原位肝移植术后新发十二指肠MALT淋巴瘤1例

高晓贝 梁栋 朱晓红

患者，男性，58岁，因“黑便、乏力3 d”于2021年5月14日急诊入院。20年前因“肝功能衰竭”在外院行“原位肝移植术”，术后恢复良好，长期口服他克莫司胶囊 0.5 mg/12 h”，监测血药浓度正常，病情平稳。入科后查体：体温：36.7 ℃，脉搏：76 次/分，呼吸：19次/分，血压：90/52 mmHg。意识清，全身皮肤黏膜无黄染、出血点、皮疹，未见肝掌、蜘蛛痣。心、肺、腹部查体无明显异常。辅助检查：红细胞2.38×1012/L，血红蛋白80 g/L，粪便隐血试验阳性，肝功能、肾功能、电解质、幽门螺旋杆菌抗体、C13呼气试验、肿瘤标志物全套均未见异常。积极给予抑酸(泮托拉唑持续泵入)、输血、补液等治疗，病情稍稳定后于5月17日在全麻下行胃镜检查提示：十二指肠球降结合处溃疡并出血。活检并行免疫组化提示：符合黏膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤(MALT淋巴瘤)，免疫组化结果示：CD3(背景+)，CD20(+)，CD5(背景+)，CK(示淋巴上皮病变)，CD79a(+)，EMA(上皮+)，Ki67(50%+)。鉴于Ki67较高，请外院病理会诊提示：(十二指肠球降结合处)黏膜相关淋巴组织边缘区淋巴瘤，因细胞形态挤压变形，Ki67较高，考虑为向大B细胞淋巴瘤转化，加做免疫组化示：Bc1-6(-),CD10(-),MUM-1(+),Bc1-2(30%+),P53(80%+),c-Myc(10%+),CD21(-)。上腹部增强CT示：十二指肠降部病变，淋巴瘤可疑并区域淋巴结肿大。向患者及家属告知病情后，于5月28日办理出院，到专科医院进一步治疗。

讨论PTLD是肝移植术后少见的肿瘤性并发症，随肝移植患者存活时间的延长多有发生，成人肝移植患者患病率约2%，儿童肝移植患者由于免疫系统发育不完善，术后PTLD发生率较高，约10%[1]。PTLD的病因及发病机制尚未完全明确，一般认为与EB病毒感染、免疫抑制等因素有关[2]。在治疗上，降低免疫抑制剂水平是PTLD的基础治疗方案，有研究表明，停用免疫抑制剂后部分PTLD患者病情有不同程度的缓解，但免疫抑制剂用量不足易诱发排斥反应，如何维持这一平衡尚无定论[3]。该例患者与肝移植专科医师积极沟通后，暂降低克莫司胶囊用量为0.25 mg/12 h，并密切监测肝功能，若肝功能持续稳定，可逐渐减药甚至停药。

黏膜相关淋巴组织边缘区(MALT)淋巴瘤主要发生在消化道，大多数为低度恶性的B细胞性，生长缓慢，较为局限，预后良好，但在活检中易误诊[4]。MALT淋巴瘤可发生于胃肠道、唾液腺、肺和乳腺等部位，以胃MALT淋巴瘤最常见的，约占85%，而原发于十二指肠的MALT淋巴瘤极为罕见，不足1%[5]。MALT淋巴瘤的临床表现缺乏特异性，不同部位的MALT淋巴瘤有不同的临床特征，而内镜、超声和CT等检查能提供诊断依据，确诊有赖于病理组织学、免疫组织化学和分子遗传学分析。在治疗上，胃MALT淋巴瘤的治疗已有共识，根除幽门螺旋杆菌(Hp)已成为一线治疗方案[6]，但对于十二指肠MALT淋巴瘤，由于发病机制尚未明确以及报道的病例较少，对于十二指肠MALT淋巴瘤的治疗仍无统一的指南。本例患者Hp抗体、C13呼气试验均为阴性，可基本排除Hp感染，无需根除Hp；但其免疫组化提示Ki67指数高，考虑为MALT向大B细胞淋巴瘤转化，故应结合血液科专科意见进一步积极化疗。

综上所述，笔者认为肝移植术后患者，尤其是长期存活者，除常规的复查他克莫司血药浓度、肝功能、肝脏彩超、肝组织穿刺活检外，还应加强定期的胃肠镜、胸腹部CT等检查，以便早期发现相关并发症。当肝移植术后出现PTLD后，应做好以下几点：(1)尽快完善影像学、病理学检查，明确病变的具体分型及播散范围，全面评估病情；(2)减少免疫抑制剂用量，释放机体的免疫功能，并密切监测肝功能，若肝功能持续稳定，可考虑逐渐减药甚至停药；(3)在血液科医师的指导下，根据病情给予积极化疗，治疗期间需积极与肝移植专科医师进行沟通，确保不出现严重排斥反应及严重的肝损伤。