前交叉韧带重建术后患者满意度影响因素研究进展

王德宁，王鑫，张克凡，石辉

前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）是维持膝关节稳定性的重要结构。ACL 断裂年轻人群多发，损伤因素较多，与运动方式甚至性别相关，局部的疼痛、肿胀、不稳和运动障碍等严重影响关节功能［1］。目前主要采用前交叉韧带重建术（anterior cruciate ligament reconstruction，ACLR）来恢复关节稳定性，改善膝关节功能［2］。

临床中经常遇到有些膝关节活动度和影像学检查均达到临床愈合标准的患者，仍然对手术的满意程度不高；而某些关节活动度虽然没有达标的患者，但是对手术非常满意的情况。对于ACLR手术的成功与否，医生惯用特定的客观性临床指标来评估，而患者多以主观感受来评价手术效果。这往往导致随访过程中医生和患者对手术预后评价存在一定程度的不一致［3］。况且现代医学更加注重以患者为中心，认为评价任何治疗手段的成功与否，起决定性因素的是患者主观对于治疗愈后的满意程度，因此患者满意度成为重要的ACLR 手术预后评价指标［3，4］。目前满意度主要通过问卷、电话随访、在线网络等形式进行调查。通过调查患者满意度，不仅可以对医疗质量、医疗卫生服务水平进行很好的评价，而且还可以促进医疗体系的完善和发展［5］。因此，我们研究了近些年影响患者满意度的因素，并进行归纳总结，希望有助于运动医学科医生做出正确的临床决策，进而改善ACLR 的临床疗效。

1 患者因素

1.1年龄

年龄不是患者满意度的影响因素，同时也不是手术的限制因素［6-8］。在青少年人群中，ACL 损伤发生的频率越来越高。Rauck 等［6］对53 名平均年龄为16.6±1.34 岁的完成骨-髌腱-骨自体移植ACLR 患者进行了术后问卷调查研究得出91%的患者对结果非常满意。在中青年人群中，Tay 等［7］对亚洲青年和中年ACLR 患者的满意度进行了2年随访研究得出满意度分别为98.5%和94.1%，临床结果同样良好。在老年人群中，Cinque 等［8］对85 名完成ACLR 患者（年轻组52，老年组33）进行回顾性分析得出两组患者术后功能得到改善，患者满意度均较高。年龄段不同，患者的运动水平、方式、需求等可能存在差异，但年龄并不会影响患者满意度。

1.2 性别

在同等竞技强度下，女性患者ACL 损伤的发病率较高，这可能与解剖、激素等有关［9］。ACLR术后患者对疼痛的耐受、术后恢复效果等方面均具有性别差异［9］。而且这些差异往往和术后满意度息息相关，Cristiani 等［10］提出性别是影响术后患者可接受症状状态的因素。Ageberg 等［11］研究表明女性术后功能恢复情况可能较男性差，在术后功能恢复阶段，患者对手术满意度尚未完全确定，也就是说随着时间推移满意度可能发生改变。性别差异是否会影响患者满意度仍需进一步的研究。

1.3 体质指数（BMI）

BMI 是评价身体健康状况的指标。Bin Abd Razak 等［12］评估BMI 是否影响亚洲人群ACLR 的预后，结果显示满意度非肥胖组99%、肥胖组90%，两组在移植物失败率和并发症发生率方面没有差异。与正常BMI 患者相比，高BMI 患者可能存在自身不活跃、膝关节本身活动度小等特点，导致术后短期内膝关节活动度改善差、股四头肌萎缩明显、康复慢的情况，导致患者满意度较低［13］。目前BMI 是否会影响患者满意度的相关研究很少，尚无定论。但可以肯定的是，BMI 高的患者膝关节负荷大，是促进骨关节炎发展的危险因素［12，13］。而这也可能会在术后并发症方面影响患者满意度。

1.4 心理因素

心理健康状况对ACLR 术后满意度有重要的影响［14］，一般认为心理素质差的患者术后满意度低。ACL 损伤时，受潜意识的影响患者会出于对手术和术后未知情况的担心。心理状态差的患者往往会因为过度小心而影响正常功能锻炼。而心态好的患者愿意采取更加积极的治疗措施，同时坚持术后功能锻炼和康复治疗，从而达到良好的恢复效果，满意度高［15］。另外，合并精神疾病（如抑郁症）的患者被认为与ACLR 后不良临床结果有关［16］。最近，Coronado 等［17］提出认知行为物理治疗，可以改善ACLR 术后恢复的可行性和患者依从性，帮助患者取得更好的恢复效果，并能提高患者满意度。

1.5 术前期望值

尽管术前期望值对患者满意度的影响尚无普遍共识［5］，但在骨科领域中，肩袖修复、髋/膝关节置换等多项研究表明［18-20］，患者术前期望疗效过高与负面满意度之间存在相关性。ACLR 术后能否达到患者预期疗效对患者满意度影响有待证实。患者对ACLR 后的恢复有较高的期望；大多数人希望膝关节功能良好，恢复到伤前的运动水平［21］。然而，这些高期望可能无法实现。大多数患者（85～90%）报告ACLR 后膝关节功能良好，但只有不到一半的患者恢复了伤前运动水平［22］，未实现的期望可能与低满意度相关［20，23］。值得注意的是，在不同性别、年龄、职业、种族间，各人群期望的手术效果应该是有所差异的，相对应的满意度也可能存在差异，但目前未发现有此方面的研究。

另外，患者和外科医生对ACLR 后的结果寄予厚望，二者预期相似，但与实际结果之间均没有相关性［21，24］。况且没有一种治疗方法是绝对可靠或没有风险的，计划的手术可能只有有限的能力使病人恢复到他们以前的功能状态［5］，因此外科医生无法准确预测特定患者的结果［24］。为了避免手术成功后患者对ACLR 的现实结果产生不满，医生需要谨慎地根据患者具体情况引导其设立适当的期望值，有助于提高满意度。

1.6 其他

教育水平主要影响医生和患者的交流沟通和患者对整个手术的认知情况［5］。受教育程度高的患者，能够更好地理解和依从治疗方案，手术效果可能会更好，满意度可能会更高。目前相关调查较少，有待进一步研究。

家庭收入、家庭环境和社会支持可在一定程度上影响满意度［25，26］。Krywulak 等［25］研究发现手术费用的降低可以提高患者的满意度。先进的关节镜手术费用较高，即使有医保仍需交纳大部分费用。ACLR 术后恢复欠佳时，可能导致患者觉得支出与受益不符而不满意。另外，家人、同事和专业医疗人员的支持和鼓励可以促进患者接受正规治疗，更积极主动完成康复计划，有利于术后恢复，从而提高满意度［26］。

2 治 疗

2.1 手术类型

手术类型分为门诊和常规住院手术。门诊手术允许患者当天出院，手术程序与常规住院相同［27，28］。Lefevre 等［27］评估ACLR 门诊手术的可行性，138 例（门诊组71 例，常规住院组67 例）ACL损伤患者，术后疼痛和患者满意度相似。而Lunebourg 等［28］研究表明与常规住院患者相比，在术后1年临床结果相当的患者中，门诊手术患者的满意度更高。这可能与门诊手术住院时间短，费用少有关。目前就手术类型是否对ACLR 术后满意度造成影响仍需要进一步研究。

2.2 手术时机

急性ACL 损伤后到关节内重建的时间不会影响患者满意度［29］。Shelbourne 等［29］研究表明从受伤到手术的时间与受累膝关节的术后强度或患者满意度之间没有任何相关性，并且延迟手术1 周与延迟3 周或更长时间的患者的全功能恢复率相似。Freedman 等［30］对38 名ACLR 学生进行了问卷调查，得出手术时机满意度学期内手术47%，假期内手术96%，同时表明学期内进行手术重建，对大学生的学业有显著影响。也就是说学生一般建议在假期进行手术重建。对于重建的时机目前还没有找到一个特定的时间可以在手术后获得更大的膝关节力量、活动度（ROM）和患者满意度。

2.3 手术技术

手术技术的选择可能是患者满意度的影响因素［31-34］。对于残体保留（remnant preservation，RP）和不保留（non-remnant preservation，NRP）技术的争议，Huang 等［31］研究表明采用RP 比采用NRP 技术ACLR 患者获得了更好的生理和心理效果；Lee等［32］表明ACL 重建中的RP 技术可以获得更好的本体感受和功能结果，并有助于实现更高的术后满意度。关于手术入路的选择，前内侧入路（anteromedial portal，AMP）和经胫骨（transtibial techniques，TT）技术在ACLR 中最广泛。Metso 等［33］表明AMP或TT 两种钻孔技术都提高了患者的表现和满意度。而Mardani-Kivi 等［34］指出与TT相比，AMP可显著缩短患者恢复常规活动的时间，改善治疗效果，患者满意度更高，不同的手术技术，可能会给患者带来不同的手术效果，但目前并没有证据表明，哪种技术具有绝对的优势，而且受医生的手术水平、术中操作等影响导致了患者的满意度不同。

2.4 手术切口

手术切口会影响患者满意度［35］。Sabat 等［35］将120 名接受腘绳肌移植物重建ACL 的患者随机分为垂直、水平、斜切口三组，得出斜切组主观满意度最高、水平组次之，而垂直切口隐神经髌下支损伤发生率最高，持续感觉迟钝，感觉丧失面积最大，主观预后最差。另外，感觉神经缝匠支损伤在三种切口中同样常见。手术切口对患者满意度的影响可能和神经损伤导致的感觉丧失、周围组织损伤、皮肤美观等方面有关。虽然并不影响患者的正常日常活动，但是在一定程度上影响了患者对手术的主观评价。因此，我们建议使用斜向切口来获取腘绳肌移植物，以提高患者满意度。

2.5 移植物选择

截至目前，ACLR 的移植物选择包括：自体、同种异体和人工合成移植物。这些移植物在ACLR后均能获得良好的安全性和临床效果，促进患膝功能的恢复和改善。虽然文献中报告的移植物大多患者满意度均较高［36］，但是具体哪种移植物能够带来最佳的患者满意度尚未定论。

这是因为自体移植物会出现取腱手术复杂、手术时间长、切口大、腱骨愈合缓慢及供区并发症等问题，但存在移植物强度高、康复时间更短等优势；同种异体移植物存在免疫排斥反应和疾病传播等问题，与自体移植物相比，能够避免供区并发症问题但强度损失较高且康复重塑时间较长；人工合成移植物存在断裂、固定失效等问题，但近年来LARS 韧带展现出了低并发症、低失败率的特点，也有其独特的优点［37］。因此，在选择使用何种移植物时，医生需向患者讲明各自的特点，由患者根据自身需要选择合适的移植物，从而有助于术后得到满意的治疗效果。

2.6 固定方法

目前还没有直接证据证明固定方法是患者满意度的影响因素。关于固定方法的选择，多数报道的患者满意度良好［38-41］。Charlton 等［38］表明生物可吸收界面螺钉固定的自体四股腘绳肌腱移植ACLR 在患者满意度、膝关节稳定性和功能方面表现良好。Ho 等［39］研究发现与传统的股骨挤压螺钉ACLR 相比，股绳结加压法没有影响临床稳定性，在患者满意度方面取得了良好的结果。也有固定方式的效果不如其他，Mousavi 等［40］指出Endobutton 组患者的满意度和运动能力优于Rigidfix 组；Ilahi 等［41］使用meta分析比较了隧道内和外固定方法重建的4 股腘绳肌腱前交叉韧带得出隧道外固定组的患者满意度和恢复损伤前活动率显著低于隧道内固定组。由于科学技术的进步发展，固定方法的选择多种多样，具体哪种固定方法能够使患者满意程度最高，目前尚无定论，仍需进一步研究证实。

2.7 ACL 损伤后并发症

ACL 损伤后并发症是影响患者满意度的重要影响因素［4，10］。ACL 损伤后膝关节活动不稳，继而出现半月板、软骨退变等并发症，使膝关节功能受到严重影响。通过ACLR 手术，恢复了膝关节的稳定性，尤其是旋转稳定性，延缓了骨关节炎的发展［42］。另外，半月板及软骨损伤应尽可能修复。Di Benedetto 等［43］采用全内缝合技术对18 例患者进行ACLR 并半月板修复，短期内手术效果好，患者满意度高。Tahami 等［44］指出在高度软骨损伤的ACL 重建合并软骨成形术具有良好的效果，患者满意度和生活质量得到改善。并发症的处理，改善了患者主观感受，增加了患者术后康复的信心，对提高患者满意度非常重要。

2.8 随访时间

随访时间不是满意度的影响因素［26］。童健等［26］通过方差分析得出随访时间与患者主观满意度之间不存在显著性差异。ACLR 手术需要一定的康复时间，术后早期随访时患者可能因疼痛、康复锻炼不理想等因素导致手术满意度低，后期随访时患者恢复良好，满意度升高。但随访时间并不是满意度的影响因素。

3 围术期管理与康复

3.1 医患沟通

医患沟通是医患双方为了治疗患者的疾病，满足患者的健康需求，在诊治疾病过程中进行的一种交流。良好的医患沟通可以帮助患者解决问题，提供舒适的就医体验，从而有利于满意度的提高［5］。多形式健康宣教，包括术前沟通、发放健康手册、播放视频、责任护士个性化指导、按照疾病的特点制定序贯式健康教育表实施健康教育以及网络教育提高患者对相关内容的知晓率，增强患者的遵医行为，进而提高治疗效果和患者满意度［45，46］。

3.2 围术期镇痛

充分的术后镇痛是决定患者术后早期出院和恢复正常活动能力以及良好满意度的重要因素［47］。优化围手术期患者疼痛控制有助于提高患者满意度、早期活动能力、缩短住院时间，并能降低医疗成本［48］。Nimmaanrat 等［49］将115 名患者纳入研究，术前，患者完成一份关于对术后疼痛和处理的预期的问卷；术后，他们完成一份关于确切的疼痛经历和对疼痛以及疼痛处理态度的问卷；研究指出术后疼痛管理仍是一个有待改进的领域，疼痛管理应从术前沟通和宣教开始，术中和术后采用多种模式相结合的疼痛管理措施。

3.3 康复锻炼

ACLR 术后康复锻炼直接关系到患者能否获得理想的膝关节功能，能否安全恢复，这对患者满意度至关重要［50］。规范的康复指导和治疗能帮助ACLR 术后患者掌握正确的康复时机与方法，对恢复膝关节稳定性非常重要。提高康复的依从性，最大限度地恢复膝关节功能，保证手术疗效，将显著提高患者生活质量和患者满意度。近年来，应用加速康复外科理念管理ACLR 围术期，较传统的围术期管理具有减轻患者焦虑、减轻术后疼痛、减少术后并发症、促进患者尽早康复、加速恢复肢体功能等多方面的优势，显著提高了患者满意度［51］。

另外，患者的满意度和ACL 本体感觉关系密切，从目前的手术方法来看，手术重建ACL 难以使本体感觉恢复，术后本体感觉的恢复主要靠膝关节的功能训练。本体感觉强化锻炼联合运动想象疗法能显著改善ACL 双束重建手术患者的本体感觉、平衡能力和膝关节功能，提高患者的满意度［52］。

4 术后疗效

4.1 膝关节功能恢复程度

ACLR 术后膝关节功能恢复情况对术后满意度有着重要影响［10］。据报道ACL 稳定性和膝关节功能的客观测量与患者满意度呈正相关［53］。患者6 个月对称性、等速股四头肌或腘绳肌力量和单腿跳跃测试成绩属于可变因素［10］，随着随访时间的延长，结果越来越好。ACLR 1年后，恢复伤前运动活动的参与者对其活动水平和膝关节功能更满意［24］。对于运动员来说，回归运动是一个关键目标，直接影响术后满意度［54］。运动类型的不同也会影响患者满意度，涉及跳跃、硬旋转和切割的运动往往有较低的运动回归率［55］。

4.2 术后并发症

ACLR 术后并发症是患者满意度的关键影响因素［4，10］。它可影响患者对手术疗效的感受和手术结果，并延迟功能恢复。及时发现并处理相关并发症可以提高患者满意度。ACLR 术后常见的并发症包括关节肿胀、僵硬、关节炎等［53］。有研究报道，关节肿胀可采用间歇冷敷来预防，将获得更好的功能预后趋势和满意度［56］。关节僵硬使膝关节伸展活动受限，严重影响患者的术后体验，将大大降低满意度，一般主张加强功能锻炼来解决［57］。另外，膝关节退行性改变与满意度呈负相关［53］。ACLR 患者长期随访显示，在年轻和活跃患者群体中退行性关节炎的发生风险较高，因此在与患者沟通过程中应详细阐明。

4.3 ACLR 翻修

初次ACLR 失败的患者，其满意度很低［58］。临床中翻修手术的发生率正在增加，鉴于初次重建失败，ACLR 翻修手术往往满意度不高，据报道其满意度76%、恢复运动率57%，明显低于初次手术［58］。

5 总结与展望

目前，临床评估ACLR 术后膝关节功能状态通 常 使 用Lysholm、Cincinnati、KOOS、IKDC 等 评分［3，5］，大多数量表包含主观评价和客观评估。由于主观评价的存在，评分在一定程度上可能存在差异。这不仅在医生与患者之间，而且医生之间也可能有所不同。与患者相比，医生可能由于依赖评分忽略了患者的真实感受低估了膝关节疼痛，而又因对自己手术成功的认可高估了膝关节功能［59］。这种差异的存在导致了医生和患者脱节，无法真正有效地评估手术疗效，因此就需要患者满意度来评估手术价值。患者满意度从患者的角度出发，是患者基于手术疗效的主观体验［3，5］。显然，在国家的医疗改革和当前医疗环境下，患者满意度是ACLR 手术的非常重要的评价指标。

本文总结了文献中提到的所有可能影响患者满意度的因素，现归纳如下，已知能提高患者满意度的因素有良好的心理素质、期望值实现程度大、经济水平高、家庭及社会的支持、优质护理和有效镇痛、术后膝关节功能恢复良好、并发症少等。年龄、随访时间等被证实不是患者满意度的影响因素。性别、BMI、治疗方式、手术类型、时机、技术、移植物、固定方法等存在争议或者研究较少，对ACLR 术后满意度影响不明确，需多中心、大样本的研究来揭示其内在联系。另外关于患者人格、职业、术后生活质量、急/慢性损伤、生理健康状况以及术前膝关节功能是否会影响患者满意度没有发现相关的研究。

综上所述，手术医生应做好患者的心理辅导、明确患者情况引导设定适当的术前期望、尽量帮助患者减少费用。综合患者所需，选择手术方案、促进术后康复锻炼、提高膝关节功能和运动水平、减少并发症，为患者提供优质的医疗护理服务，从而达到更好的手术疗效，提高患者满意度。