针灸联合中药治疗慢性盆腔炎研究进展

吴蛟

（湖北中医药大学，湖北 武汉 430065）

0 引言

慢性盆腔炎(Chronic pelvic inflammatory disease, CPID)在祖国传统医学文献中并无明确病名，其病理特征与“腹痛”“癥瘕”类似，表现为下腹、腰骶疼痛，月经失调，带下量、色、质异常，亦有患者表现出失眠、易于疲劳、低热等异常症状。病因多为平素体虚，外邪入侵，或情志抑郁，气滞血阻。基本病机为脏腑功能失调，气机不畅，不通则痛，或经脉失养，不荣则痛[1]。病位多位于肝、脾、肾及胞宫。此疾病的病程相对很长，并且正虚邪恋，通常具有虚实错杂、本虚标实与缠绵难愈的基本特点[2]。西方现代医学则认为免疫功能降低，内分泌失调，内环境平衡遭到破坏，从而会引起机体感染，从而引起炎症反应，最后致病[3]。一般采用青霉素类、头孢菌素等抗生素治疗，但疗效不甚理想[4]。研究表明[5]，中医针灸疗效好、安全性好、可操作性强、成本低、安全性好，特别适用于原因不明的CPID，如自身免疫障碍、盆底肌肉功能障碍、非细菌感染、神经功能障碍等，联合中药汤剂等多种治疗方式，对CPID的治疗具有可观的疗效。

1 针灸选穴与中药选方

1.1 针灸选穴

对于包括CPID在内的妇科疾病而言，常规的选穴都会集中在胞宫周围，例如神阙、气海、关元、子宫，以及妇科要穴三阴交等。邱周凌潇等[4]对2006年至2016年间各医家使用针灸治疗CPID的取穴部位进行归纳总结，得出取穴部位中使用频率最高的前5个穴位依次为三阴交、关元、中极、足三里、气海。谢小南等[6]另辟蹊径，采用通调三焦针刺法治疗组选穴由上而下依次为百会、膻中、中脘、天枢、气海、关元、中极、八髎。余玉娇[7]在针刺联合保留灌肠治疗CPID过程中，主穴为膀胱俞、中髎、次髎、关元、气海、下脘、中脘；如下腹坠胀疼痛更甚，则加大赫、中极；若腰骶不适明显，则加胞肓、小肠俞、关元俞。针刺后患者腰骶酸痛、下腹坠胀、带下异常等症状均有明显改善。综合看来，CPID针灸治疗选穴大多集中在下腹部、腰骶部的任督二脉以及足三阴经走行之上，任督二脉主治神志病、脏腑病、妇科病，足三阴经三经共治腹部病及妇科病，辅以保健要穴足三里、三阴交、太冲等。近部与远部取穴搭配，辩证与对症取穴并用，对临床治疗CPID的针灸取穴起到了很好的指导作用。

1.2 中药选方

综合各医家临床经验，常见的CPID中医证型多为气滞血瘀型、湿热瘀滞型、寒凝血瘀型以及气虚血瘀型。其中以气滞血瘀型和湿热瘀滞型居多，各临床医家根据不同证型对症使用方药，取得了可观的疗效。

1.2.1 气滞血瘀

妇科疾病具有“多虚、多瘀”的特点，临床上CPID气滞血瘀证型也较为多见。陈胤好[8]在治疗中采用复盆汤(桂枝、茯苓、桃仁、黄芪、重楼、丹参、仙鹤草)进行综合治疗，此方由《金匮要略》中桂枝茯苓丸加减而来，在其活血化瘀，缓消癥块的基础上加黄芪、仙鹤草补气，丹参活血祛瘀，重楼入肝经，清热解毒，消肿定痛。取得了良好的治疗效果。莫春梅[9]采用清朝名医王清任《医林改错》一书中被誉为“五大活血化瘀明方”之一的膈下逐瘀汤治疗CPID，在临床疗效对比中，总有效率研究组(雷火灸联合膈下逐瘀汤治疗)为90.91%，参照组(雷火灸治疗)为77.78%，对比差异有统计学意义(P＜0.05)。膈下逐瘀汤对治疗气滞血瘀型CPID起到了明显的作用。

1.2.2 湿热瘀滞

对于湿热瘀滞型CPID，何小妹[10]以清热利湿化瘀汤(金银花、连翘、丹参、赤芍、败酱草、蒲公英、甘草、穿山甲、王不留行子、滑石、茯苓、车前子、当归、莲须)配合针灸治疗，总有效率（92%）高于单纯针灸治疗的对照组（68%），差异具有统计学意义(P＜0.05)，清热利湿化瘀汤值得临床推广。尹燕飞等[11]、周萍等[12]也使用清热利湿化瘀汤治疗CPID，其方药较何小妹稍有不同(金银花、连翘、桔梗、薏苡仁、川芎、赤芍、丹参、红藤、紫花地丁、大青叶、琥珀末、生蒲黄、茵陈、败酱草、升麻、春根皮)，后方较前方加红藤、紫花地丁、大青叶清热功效更强，前方较后方加滑石、茯苓、车前子、薏苡仁利湿功效更甚。二者取得的临床疗效均对临床用药具有良好的指导意义。

1.2.3 寒凝血瘀

马若兰[13]对寒凝血瘀型CPID采用透骨川椒汤（透骨草、白芷、川椒、刘寄奴、威灵仙、蜂房、细辛、水蛭、莪术、桑寄生、苦参、没药、皂角刺、三棱、五灵脂、元胡、白术、木香、泽兰、干姜、桂枝、小茴香、橘核）治疗，疗效优于仅使用西药服用头孢治疗。兰玉冰等[14]使用少腹逐瘀汤治疗CPID，发现治疗总有效率（95%）高于单纯使用抗生素治疗（80%），不良反应发生率和复发率更低，且能降低炎性因子C反应蛋白和白介素-10水平，提高治疗效果。另有刘佳等[15]根据地域特点，因地制宜，采用温经化瘀汤（小茴香、乳香、当归、赤芍、五灵脂、延胡索、桂枝、苍术、桃仁、巴戟天、薏苡仁、茯苓、干姜、蒲黄、川芎、没药、吴茱萸）治疗CPID，证实治疗后全血高切粘度、低切粘度、血浆粘度、红细胞压积降低明显，超声声像图较治疗前有明显改善。

1.2.4 气虚血瘀

李长慧等[16]在气虚血瘀型CPID治疗中使用益气祛瘀汤总有效率明显高于对照组中成药妇科千金片口服治疗，值得临床推广。王漪等[17]在采用补气散瘀之慢盆汤（生黄芪、白花蛇舌草、地鳖虫、虎杖、水蛭、刘寄奴、夏枯草、皂角刺、乌药）治疗CPID，降低了中医症候积分，改善患者临床症状，且复发率明显降低。

2 针灸联合中药内服

针灸联合中药内服，可弥补单一疗法的不足，相辅相成，起到更好的治疗效果。豆雨伟等[18]采用针药并用之方法，针灸取主穴关元、气海、中极、足三里、三阴交、次髎，随其不同证型加以配穴，如下焦湿热加阴陵泉、曲池、蠡沟、内庭等，搭配当归芍药散内服，发现针药并用相比仅用中药治疗临床疗效明显更优。高秀霞[19]在取穴方面制定了两套方案：一组取穴为足三里、阴陵泉、子宫、三阴交、血海、太冲、中极、关元；二组取穴为阴陵泉、肾俞、太溪、次髎、归来。交替针灸两组穴位，配合中药方剂(当归、川楝子、玄胡、赤芍、刘寄奴、白芍、皂角刺、丹参、红藤、桃仁、生薏苡仁、白花蛇舌草、广木香)。也证实了相较于仅使用针灸治疗，针药并用的总有效率更高。刘青青等[20]取穴子宫、次髎、中极、三阴交、带脉，选方利湿散结汤加减(防己、茯苓、三七、泽泻、猪苓、三棱、连翘、薏苡仁、蒲黄、芡实、茅根、虎杖、车前子、红花、茜草、桃仁、琥珀、莪术、元胡、甘草)。同样取得了更高的总有效率。Penyuan Mao[21]的研究也表明，盆腔炎性疾病后遗症采用中药口服联合针灸治疗比单用中药治疗具有更好的临床疗效，不仅不良反应较少，尚可弥补西药抗生素治疗的不足，值得临床工作者推广应用。

3 针灸联合中药灌肠

中药灌肠时药物通过直肠黏膜直接渗透吸收，在治疗的同时还能减轻对胃肠道及肝脏的副作用，起到标本兼治的效果，对难以接受口服中药汤剂的患者较为友好。马文霞[22]通过研究发现使用中药灌肠治疗CPID。其中医症候积分降低，临床疗效明显提高。成姣姣等[23]、隽树松[24]对CPID患者采用针灸配合中药汤剂灌肠治疗后发现，炎症反应和氧化应激水平有效降低。庞小婉[25]在对CPID患者采用针灸联合桂枝茯苓汤灌肠治疗，白介素-2（IL-2）、白介素-10（IL-10）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平明显改善，此法治疗CPID降低炎症水平，有助于促进炎症吸收，减少炎性渗出，对疾病的转归有绝佳的促进作用。谢云芳等[26]发现，针灸联合中药灌肠较之单纯的西医抗生素治疗，总有效率明显较高(97.1%＞77.1%，P＜0.05)。钟璇[27]的Meta分析结果发现，针灸联合中药灌肠治疗CPID患者，不仅总有效率优于单纯中药灌肠治疗，而且治愈率也有较大幅度提升，中药灌肠在治疗CPID的过程中起到了举足轻重地作用。宫建芳等[28]的研究更是证实了中药灌肠联合温针灸在对盆腔粘连合并慢性盆腔疼痛治疗中，能明显提高患者角色功能、情绪功能、社会功能指标水平，并减轻患者疼痛，改善患者生活质量。

4 综合治疗

综合治疗时可根据患者需求，疾病特点，病程阶段等灵活选用不同的治疗方法，不仅能给予患者更好的关怀，更能提高治疗效率。黄志华等[29]采用针灸+理疗+中药灌肠综合治疗CPID。发现盆腔肿块、白带异常、腰骶疼痛、下腹坠胀等临床症状改善时间较仅采用理疗+中药灌肠治疗明显较快。罗岚[30]将参照组针灸配合理疗和观察组针灸理疗联合中药保留灌肠中的CPID患者进行对比治疗研究，发现观察组不仅临床疗效上优于参照组，且病情复发率更低。莫剑等[31]同样用针灸配合理疗联合中药保留灌肠治疗后，采用GQOLI-74 量表对患者生活质量进行评分，生理健康、心理健康、生活环境、社会关系等指标的评分较治疗前及以理疗加中药保留灌肠为主的对照组均增高。宋理伟[32]也采用上述对照方法，发现在综合治疗下，患者病情复发率、症状改善时间及治疗效果均优于单一的治疗方法，且在副作用方面较西医抗生素治疗显著降低。而凌雅静[33]采用了针灸加艾灸联合中药口服治疗作为联合组，而单药组患者仅给予中药汤剂口服治疗。中药予活血化瘀之品行气活血化瘀、调经止痛，针灸加艾灸补气养血，通经活络。联合组在盆腔积液减少、中医症候评分下降等疗效上的总有效率均明显高于单药组。

5 思考与展望

慢性盆腔炎作为中医妇科常见与多发病，常迁延日久，且复发率高，易引起其他相关妇科疾病，如输卵管阻塞、宫外孕及不孕等，严重损害广大女性患者的身体健康[34]。在治疗方面，西医常采用抗生素治疗，但其不可避免的对肝肾功能的损伤让许多患者更倾向于采用中医治疗。中医治疗慢性盆腔炎方法众多，如上文所述，但不局限于此。文中所述均为目前临床中医常用的治疗方法，可采用单纯针灸或中药内服治疗，或二者搭配，或加之理疗、中药灌肠、艾灸等。上述疗法中，综合治疗为最全面，最系统之疗法，但在临床实际应用中，患者或无法接收针刺所带来的的酸、麻、胀、痛之感，或难以忍受中药汤剂之苦涩难饮，或觉各种理疗如隔靴搔痒，或经济能力不容乐观，需考虑患者需求，根据患者病情灵活选取不同的治疗方式。

在此类研究中，多用量表评定临床疗效，关于治疗后理化指标的改善相对较少，缺少客观依据。慢性盆腔炎复发率较高，关于愈后随诊的资料不够完善。且我国幅员辽阔，南北跨度较大，地理环境差别明显，在中药使用的侧重上，需有更详细的分析。如何根据理化指标客观评价临床疗效，如何降低复发几率，如何针对不同地域患者制定不同的行之有效的治疗方案，是值得我们思考的问题。