多参数磁共振成像联合LI-RADS分级在小肝癌中的诊断价值及临床意义

崔 潇，崔 冰

原发性肝癌为临床常见的肝脏系统恶性肿瘤，其中单发结节直径<3 cm或2个结节直径之和≤3 cm时称为小肝癌(SHCC)[1]。报道显示，SHCC为早期肝癌，病灶体积较小，生长较为缓慢，随病情进展，患者可出现黄疸、肝区疼痛、腹水、乏力等症状，从而提升了治疗难度及病死风险，对患者生命安全造成严重威胁[2-3]。因此，积极探讨SHCC早期诊断方法，有利于临床控制病情进展、改善预后。随影像学技术的不断发展，MRI可通过多方位、多参数成像进行早期筛查，具有较高软组织分辨率，能有效观察肝脏形态、病理改变等信息，其中多参数磁共振成像(Mp-MRI)可从细胞水平、肿瘤形态及微循环灌注等方面综合判断肿瘤性质[4-5]。肝脏影像报告和数据管理系统(LI-RADS)可对肝脏病灶危险程度进行分级，进一步提高影像学描述的准确性及报告书写标准性[6]。但临床鲜有关于上述二者联合应用于肝癌诊断的相关研究。基于此，本研究试分析Mp-MRI联合LI-RADS分级在SHCC中的诊断价值及临床意义。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我院2016年6月—2019年4月病灶直径≤3 cm的肝脏局灶性病变128例作为研究对象，其中男75例，女53例；年龄31～72(58.72±5.84)岁;体质量指数20.3～25.5(23.12±1.05)kg/m2；病灶直径0.85～2.74(2.12±0.21)cm。纳入标准：符合SHCC诊断标准：单个结节直径≤3 cm，癌结节数目≤2个，且各结节直径之和≤3 cm[7]；可接受本研究检查方案，并于入组前2周行多排螺旋CT及MRI检查；患者及家属知晓本研究，并签订知情同意书。排除标准：妊娠期妇女；合并其他恶性肿瘤者；对本研究造影剂过敏者；合并精神异常或检查依从性较差者；合并全身性感染、自身免疫性疾病者；伴心血管疾病及门静脉血栓形成者；肝转移瘤及肝海绵状血管瘤者；凝血功能障碍、造血系统疾病者。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2MRI检查方法 所有患者采用美国GE 3.0T型MRI扫描仪进行检查，检查前禁食6～8 h，先行肝脏区常规平扫后再行增强扫描。常规MRI平扫序列：冠状位T2WI采用单次激发快速自选回波序列，横轴位T1WI采用肝脏容积加速三维采集序列，横轴位T2WI呼吸触发快速自选回波序列，横轴位扩散加权成像(DWI)采用呼吸触发自选平面回波序列，b值选取800、1000 s/mm2，动态增强MRI序列为横轴位T1WI动态增强序列(LAVA-XV5)、冠状位T1WI增强序列(3D-LAVA)，采用双筒高压注射器注射造影剂钆贝葡胺注射液0.2 ml/kg，流速为2.5 ml/s，注射完毕后采用生理盐水20 ml冲洗输液管，于造影剂注射15 s后行动脉早期、晚期扫描，平均扫描时间为每期10 s，50 s后行门脉早期、门脉期扫描，无须间隔，平均扫描时间为每期10 s，120 s后行平衡器扫描，扫描时间为10 s。采用AW 4.6后台工作软件进行图像处理，测量增强率(ER)、脂肪分数(FF)、表观扩散系数(ADC)、最大下降斜率(MSD)、最大上升斜率(MSI)、平均强化时间(MET)。

1.3LI-RADS分级标准 根据MRI检查提示肝癌细胞可疑性大小进行LI-RADS分级[8]。LR-1：具有典型良性病变的影像学表现，或经随访自然消失的病灶，确诊为良性病变；LR-2：影像学表现为良性病变，但无法明确诊断，大概率为良性病变；LR-3：排除LR-1、LR-2及LR-5后，肝癌与良性病变可能性各为50%；LR-4：影像学表现为肝癌病变，但无法明确诊断；LR-5：影像学表现为肝癌病变，并经手术、病理活检确诊。本研究以LR-1、LR-2、LR-3作为阴性，LR-4、LR-5作为阳性。

1.4观察指标 ①以病理检查结果为金标准，统计LI-RADS分级结果；②比较SHCC与非SHCC患者Mp-MRI参数(ER、FF、ADC、MSD、MSI、MET)；③分析LI-RADS分级与Mp-MRI参数的相关性；④分析Mp-MRI、LI-RADS分级单独及联合应用对SHCC的诊断价值。

2 结果

2.1病理诊断结果 病理检查显示，128例中有80例SHCC、48例非SHCC，非SHCC中包含肝硬化再生性结节28例、肝异型增生性结节13例、肝局灶性结节性增生7例。

2.2LI-RADS分级结果 LI-RADS分级显示，128例中21例为LR-1，12例为LR-2，16例为LR-3，31例为LR-4，48例为LR-5。其中阳性79例、阴性49例、假阳性9例、假阴性10例。

2.3SHCC与非SHCC患者Mp-MRI参数 以病理检查结果为金标准，SHCC患者ER、ADC、MSI、MET低于非SHCC患者，FF、MSD高于非SHCC患者(P<0.01)，见表1。

表1 SHCC与非SHCC患者Mp-MRI参数比较

2.4Mp-MRI参数与LI-RADS分级的相关性 Spearman相关性分析显示，Mp-MRI参数ER、ADC、MSI、MET与LI-RADS分级呈负相关(r=-0.497、-0.541、-0.419、-0.528，P<0.01)，FF、MSD与LI-RADS分级呈正相关(r=0.506、0.435，P<0.01)。

2.5Mp-MRI参数、LI-RADS分级诊断SHCC的价值分析 ROC曲线分析显示，Mp-MRI参数ER、FF、ADC、MSD、MSI、MET、LI-RADS分级诊断SHCC的AUC分别为0.764、0.753、0.756、0.804、0.817、0.813、0.844。见表2、图1。

表2 Mp-MRI参数、LI-RADS分级诊断SHCC的价值分析

图1 Mp-MRI参数、LI-RADS分级诊断SHCC的ROC曲线

2.6Mp-MRI联合LI-RADS分级诊断SHCC的价值分析 将Mp-MRI参数ER、FF、ADC、MSD、MSI、MET、LI-RADS分级进行二元Logistic回归拟合，返回预测概率Logit(P)作为独立检验变量，获取联合诊断的AUC为0.926(95%CI：0.866，0.964)，约登指数为0.725，敏感度为85.00%，特异度为87.50%，优于各参数单独诊断。见图2。

图2 Mp-MRI联合LI-RADS分级诊断SHCC的ROC曲线

3 讨论

肝癌为消化系统恶性肿瘤，具有较高的发病率及病死率，多数由肝硬化进展而来，对患者生命安全造成严重威胁[9-13]。相关数据表明，肝癌位居我国恶性肿瘤的第二位，进展期肝癌5年存活率<12%，但SHCC 5年存活率可为50%～60%[14-18]。由于中晚期肝癌预后较差，因此早期对SHCC进行有效诊断，有利于临床及时制定干预方案，从而提高患者远期生存率。

影像学检查为目前临床评估、筛查肝癌的重要方法，其中MRI可通过观察病灶形态信号特征及强化特点，从而评估其性质及分化程度，且随临床MRI扫描序列的增多及肝细胞特异性造影剂的应用，为临床早期筛查提供了依据[19-24]。报道显示，MRI图像参数能有效反映病灶异质性，其能量、相关性与异质性呈反比，熵参数与异质性呈正比，由于肝癌组织结构较为复杂，MRI图像参数呈异常表达，能准确反映病灶结节异质性[25]。本研究结果显示，SHCC患者ER、ADC、MSI、MET低于非SHCC患者，FF、MSD高于非SHCC患者，据此可推测Mp-MRI可反映病灶各阶段特征，有利于临床早期诊断。MRI增强扫描可评估血管通透性、血管新生情况及组织血流灌注，经造影剂分布、清除情况可反映病灶范围、大小等信息，而肝癌组织新生血管较多，可影响造影剂分布，故增强扫描结果与正常组织存在显著差异[26]。研究表明，Mp-MRI定量参数中MSI、MSD可反映病灶微循环血流量、血供速度等，MET可反映肝脏组织内造影剂通过时间，其水平与血流速度、血管数量呈负相关，因肝癌组织血流速度快、血供多，因此可通过上述参数鉴别评估肿瘤性质[27]。肝癌不同阶段组织内成分存在显著差异，随细胞密度不断增加，结节内脂肪含量先提高后降低，肝细胞表面受体表达不断减少，因此注入造影剂行增强扫描后可通过定量参数明确血流动力学信息[28]。KIM等[29]研究发现，通过Mp-MRI定量参数观察肝癌患者脂肪沉积情况诊断肝癌的敏感度为18.25%，特异度为91.75%，通过与假包膜征象联合诊断的特异度可达100.00%，进一步证实了Mp-MRI对于SHCC的诊断价值。笔者认为，Mp-MRI定量参数中ER可有效反映肝细胞表面受体表达情况，FF与肝癌结节中脂肪水平密切相关，ADC值可评估组织水分子扩散受限程度，而不同阶段组织成分差异显著，且细胞密度显著升高[30]。因此，上述定量参数均可为临床早期诊断SHCC提供参考。

肝癌可根据典型影像学表现进行诊断，但非标准化影像学报告存在弊端，不利于临床早期筛查诊断[31]。LI-RADS分级为近年来用于标准化肝癌高危人群CT或MRI报告描述的分级系统，目前已广泛应用于临床，相较于非标准化报告易于理解，可有效提高诊断准确率[32]。本研究以病理检查结果为金标准，经LI-RADS分级诊断后发现阳性79例、阴性49例、假阳性9例、假阴性10例，提示LI-RADS分级对于SHCC具有一定的诊断价值，漏诊、误诊率较低。ZHONG等[33]研究发现，LI-RADS分级对于原发性肝细胞癌具有较高的诊断准确率。此外，本研究经相关性分析发现，Mp-MRI参数与LI-RADS分级具有显著相关性。基于上述研究结果，本研究采用ROC曲线分析二者诊断SHCC的价值，结果发现Mp-MRI参数ER、FF、ADC、MSD、MSI、MET及LI-RADS分级诊断SHCC的AUC均>0.6，联合诊断的AUC为0.926，优于单一参数诊断。

综上，Mp-MRI、LI-RADS分级对于SHCC均具有一定的诊断价值，临床可通过二者联合应用进行早期筛查诊断，以制定相应干预方案，改善患者预后。