感恩在肺癌根治手术病人心理弹性与创伤后成长间的中介效应

耿协艳，潜 艳

肺癌根治术是目前治疗肺癌常用的治疗手段，然而手术会导致病人术后出现各种并发症，增加病人躯体症状，加重病人心理负担，给病人带来较大心理创伤，导致病人出现强烈的心理应激障碍，影响病人康复信心[1]。研究发现，部分肺癌病人经历生理及心理创伤后可引发病人自我调节，促使病人以积极的方式应对疾病，即出现创伤后成长(PTG)[2]。创伤后成长作为积极心理学范畴，可消除疾病带来的负面影响，让病人产生正性改变。感恩是指个体认可他人给予的恩惠并给予情感回馈[3]。研究指出，感恩可带给病人正向情感体验，有助于病人创伤后成长[4]。在疾病不同治疗阶段，肺癌病人面对的情况不同，其出现的心理问题也存在较大差异[5]。感恩会影响肺癌病人生存质量，是临床医护人员必须重视的问题之一[6]。国内关于肿瘤病人心理情绪的研究主要集中于对感恩、心理弹性和创伤后成长间的分析，但很少对这3个变量进行整合定量分析。心理弹性是衡量个体心理承受能力的主要参考指标之一，它是指个体面对逆境、创伤、悲剧、威胁或其他重大压力时的良好适应过程或个体经历困难后的心理反弹能力[7]。本研究重点探讨了心理弹性是否能够在感恩和创伤后成长中发挥中介作用，并通过结构建模探索分析心理弹性、感恩、创伤后成长间的关系，为促进肺癌病人创伤后成长提供指导。

1 对象与方法

1.1 研究对象 根据样本量计算公式n=Z(1.96)×[P×(1-9)]/E2，当容许误差值为10%、概率值为50%时，加上10%～15%失访率，计算样本量至少为98例。2021年1月—2021年12月选取我院收治的肺癌根治手术病人98例为研究对象。纳入标准：病人经病理组织学确诊为肺癌；病人年龄≥18岁，卡氏评分(KPS)≥60分；病人意识清晰，愿意配合。排除标准：合并语言交流障碍；既往有精神病史；其他部位恶性肿瘤肺转移。

1.2 调查内容及工具

1.2.1 一般资料 自行设计一般资料调查问卷，包括病人性别、年龄、临床分期、肺癌类型、学历、职业、婚姻状况、医疗付费方式、是否吸烟等。

1.2.2 心理弹性 采用吴小婷等[8]修订及翻译的心理弹性量表(CD-RISC)进行评定，量表包括乐观(4个条目)、力量(8个条目)、韧性(13个条目)3个维度，共25个条目，每个条目赋值0～4分，总分0～100分，分值越高说明病人心理弹性水平越高，量表Cronbach′s α系数为0.922。

1.2.3 感恩 采用由魏昶等[9]翻译的中文版感恩问卷进行评价，问卷包括6个条目，各条目非常不同意到非常同意依次计1～7分，其中第3条目、第6条目为反向计分，所有条目相加获得总分(6～42分)，分值越高说明病人感恩水平越高。量表Cronbach′s α系数为0.862。

1.2.4 创伤后成长 采用汪际等[10]翻译及修订的中文版创伤后成长评定量表(PTGI)进行评价，量表包括与他人关系(3个条目)、个人力量(3个条目)、新的可能性(4个条目)、自我转变(4个条目)、人生感悟(6个条目)5个维度，共20个条目，每个条目赋值0～5分，总评分0～100分，分值越高说明病人创伤后成长水平越高。量表Cronbach′s α系数为0.822～0.896。

1.3 调查方法 由肿瘤专科护士长1人和主管护士3人共同组建调查小组，调查小组成员接受系统化培训，并通过相关考核。问卷发放前调查小组成员采用统一的指导语向病人阐述本次调查的目的、内容及方法。在取得病人知情同意后以现场科室为调查场地，采用现场调查的方式向病人发放相关问卷，本次共发出问卷100份，有效回收98%。

2 结果

2.1 一般资料 98例肺癌根治手术病人中，男50例，女48例；年龄38～70(48.25±3.26)岁；临床分期：Ⅰ期35例，Ⅱ期40例，Ⅲ期23例；肺癌类型：非小细胞肺癌35例，腺癌25例，鳞癌38例；学历：初中及以下25例，高中及中专35例，专科及以上38例；职业：事业单位28例，经商32例，工人/农民20例，退休者18例；婚姻状况：已婚54例，未婚/离异44例；医疗付费方式：自费15例，农村合作医疗53例，商业保险30例；有吸烟史68例。

2.2 肺癌根治手术病人心理弹性、感恩及创伤后成长情况 肺癌根治手术病人心理弹性总分为(68.12±3.25)分，感恩总分为(28.25±2.78)分，创伤后成长总分为(65.23±4.02)分，见表1。

表1 肺癌根治手术病人心理弹性、感恩及创伤后成长情况 单位：分

2.3 肺癌根治手术病人心理弹性、感恩与创伤后成长的关系 经Pearson相关因素分析，心理弹性总分和相关维度评分及感恩评分与创伤后成长总分及相关维度评分均呈正相关(P<0.05)。见表2。

表2 肺癌根治手术病人心理弹性、感恩与创伤后成长的关系(r值)

2.4 构建感恩在心理弹性与创伤后成长间的中介模型 本研究中感恩、心理弹性与创伤后成长各维度间，两两呈显著正相关(P<0.05)，基于多变量间存在显著相关性才适合建立结构方程模型这一理论假设，本研究构建以创伤后成长为自变量，以心理弹性为自变量，以感恩为中介变量的假设模型，模型拟合结果中卡方值/自由度(χ2/df)=1.723<3；适配度指数(GFI)=0.952>0.90，调整后适配指数(AGFI)=0.932>0.902，提示本模型拟合度较好，感恩在心理弹性及创伤后成长的中介作用模型见图1。

图1 感恩在心理弹性与创伤后成长间的中介模型

2.5 感恩在肺癌根治手术病人心理弹性与创伤后成长间的中介效应 根据中介效应检验流程，进一步探讨感恩在肺癌根治手术病人心理弹性与创伤后成长间的中介效应，结果显示，感恩在肺癌根治手术病人心理弹性与创伤后成长间存在部分中介效应，中介效应(a×b)为0.394，直接效应(c′)为0.566，总效应(中介效应+直接效应)为0.960，中介效应率=中介效应/总效应×100%=0.410，表明肺癌根治手术病人心理弹性对创伤后成长的效应中41.0%是通过感恩的中介效应起到作用的，见表3。

表3 感恩在肺癌根治手术病人心理弹性与创伤后成长间的中介效应

3 讨论

3.1 肺癌病人的感恩在心理弹性与创伤后成长中的关系 研究发现，在肺癌病人治疗阶段内，焦虑和抑郁情绪是最为常见的心理问题，长期存在这些情绪在很大程度上影响了身心健康[11]。病人必须具备较强的心理可塑性并保持积极的心态才能够形成积极的应对方式，减少癌症这一创伤事件带给自身的不利影响[12]。心理弹性是评价个体对创伤性事件心理应对能力和变化程度的指标，它与癌症病人情绪及创伤后成长间有着相互联系及作用[13]。本研究经Pearson相关因素分析进一步验证了心理弹性总分和相关维度评分与感恩及创伤后成长总评分及相关维度评分均呈正相关(P<0.05)，说明肺癌病人感恩、心理弹性与创伤后成长有密切的关系。

3.2 肺癌病人的感恩在心理弹性及创伤后成长间的中介效应

3.2.1 心理弹性在肺癌病人创伤后成长中的直接与间接效应 本研究结果显示，肺癌病人的心理弹性评分和创伤后成长评分呈正相关性，也就是说病人心理弹性水平越高，其创伤后成长水平越高[14]。结构方程模型显示心理弹性对肺癌病人创伤后成长的直接效应为0.566，说明心理弹性能够对创伤后成长产生直接效应。一项研究指出，心理弹性是影响创伤后成长的重要预测变量，高水平的心理弹性能够缓解压力[15]。另外一项针对肺癌病人的随机对照试验结果表明，支持-表达性团体干预均能提升病人心理弹性水平，改善病人焦虑和抑郁情绪[16]。

3.2.2 感恩是影响肺癌根治术病人创伤后成长的部分中介变量 本研究结果显示，感恩对创伤后成长有直接正效应，且可以作为心理弹性影响创伤后成长的中介变量。当肺癌病人的焦虑和抑郁情绪得到有效缓解时，其心理弹性也随时增强，创伤后成长水平得以提升[17]。当肺癌病人的感恩水平处于较高时，病人更容易接纳当前状态，有助于病人以积极行为应对创伤性事件，从而促进创伤后成长[18]。但是当病人的感恩处于较低水平时，病人容易受疾病和不良社会功能影响，从而加重病人心理负担，导致病人焦虑和抑郁的情绪加重，使病人消极应对疾病，使创伤后成长水平下降[19]。肺癌病人治疗过程中离不开医护人员及病人家属照护。因此，医护人员需密切关注病人家属心理状态，通过定期组织病人及其家属参与肺癌病人心理健康讲座，使病人、家属以及医护人员都能够学会正确地表达情感和态度，让病人学会感恩，促进创伤后成长水平提升[20]。另外，肺癌根治手术属于创伤性事件，临床中需要开展规范科学的心理干预措施，进一步提升肺癌病人面对创伤事件可塑性，提升病人在疾病治疗过程中依从性与配合度，可促进病人身心健康[21]。本研究认为心理弹性的部分中介效应关系提示肺癌病人的感恩情绪可通过其他单一中介获得良好的身心发展结局，或存在并联或链式中介关系，这在今后的研究中需进一步深入分析。

4 小结

本研究通过结构方程建模对肺癌根治手术病人感恩、心理弹性和创伤后成长三者关系进行量化，使三者关系更具可见性。随着人文关怀理念深入，临床上护士不应只关注肿瘤病人生活质量，更应关注促进肿瘤病人创伤后成长的相关因素，从多角度给予病人心理照护及支持，引导病人学会感恩，挖掘病人潜在心理弹性，从而促进病人创伤后成长。