18F-PSMA-1007 PET/CT在PCa术前诊断中的价值

楼云龙 陈丹丹 陈南辉

前列腺癌(prostate cancer, PCa)是欧美国家男性发病率最高的恶性肿瘤，近年来，我国男性PCa的发病率也呈现出逐年上升并年轻化的趋势[1-2]。前列腺特异性膜抗原(prostate-specific membrane antigen, PSMA)是跨细胞膜表面的一种Ⅱ型糖蛋白，在PCa细胞膜的表达显著高于非病变前列腺组织并随着PCa的发生、发展、转移和复发而升高，是PCa诊疗的重要靶点。68Ga标记的靶向PSMA分子探针PET/CT(68Ga-PSMA PET/CT)在PCa的诊断中显示出良好的诊断效能，并得到迅速推广应用。而18F-PSMA-1007相较于68Ga-PSMA-11，其与PCa细胞的亲和力更高，且体内分布好、成像质量佳，该显像剂基本不经过肾脏排泄，因此能够更清晰的显示前列腺病变及其周围组织结构[3]。本研究通过对103例临床疑为PCa的患者使用18F-PSMA-1007 PET/CT显像来研究其在PCa诊断中的价值，现报告如下。

对象与方法

一、一般资料

收集2020年11月至2022年3月在梅州市人民医院就诊且临床高度怀疑为PCa的患者共103例，年龄48～89岁，平均年龄70.4岁(中位年龄70.5岁)；PSA值为4～1 000 ng/ml，平均96.3 ng/ml，中位值为18 ng/ml。纳入标准：①行前列腺穿刺活检或术前行18F-PSMA-1007 PET/CT显像；②PET/CT检查前未行任何临床治疗；③PET/CT检查前1周内血清总PSA升高；④检查后在2周内经病理证实出现前列腺病变。排除标准：非初诊、未经病理证实及PET/CT显像前经过治疗的可疑PCa患者。本研究通过伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。前列腺穿刺活检采用超声引导下18 G全自动活检针行前列腺系统12针穿刺。

二、18F-PSMA-1007 PET/CT显像参数

将制备好的18F-PSMA-1007(广州原子高科同位素药业有限公司提供，放化纯度95%)于检查前2 h经受检者肘静脉注射，剂量4 MBq/kg，药物注射完成后嘱患者休息、饮水及排尿，2 h后行18F-PSMA PET/CT检查，扫描范围从头顶至大腿上段。CT扫描参数设置：电压140 kV，电流110 mA，球管单圈旋转时间为0.5 s，扫描厚度3 mm。PET扫描3 min/床位，基于CT图像对PET图像进行衰减校正。

三、研究方法

由2位经验丰富的核医学科医师进行盲法分析。采用三维勾画法在PET/CT融合图像上勾画前列腺病灶感兴趣区，系统自动计算出前列腺病灶及参考器官的最大标准摄取值(SUVmax)和平均标准摄取值，测量方法参照Eiber等[4]提出的PROMISE标准中的方法来进行，即在轴位图像上以前列腺摄取最高处为中心放置直径1 cm的圆形感兴趣区测量前列腺病灶；将直径2 cm的圆形感兴趣区置于主动脉弓中心测量血池；将直径3 cm的圆形感兴趣区放置在正常脾脏中心测量脾脏；将直径1.5 cm的圆形感兴趣区放置在右侧腮腺中心测量腮腺。并按照分子成像前列腺特异性膜抗原(molecular imaging prostate-specific membrane antigen, miPSMA)评分标准进行病变诊断，miPSMA评分：低于血池为0分，高于血池低于脾脏为1分，高于脾脏低于腮腺为2分，高于腮腺为3分。miPSMA评分≤1分诊断为良性前列腺病变，miPSMA评分≥2分诊断为PCa。

四、统计学方法

结 果

一、患者一般情况

本研究中所有患者均经病理证实出现前列腺病变，其中10例为术后病理证实，另93例为穿刺活检病理证实。病理结果：57例前列腺腺泡癌，其余46例为良性病变，包括前列腺炎性脓肿1例，前列腺增生伴炎症3例、39例前列腺增生改变及3例为良性前列腺组织。

二、PET/CT显像表现

103例可疑为PCa患者前列腺处均见到摄取增高，表现为局灶性、斑片状和团块状，病灶摄取SUVmax值为3～159，平均值为23.8，中位数为10.0。按照miPSMA评分标准：3分者32例，2分者13例，1分者58例；诊断为PCa的患者有45例，诊断为良性病变的患者有58例。与病理对照：miPSMA 3分者有1例病理诊断为前列腺增生，2分者有4例诊断为前列腺增生，1分者有17例诊断为前列腺腺泡癌(图1)。最终以前列腺穿刺活检或术后病理为金标准，通过18F-PSMA-1007 PET/CT的miPSMA评分诊断PCa的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确性，结果分别为70.2%(40/57)、89.1%(41/46)、88.9%(40/45)、70.7%(41/58)和78.6%(81/103)(表1)。

A：PET/CT融合图像；B：PET图像；C：CT图像；D：MIP图像图1 前列腺腺泡癌患者18F-PSMA-1007 PET/CT表现(患者，男，72岁)

表1 miPSMA评分标准对PCa的诊断效能(例)

三、良恶性前列腺病变SUVmax的差异比较

103例纳入患者中，最终病理诊断为PCa者57例，良性病变者46例，恶性组SUVmax为36.75±33.40，良性病变组SUVmax为7.85±2.85，差异具有统计学意义(t=5.846，P<0.001)，PCa患者的SUVmax值要明显高于良性病变组。通过绘制ROC曲线，得出鉴别良恶性前列腺疾病的最佳SUVmax阈值为12.5[灵敏度73.7%，特异度95.7%，曲线下面积(area under curve, AUC)为0.849，P<0.001，95%CI：0.771～0.926]。

讨 论

PCa是男性常见的恶性肿瘤之一，如何早期诊断PCa仍是临床诊疗中的重要问题。PSA诊断是PCa最重要的血清标志物，且对于前列腺良恶性病变的鉴别诊断有一定的价值，但是两者也存在较大的PSA值重叠区域，存在一定的假阳性；PSMA在PCa细胞膜上高表达，与正常前列腺组织相比，PCa的PSMA表达上升约100～1 000倍，PSMA PET/CT对于PCa诊断的灵敏度及特异度均较高，但在临床上，前列腺增生也会摄取PSMA，因此有时很难将PCa与前列腺增生鉴别开来，因而需要一种更加准确的诊断方式，本文通过miPSMA评分法进行分析，探索其对PCa的诊断效能。

目前，已经有多位研究者对PSMA诊断PCa的效能进行了相关研究，李曾等[5]研究发现18F-PSMA-1007 PET/CT显像示前列腺病灶均呈局灶性放射性摄取，其诊断灵敏度、阳性预测值和准确率均为100%。Kesch等[6]研究证实18F-PSMA-1007 PET/CT有望实现准确局部分期，其阳性预测值虽与mpMRI相同，但准确率更高。邹世娟等[7]研究发现68Ga-PSMA-11 PET/CT显像对中高危PCa的原发灶检出率为100%(24/24)。蒋翠萍等[8]研究显示68Ga-PSMA-11 PET/CT显像的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值分别为95.0%、69.2%、84.9%、82.6%、90.0%。另有研究表明，68Ga-PSMA-11 PET/CT显像对PCa患者的诊断灵敏度为86%，特异度为86%，针对PCa病灶的诊断灵敏度及特异度分别为80%和97%[9]。目前在PSMA PET显像的研究中，均采用视觉分析和利用勾画感兴趣区计算SUVmax等进行的半定量分析来鉴别诊断PCa，但PSMA PET的标记物种类繁多，目前主要以68Ga和18F为主，因而会导致各研究结果存在一定的差异，用来参考的价值就相对不稳定，所以需要一种更为大众认可的方式来进行鉴别诊断。PROMISE标准中提出的miPSMA评分解决了这一难题[4]。刘亚超等[10]对38例可疑PCa的患者行68Ga-PSMA-11 PET/CT显像，应用miPSMA评分诊断PCa的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值分别为90.6%(29/32)、66.7%(4/6)、86.8%(33/38)、93.6%(29/31)和57.1%(4/7)。而本研究应用miPSMA评分诊断PCa的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确度分别为70.2%(40/57)、89.1%(41/46)、88.9%(40/45)、70.7%(41/58)和78.6%(81/103)，灵敏度较其低，但特异度较其高，主要原因与研究纳入的人群差异、纳入标准等不同有关；本研究应用的显像剂为18F-PSMA-1007，显像剂的不同，也会导致结果存在差异。

Fendler等[11]采用半定量指标分析，将SUVmax=6.5作为区分良、恶性前列腺病变的标准，结果显示68Ga-PSMA-11诊断PCa的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值分别为67.0%、92.0%、72.0%、97.0%和42.0%,认为该值可对PCa病灶和非肿瘤病灶进行有效鉴别。秦露平等[12]研究表明，鉴别前列腺良恶性病变SUVmax最佳阈值为5.5，其灵敏度及特异度分别为94.7%和81.8%，AUC为0.902。蒋翠萍等[8]研究表明，PCa常呈局灶性放射性摄取，前列腺增生常呈弥漫性摄取或轻度摄取，以SUVmax=7.945为阈值鉴别两者的灵敏度及特异度分别为85.0%及84.6%。本研究中的前列腺良恶性病变均可以表现为局灶性或广泛性放射性摄取，因而单从病灶摄取形态来看，无法鉴别。王卓楠等[13]的初步研究显示18F-PSMA-1007 PET/CT半定量参数SUVmax对前列腺病变良恶性鉴别具有较高价值，以SUVmax=8.85作为截断值时，可获得较为理想的诊断效能灵敏度和特异度分别为69.77%和91.43%。Lopci等[14]研究表明，以SUVmax>4.8鉴别前列腺良恶性病变的灵敏度和特异度分别为82.4%和72.2%。本研究得出鉴别良恶性前列腺疾病的最佳SUVmax阈值为12.5(灵敏度73.7%，特异度95.7，AUC为0.849，P<0.001，95%CI：0.771～0.926),与前面几位研究者得出的SUVmax截断值差距较大，可能与患者纳入标准及研究方法不完全一致导致结果差异较大有关；另外，本研究所用显像剂为18F-PSMA，两者理化性质和体内代谢途径有较大差别，所得截断值也有所不同；最后各研究中的SUV值测量方法不同等。

综上所述，本研究发现18F-PSMA-1007 PET/CT对PCa的诊断特异度及阳性预测值较高，但灵敏度及阴性预测值较差；以SUVmax 12.5作为诊断阈值时对于良恶性病变的鉴别具有一定的价值。