肽)阳性的神经内分泌肿瘤中的效果，多肽放射受体治疗是一种值得考虑的方法[18]。

2.5 卵巢类癌的预后

在类癌患者中，类癌综合征的出现与生存时间长短有关。患者的中位生存时间为3.5～8.5年[19]。在两项不同的研究中，症状出现后的5年生存率分别为30%和 67%[20-21]。显然，类癌患者的预后差异很大。由于类癌肿瘤的切除与症状的快速缓解，尿液中5-吲哚乙酸(5-HIAA)的消失以及血清5-羟色胺的明显降低有关。血清5-羟色胺和尿中5-HIAA的测定可用于监测疾病活动和对治疗的反应[22]。Ki-67是基于肿瘤细胞的增殖率，现已常规用于神经内分泌肿瘤的分级系统，被广泛认为是反映肿瘤侵袭性的标志物，可用于预判肿瘤生物学的预后行为[23]。因此，需要对影响患者预后的临床和分子预测指标进行更多探究。

综上，过去的几十年中，在卵巢类癌的治疗方面已取得了很大的进展，但对于出现远处转移的卵巢类癌及转移性类癌，尚无有效的治疗手段。虽然目前临床上对于卵巢类癌无可靠的术前诊断方法，但类癌患者通常具有多种多样且相对较长的自然病史。细致而全面地对临床症状进行监测与分析，有助于类癌的临床筛查。如本例报告患者合并高血压，但否认高血压家族史，该合并症是否为类癌分泌的活性物质造成，高血压是否可以认为是卵巢类癌的主要临床表现之一。由于生殖细胞具有内分泌功能，该患者阴道不规则流血的临床表现是否是由于类癌起源于卵巢的生殖细胞进而产生的临床症状，这些都值得我们进行深入探究。同时该患血红细胞及红细胞比积异常，也可能是类癌特有的血清学改变，这些猜测需要大量临床病例的支持及研究。类癌比较罕见，因此需要更多、更好的临床筛查指标、生物学及影像学指标来针对疾病各个阶段进行监测，尽可能做到早发现、早诊治。