远程医疗在头痛门诊中用于偏头痛患者随访的现状

刘沁璘，谭戈

（重庆医科大学附属第一医院神经内科，重庆 400016）

1 偏头痛诊疗现状

偏头痛是一种常见的失能性原发性头痛，是可能伴随患者终身的慢性疾病。2016年全球疾病负担研究统计，全球约10.4亿人患有偏头痛[1]，2019年的Meta分析显示，东亚地区成人偏头痛年患病率为4.7%-14.3%，其中30至49岁是患病高峰，女性患者在此年龄段的患病率为11%-20%，男性为2.8%-8.3%[2]。偏头痛目前已成为全球第二大失能原因，仅次于腰痛[3]，许多患者的健康状况、生活质量、学习生活受到偏头痛的严重影响，高频发作的偏头痛甚至会对患者的伴侣、家庭造成一定程度的负面情绪。据统计，偏头痛造成的社会经济损失巨大，2011年欧洲的偏头痛直接医疗平均支出为每人1222欧元，在美国，2019年的调查则显示因为偏头痛造成的误工情况可导致高达平均每人2350美元的额外财政支出[4]，中国的流行病学调查显示，每年由于偏头痛所导致的年财政总支出大约为3317亿元人民币[5]。

目前，偏头痛患者的基层诊治现状并不乐观。即使在过去的十年中，31个头痛中心和超过200个头痛专科门诊已经在中国建立[6]，偏头痛的SMART诊疗模式也在全中国大陆推广[7]，但是中国大陆幅员辽阔，头痛的专科诊疗仍然无法覆盖所有的城市及农村地区，偏头痛的患者教育、规范化诊疗尚且需要进一步普及。研究表明，中国53.4%有活动性头痛的患者从未就医，且农村地区的偏头痛就诊率远低于城镇居民，这其中四分之三的偏头痛患者多就诊于基层医疗保健机构，仅有5.9%的偏头痛患者得到高级医疗中心的治疗。同时，误诊和不恰当的医疗管理也很常见。中国的偏头痛患者仅有13.8%被正确诊断，有33.5%曾被误诊，还有52.7%尚未得到诊断[5]。而诊断为偏头痛的患者中，接近一半未正确使用止痛药物，仅有2.7%的患者使用过偏头痛预防性药物[8]，基层医生甚至从不遵照指南对头痛患者进行治疗，发达国家也不例外[9]。

即便偏头痛患者就诊于头痛专科门诊，其诊疗随访的依从性仍然不佳。一项来自中国西南地区头痛门诊的多中心研究显示，在对慢性偏头痛患者进行为期4周的随访中，患者遵嘱治疗的依从率为94.3%，而当随访进行至12周时，依从率降低至仅34.5%。大部分患者放弃随诊，其中最主要的原因是头痛专科门诊的预约就诊困难[10]。

自从2020年新型冠状病毒疫情爆发，各地区的交通限制及隔离政策使得跨区域就诊变得更加困难，尤其是在对新冠控制最为严格的中国，头痛专科门诊对偏远地区偏头痛患者的诊疗与随访进一步受限。同时，偏远地区的患者就诊于高级医疗中心所需要的交通、住宿等额外支出也成为患者的负担。而这亟待解决的困境，正好为新型远程医疗的发展提供了机遇。

2 远程医疗的发展

第一个远程医疗项目于1959由美国内布拉斯加大学医学院院长建立，它通过电视监视器将诺福克州立医院与112英里外内布拉斯加州精神病研究所连接起来。1968年，第一个完整的现代远程医疗系统在马萨诸塞州总医院和洛根国际机场中投入使用，为旅行者和机场工作人员提供远程临床检查。在接下来的十年中，超过1000名患者通过该机构接受远程医疗临床检查，这在美国流行杂志上引起了广泛关注，并导致了世界各地数十个远程医疗项目的激增[11]。随着互联网的发展和快速扩张、数字通信技术的增加以及最近推动远程医疗创新的技术成本的降低，远程医疗行业在20世纪90年代开始蓬勃发展[11,12]。在早期阶段，远程医疗通常使用可视电话、电子邮件，后来开始使用了网络语音视频通话、会议软件等，近年来，私人医疗网络和计算平台技术逐渐成为远程医疗的主要支持渠道13。

从20世纪80年代中期以来，中国启动了大量远程医疗项目，中国政府开始将这项技术作为改善中国医疗卫生服务体系的战略工具[13]。2001年开始，华西医院建立了一个远程医疗中心，通过数字网络和视频设备为中国西部服务，该远程医疗的主要参与者覆盖了中国西部的医疗资源短缺、疾病负担较重的大多数农村地区，为得不到合适医疗服务的农村人口提供帮助[14]。截止2018年年贵州省全省有1836家医疗机构全部接入远程医疗服务体系，实现与北京协和医院、复旦大学附属医院等50余家省外医院全学科远程会诊医疗服务[15]。

中国政府还在过去15年中出台了各种相关政策以发展互联网医院，旨在基于互联网技术开发新的医疗服务模式来增加居民获得医疗服务的机会，提高医疗服务的质量和效率[16]。现如今，中国已涌现出不少互联网医疗平台，如丁医生、好大夫、春雨医生、微医、医联、京东健康等，高级医疗中心的专家可以通过这些互联网平台联系患者，为患者提供预约、远程诊断、检查和电子处方等服务。据国家卫生健康委统计，截至2019年底全国已有900家互联网医院，远程医疗协作网覆盖所有地级市2.4万余家医疗机构，2019全年开展远程医疗服务覆盖人数超过2172.3万人次[12]。

在新型冠状病毒疾病爆发期间，远程医疗为疫情防控做出巨大的贡献。互联网医院为不同类型的传染病咨询人员提供公共医疗服务，填补了家庭医生在疫情防控方面的空白，在减少社会恐慌、增强公众自我防护能力、纠正不当就医行为以及对新冠的防治起到重要作用[17-18]。同时，许多医院都采用远程医疗平台、智能手机等方式进行远程诊断、治疗和查房，以减少医护人员与患者之间的直接接触[13]。在此期间，中国四川省还成立了一个快速反应专家组，专家们通过远程网络咨询、智能手机应用程序等向基层医院的医务人员提供远程培训，帮助确保基层疫情防控措施的快速落实[19]。

3 远程医疗在偏头痛诊疗中的运用

目前的研究表明，远程医疗能够有效地、及时地对头痛患者进行临床诊断和管理，提供高质量的诊疗服务，能同时获得头痛专科医师和头痛患者较高的满意度[13]。Müller等人2015年在挪威完成了一项关于远程医疗的随机对照试验，他们将慢性头痛患者分为视频远程医疗组和传统门诊两组，对其分别用这两种方式进行了诊治及长达1年的随访。结果发现，在初次就诊后3个月和12个月，两组患者的头痛程度和日常头痛负担评分以及评分的下降程度差异无统计学意义。并且在误诊率方面，两组患者间差异无统计学意义。同时，研究结果显示，远程医疗组的患者在就诊满意度和依从性并不低于传统门诊组。Müller的研究结果表明，相比于传统门诊，通过远程医疗治疗非急性头痛是安全的、有效的[20-23]。无独有偶，Friedman等人也针对远程医疗进行了一项小型随机试验，他们将偏头痛患者分为视频远程医疗组和传统门诊组，与Müller不同的是，Friedman远程医疗组的患者可待在自己便利的地方进行视频随访，而不是仅仅在传统治疗组的隔壁房间。研究结果显示，远程医疗组患者的偏头痛失能评分、每月头痛天数和头痛的平均严重程度与传统门诊组相比均没有统计学差异。同样，Friedman的研究也证明了远程医疗用于偏头痛随访是可行、有效和便利的[24]。此外，有两项关于远程医疗随访头痛或偏头痛儿童患者的研究结果也显示，大部分的儿童患者及家属对通过电话等方式的对病情变化、药物调整等进行随访是满意的，并且相较于传统门诊随访，他们更愿意在未来的随访过程中使用远程医疗的方式[25,26]。

远程医疗平台还实现了来自不同地区或国家的医疗机构之间的有效实时协作[13]。一项来自日本的病案报道显示，远程医疗在缺乏头痛专科医师的医院可通过音频、视频、指示当地医生进行查体等方式协助进行偏头痛的检查、诊断、治疗[27]。

除了通过视频进行远程医疗，通过电信网络的智能产品目前也在用于偏头痛的诊治。其中的mHealth(mobile health)指的是在健康和医疗服务中使用智能手机、平板电脑或可穿戴电子设备，智能手机的广泛使用让许多患者可以在手机上使用mHealth软件来帮助诊治偏头痛。Victoria Nguyen等人通过谷歌、苹果应用商店和谷歌游戏商店筛选出了27款偏头痛相关mHealth软件，这其中包括了1款可提供诊断、1款可尝试预测头痛发作模式、4款可跟踪头痛频率、10款可提供头痛缓解计划和11款可同时预测头痛发作模式并追踪头痛频率，功能多样，但尚没有一款mHealth应用能够兼具患者的个体化评估和诊疗的专业性[28]。

但中国大陆地区目前尚无对偏头痛患者的随访方式的研究，仅有一项来自于浙江省对药物过量性头痛患者的随访调查，其结果显示使用微信来随访药物过度性头痛的患者不仅在疗效上与传统门诊没有明显差别，还可以提高患者的药物戒断成功率[29]。

4 远程医疗的优势与挑战

远程医疗相较于传统就诊方式，能够大大缩短偏头痛患者就诊时间，进而可以提升头痛专科医师的工作效率，使其在有限的时间内接诊更多的患者，这能够让生活在头痛专科医师稀缺的基层医院或偏远地区的偏头痛患者更容易、更快速的获得专业的诊治。尽管远程医疗的咨询时间较短，但偏头痛患者仍然认为与头痛专科医师相处的时间令人满意，没有感到就诊经历过于匆忙或质量不高[28]。并且，远程医疗让偏头痛患者免于在行程上花费相当的时间与金钱，就诊于传统门诊可能需要一天或更长的时间用于行程，而一次远程医疗所需的最大时间仅为2小时，长时间的形成可能引起患者的头痛发作，另外他们也不需要为就诊而耽误大量工作时间。同时，在熟悉的环境中就诊也会让患者感觉更加放松[20-26,28]。

除此之外，远程教学查房、疑难病例讨论等多样化远程教育活动，除了为在基层医疗保健机构就诊的患者提供持续的高质量诊疗、教育机会以外，也能为基层医生积累丰厚地临床经验，使得他们地专业技能和整体水平得到提高[13,14]。

但各项调查显示，远程医疗也存在难以避免的各种限制。第一，远程医疗系统的维护成本高，系统在每个偏远农村地区的投放都可能会受到较低预算的影响。在很多农村地区，所需的信息和通信技术基础设施可能非常低，从而限制了与远程中心和设施的连接，对通讯的维护也将增加系统成本。第二，缺乏统一标准与相关监管机构、法律法规。各类远程医疗服务机构层出不穷，入行门槛低，但没有相关权威机构、法律法规进行监管，不同机构之间在也没有诸如系统软件、诊疗模式、病历模板、计费方式等统一标准。这可能使得诊疗安全性、医生和患者的诊疗体验、不同医疗中心之间的沟通、医疗数据的隐私受到一定程度的限制。第三，对改变的抵制和远程医疗的临床接受度受限，全科医生和专科医生都习惯于保持传统的诊疗方式，而不是尝试新方法，即使它受到最新的指南或循证证据的支持。同时，患者可能在就诊过程中因为新技术的使用而感到不适应，或对无法接受到紧急治疗而产生的担心、焦虑等。第四，远程医疗临床检查在一定程度上受到远程医生无法直接触诊患者的限制。虽然在某些情况下，影像可以代替触诊，但体格检查的某些重要部分仍然需要直接触摸。也许未来能开发出使远程提供者能够在虚拟现实环境中感知触诊的技术，但仍存在伦理、通信、可靠性和延迟等问题。第五，保险报销。远程医疗服务尚未被规范纳入基本医疗保险或者商业保险的范畴，如果患者使用远程医疗系统就医，他们有可能无法像传统住院患者一样对相应的医疗费用进行报销，而这对于农村地区的患者来说无疑是一种沉重的负担[11,30]。

5 总结与展望

目前所有的研究显示，远程医疗是一种可行的偏头痛管理方式，不失为一种在基层医疗技术水平受限或其他导致患者无法于门诊就诊情况下的有效替代方法，虽然中国远程医疗尚在探索前进中，但由于其时间、成本效益和方便性，它仍具有相当的发展前景。目前中国几乎没有其在偏头痛随访治疗方面的相关研究，其有效性、安全性、医生和患者满意度尚需要进一步的对照实验来验证，进一步研究国内远程医疗对偏头痛患者的治疗随访不仅能促进基层医疗的发展，可有效应对公共医疗领域的挑战，还对减轻社会疾病负担很有必要。