基于数据挖掘的叶天士治疗不寐用药规律分析

倪洁泓 张 谦

不寐在《黄帝内经》中被称为“目不瞑”“不得眠”“不得卧”，《黄帝内经·灵枢》中阐述了睡眠的机理：“阳气尽，阴气盛，则目瞑，阴气尽而阳气盛，则寤矣。”由此可知，不寐的病机可以概括为阴阳失调，神不安舍。近年来，随着生活、工作压力变大，不寐发生率逐年升高。《临证指南医案》[1]是叶天士生平治病的总结，由其学生华岫云汇总编写而成。叶天士是吴门医派的代表人物之一，吴门医派是中医学一个重要学术流派，具有“吴中多名医，吴医多著述，温病学说倡自吴医”等显著特征，有“吴中医学甲天下”之说。本研究旨在通过数据分析，了解叶天士治疗不寐的用药规律，从而为临床中医治疗不寐提供思路。

1 资料与方法

1.1 数据来源与筛选 将《临证指南医案》扫描成pdf 文件，以关键词“不寐”“夜寐不”“不成寐”“无寐”进行查找并剔除重复的处方，筛选出处方共计51首，将处方信息录入excel 表格中。

1.2 数据规范化处理 将筛选出的处方按以下方法进行数据规范：（1）依据《临证指南医案》后附录的集方内容，对所纳入的只有方名没有具体药物的处方补充药物组成；（2）根据《中华人民共和国药典》[2]2020 年版及《中华本草》[3]对药物名称进行规范，如“小细生地”规范为“生地黄”、“于术”规范为“白术”、“川桂枝”规范为“桂枝”、“川斛”规范为“石斛”、“川连”规范为“黄连”、“元参”规范为“玄参”；（3）根据《中药学》[4]将药物的性味、归经及种类进行规范，对《中药学》不包含的药物根据《中华本草》进行规范。药性按寒、热、温、凉、平录入，药味按辛、甘、淡、酸、苦、咸、涩录入，归经按心、肺、脾、肾、肝等经络录入，种类按解表药、清热药、泻下药等16 种进行录入；（4）其余药物按原文录入。

1.3 研究方法 采用IBM SPSS 26.0 对药物频次进行分析，其药物用药频率=药物出现频次/药物总频次×100%，从而得到高频药物、性味、归经、药物类别，总结叶天士用药特点；对高频药物进行聚类分析，选择系统聚类方法[5]，从而得出叶天士治疗不寐的药物种类；采用IBM SPSS Modeler 18.0 软件的Apriori 算法对药物进行关联规则分析，得到叶天士治疗不寐的常用药对。

2 结果

本研究纳入《临证指南医案》治疗不寐的处方共51 首，涉及中药115 味，累计使用药物频次359 次，药物类别总频次359 次，药味总频次591 次，药性总频次359 次，归经总频次1030 次。

2.1 频数分析

2.1.1 高频药物 本研究共纳入处方51 首，涉及的总药物频次359 次，其中药物频次≥5 次的药物有生地黄、大枣、茯苓、炙甘草、茯神、人参、陈皮、麦冬、远志、半夏、黄连、苦杏仁、栀子、白芍、牡蛎、玄参、郁金、知母、当归、连翘、生姜、石菖蒲、天冬、枳实、竹叶，共计25 味药物，具体频次及用药频率见表1。其中茯神、远志、茯苓宁心安神，麦冬、天冬养阴生津，白芍、当归养血调经，人参、大枣、炙甘草补气安神，半夏、苦杏仁、石菖蒲、陈皮、枳实燥湿化痰，生地黄、玄参、知母滋阴清热，栀子、竹叶、连翘、黄连、郁金清心火，牡蛎重镇安神，生姜温通经脉。

表1 《临证指南医案》治疗不寐处方高频药物频次分析

2.1.2 药物种类分析 本研究涉及医案包括的药物类别共有16 种，分别是补虚药、清热药、安神药、利水渗湿药、理气药、解表药、化痰药、活血化瘀药、收涩药、平肝息风药、止咳平喘药、温里药、开窍药、消食药、祛风湿药、泻下药，其中频次＞20 的药物类别有补虚药、清热药、安神药、利水渗湿药、理气药，频次共计257 次，占药物总频次的71.6%。见表2。

表2 《临证指南医案》治疗不寐处方药物的种类频数分析

2.1.3 药物性味、归经频数分析 本研究涉及的359味药物的药性分别是寒、热、温、凉、平，由表3 可见，叶天士治疗不寐主要用药药性以寒、凉、平为主，占总药物频次的92.5%。所纳入药物的药味总频次为591 次，分别是辛、甘、淡、酸、苦、咸、涩，由表4 可见，所纳入药物的药味以甘、苦、辛为主，占总频次的83.8%。所纳入药物的归经总频次为1030 次，由表5可见，药物的归经以五脏经为主，肺经最多，占18.25%，其次是心经占18.06%，脾经占14.95%，胃经占13.40%，肾经占13.01%，肝经占11.75%。

表3 《临证指南医案》治疗不寐处方药物的药性频数分析

表4 《临证指南医案》治疗不寐处方药物的药味频数分析

表5 《临证指南医案》治疗不寐处方药物的归经频数分析

2.2 关联规则分析 本研究将频数≥5 的25 味高频药物导入IBM SPSS Modeler 18.0 软件，以支持度≥10%，置信度≥80%，前项数≤1 进行关联规则分析，并根据药对关联规则，生成网状图，见图1 及表6。由图1 可见，大枣-炙甘草、大枣-茯神、生地黄-玄参、茯神-远志、炙甘草-茯神药对的关联性明显高于其他药对（线越粗代表相关性越强）；由表6可知，玄参-生地黄这一药对置信度为100%。

表6 《临证指南医案》治疗不寐处方高频药物的关联规则（%）

图1 《临证指南医案》治疗不寐处方高频药物的关联规则网络状分析图

2.3 高频药物聚类分析 选取25 味高频药物进行聚类分析，结果见图2。聚类树状图可表示不同药物的聚类情况，将药物分成7 类，具体药物组成见表7。

表7 《临证指南医案》治疗不寐处方高频药物的聚类分析表

图2 《临证指南医案》治疗不寐处方高频药物的聚类分析树状图

3 讨论

睡眠过程是一个阴阳消长，相互感应的过程，《类证治裁》中有言“阳气自动而之静则寐，阴气自静而之动则寤”[6]，一旦这个过程异常，就会导致不寐。因此，不寐的病机通常被认为是阴阳失交，阳不入阴。《临证指南医案》关于“不寐”病机的论述，有按语：“不寐之故，虽非一种，总是阳不交阴所致。”由此可知，叶天士同样认为不寐的病机在于阴阳失交。《临证指南医案》中“不寐”这一章节归属于卷六——郁。郁证多由情志郁结所致，正如《张氏医通》所言“郁证多缘于志虑不伸，而气先受病”[7]。将“不寐”置于“郁”这一卷内，表明叶天士认为不寐的病因与郁证有共同之处，皆由情志郁结所致，故在治疗上重视调理情志。

从药物种类的频数统计分析可知，叶天士治疗不寐时，喜用补虚药、清热药、安神药、利水渗湿药、理气药。《景岳全书》云：“不寐证虽病有不一，然惟知邪正二字，则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐，其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。有邪者多实证，无邪者皆虚证[8]。”可知不寐有虚实之分，叶天士在治疗不寐时首辨虚实，对证用药。对于不寐实证，其常用栀子、竹叶、连翘、黄连、郁金清透火热，半夏、苦杏仁、石菖蒲、陈皮、枳实燥湿化痰；虚证常用麦冬、天冬养阴生津，白芍、当归养血调经，人参、大枣、炙甘草补气安神；虚实夹杂，则当补泻兼施。

从药物的性味频数统计分析可知，叶天士治疗不寐时，药性多用寒温平，且以寒为主，刘完素云“六气皆从火化”，“五志过极皆为热甚”，热证是不寐这类情志相关病的常见证候，故叶天士在治疗不寐时常用寒药。药味多为甘苦辛，苦能清热燥湿，辛能行气发散郁结，甘能补益和中，这一结果进一步论证了叶天士在治疗不寐时首辨虚实，次分寒热。

进一步分析叶天士治疗不寐处方药物归经的频数统计分析可知，所用药物多归五脏所对应的经络，正如《类经·不得卧》所说：“凡五脏受伤，皆能使卧不安[9]。”不寐的主要病理因素是痰和热。痰的产生多是由于肺、脾、肾三脏功能失调，《证治汇补》有言“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，《明医杂著》有言“痰之本，水也，原于肾；痰之动，湿也，主于脾”。心为五脏六腑之大主，似火居于上；肝为刚脏，内寄相火，主升主动，易化火生风。所以，叶天士治疗不寐时多从五脏论治。

利用关联规则挖掘出的常用药中有5 对关联性强的药对：大枣-炙甘草、大枣-茯神、生地黄-玄参、茯神-远志、炙甘草-茯神。分析这些药对，发现大多是安神药与补虚药的组合，大枣、炙甘草、茯神、远志是归脾汤组成的一部分，归脾汤出自《济生方》，益气补血，健脾养心。心藏神而主血，脾藏意而统血，心脾功能正常，血液充足而行于脉中，心神得以滋养。心脾功能失常，相互影响，使得血液不足，神失所养，而致失眠。而气属阳，血属阴，心神赖以心血的滋养，故叶天士在治疗不寐时多用滋阴药物，常用药对生地黄-玄参则体现了这点。

对叶天士治疗不寐的高频药物进行聚类分析，可以得到治疗不寐的处方。C1 的生地黄、玄参、麦冬、竹叶、连翘，取清营汤之意，治疗营分证所见的不寐。营分证的病机是热灼营阴，心神被扰，常见心烦不得寐，生地黄、玄参、麦冬为增液汤的组成，养阴清热，竹叶、连翘轻清透泄，体现了叶天士“入营犹可透热转气”的思想。C2 的远志、石菖蒲、茯神、当归、黄连，取平惊通圣散之义，出自《古今医统大全·惊悸门》。《中藏经·论心脏虚实寒热生死逆顺脉证之法》有言：“心病则胸中痛，肢胀满，肩背臂膊皆痛，虚则多惊悸，惕惕然无寐。”远志、石菖蒲开窍安神，茯神宁心安神，黄连清心火以除烦热，当归养血调经，使心火降，心神安，则惊悸去，不寐自除。C3 的牡蛎、天冬、白芍，牡蛎潜阳补阴，重镇安神，天冬、白芍滋阴，治疗阴虚阳亢，阴阳不相顺接所致的不寐。C4 的苦杏仁、郁金、栀子，郁金清心开窍，栀子苦寒清热，苦杏仁化痰，治疗痰热内扰所致的不寐。C5 的大枣、炙甘草、知母，取甘麦大枣汤及酸枣仁汤之义，甘草补养心神，大枣补气安神，知母滋阴润燥，善于治疗心阴虚所致的不寐。C6 的生姜、枳实、半夏、人参，取温胆汤之义，《张氏医案·不得卧》云：“脉滑数有力不眠者，中有宿食痰火，此为胃不和则卧不安也。”半夏燥湿化痰，枳实破气化痰，生姜和中培土，使水湿无以留聚，人参补气健脾，使水湿得以运化，治疗痰湿凝聚所致的不寐。C7 的茯苓、陈皮，茯苓利水健脾宁心，陈皮燥湿健脾，两药合用，加强健脾宁心，利水渗湿的功效，心神安，不寐得治。

从聚类分析结果可知，叶天士治疗不寐善于调整阴阳。营分证所致不寐，养阴清热，轻清透泄是调整阴阳；心火旺，心血暗耗者，清心降火，养血安神即调整阴阳；阴虚阳亢者，潜阳滋阴，柔肝安神是调整阴阳；痰火内扰，痰湿阻滞所致不寐者，理气化痰和胃利胆亦是调整阴阳；心脾两虚不得眠者，补益心脾同样是调整阴阳。

综上所述，本研究通过描述性研究、关联规则分析、聚类研究等数据挖掘的方法，总结归纳了叶天士治疗不寐的用药规律：重视情志，治疗时首辨虚实，次分寒热，从五脏论治，尤重心脾，善于调整阴阳。但本研究涉及病案数少，难以完整提炼叶天士治疗不寐的学术思想，仅希望能为临床中医治疗不寐提供思路。