郭洪波治疗复发性口腔溃疡经验

胡月，郭洪波

(1.山西中医药大学，山西 太原 030024；2.山西医科大学第一医院，山西 太原 030012)

0 引言

复发性口腔溃疡(recurrent oral ulcer，ROU)又称复发性阿弗他溃疡(recurrent aphthous ulcer，RAU)，是好发于唇、舌、颊和软腭等部位的最常见的慢性口腔黏膜病，其主要特征是易形成单个或数个孤立的、圆形或椭圆形溃疡，常伴有疼痛，具有反复性、周期性，自限性的特点[1]。有研究表示其患病率高达20%，居于口腔黏膜病的首位，逐渐引起人们关注。近些年研究中对其发病机制的总结可能与免疫功能下降、遗传因素、细菌或病毒感染引发内环境紊乱、部分微量元素缺乏等有关[2]。但其病因尚不十分明确。现代医学主要采用常规治疗手段，针对其可能的病因，治疗方案往往是以抗感染、口服维生素、调节免疫、止痛等对症治疗，由于缺乏特效的治疗方案，临床效果欠佳，病情容易反复。尽管在治疗过程中针对其免疫机制，已有一定的效果，但其明显而严重的毒副作用限制了它们的临床应用。近年来，中医治疗该病的优势逐渐展现，在治疗和预防复发方面独具优势[3]。中医在临床中将其分为心脾积热证、胃火炽盛证、阴虚火旺证、脾虚阴火证和寒热错杂证5种证型[1]。辨证论治，针对其虚实采用不同中药立方治疗，更有医家采用中医外治特色理疗中的针灸、涂敷散剂、耳穴压豆等治疗，收效甚佳。郭洪波教授，山西医科大学第一附属医院中医科主任医师，从事临床、教学、科研工作近 30 余年，对复发性口腔溃疡积累了丰富的临床经验，临床疗效显著。笔者有幸跟随郭洪波教授临证学习，兹将郭洪波教授治疗复发性口腔溃疡的经验总结如下。

1 病因病机

复发性口腔溃疡属中医学“口疮”“口糜”等范畴，最早见于《黄帝内经》。《素问·五常政大论篇》中指出：“少阳司天，火气下临，肺气上从，口疮是也……”郭洪波教授认为复发性口腔溃疡的病位主要在心、脾二脏。火热、寒邪气滞均可致病。《太平圣惠方》中云：“夫手少阴心之经也。心气通于舌。足太阴脾之经也。脾气通于口。腑有热。乘于心脾。气冲于口与舌。故令口舌生疮也。诊其脉浮。则为阳。阳数者口生疮也。”《素问·气厥论》中更是指出：“膀胱移热于小肠，膈肠不便，上为口糜，心肺壅热，水谷不化，转下小肠。”证实了心、脾二脏与口疮产生的紧密关系。心者，为君主之官，居于五脏之首，五属火，与小肠相表里，心热则小肠亦热，手少阴心经循行上夹于咽，心气通于舌。因此心经、小肠经有热均可影响于舌。舌为心之苗，若心火上炎，熏蒸于口，则生口疮。脾为仓廪之官，是“后天之本”，五行属土，与胃相表里，而足太阴脾经“连舌本，散舌下”，脾其华在唇，因此脾胃相关致病因素也均可影响到口唇。吾师认为“火热”之邪最易导致复发性口腔溃疡的产生，心脾二脏热盛，火热之邪沿心经与脾经上冲于口舌，热灼津液，口腔失其濡养，生成溃疡，溃疡面红肿灼痛，伴随口干渴，心烦失眠，小便淋漓赤涩，舌质红，苔黄或黄腻，脉滑数等症状[4]，而在情志因素影响下，郁结于心，久而化火，更易复发。吾师在长期临床工作经验总结中指出，临床处方长期大量应用寒性药物容易伤及脾胃，处方用药时应时刻注意固护脾胃之气，因此吾师在治疗过程中更是注重灵活运用清热泻火之品的同时顾护阴液，固护脾胃，调畅气机。

2 用药特色

郭老师启古纳今，博览历代医家著作，善于从古籍医书中整理和运用经方加减治疗疾病，更是推崇医圣张仲景的组方及其立意，灵活运用经方加减，药味组成虽简单，但如果能用量适宜，契合病证，应用得当，往往收效甚佳，并积累了丰富的临床经验。

2.1 善用经方，用药轻灵

吾师善用经方导赤散加减治疗复发性口腔溃疡。导赤散为宋代医家钱乙所创，记载于《小儿药证直诀》。书籍中记载：“治小肠有火，便赤淋痛，面赤狂躁，口糜舌疮，咬牙口渴……导赤散主之。”导赤散乃泻小肠之药，心为君主之官，不可犯之，泻其腑者以避嫌。心为火脏，常苦缓散而不收，故该方由生地黄、淡竹叶、木通和甘草组成。主治心火烦热上炎，面赤口渴欲饮，口舌生疮；或心热下移小肠，小便淋漓赤涩，舌红，脉滑数等心经火热证。导赤散中的木通实为关木通，20世纪90年代以来，国内外研究相继报道关木通具有肾毒性，尽管后期被证实，临床法定剂量下合理配伍其毒性可显著改善或被制约[4]。吾师临证分析，以通草易关木通，再加生石膏组成加味导赤散，延续了导赤散利水而不伤阴，滋阴而不恋邪，甘寒与苦寒相和，既增加了其清热泻火之力，又具有敛疮之功[6]。本方药仅五味，用药轻灵，配伍严谨，在ROU发病过程中给予了综合、针对性的治疗，临床治疗效果颇佳[7]。郭洪波教授临床治疗过程中，对于年老体虚患者使用甘寒、苦寒药物的用量十分谨慎，以防长期服用损伤胃气。

2.2 四诊合参，循经用药

吾师临证重视四诊合参，辨证论治。认为心脾积热证为主要证型，临床患者多面黄赤，多愁容，溃疡色红，红斑边缘被覆灰黄色假膜，疼痛缠绵，同时多见单个或多个溃疡，以口干意欲冷饮、口苦、小便赤涩为次症。提出辨病与辨证相结合，重视病因病机，以经络循行为参考，循经用药，以手少阴心经、足太阴脾经、足阳明胃经、手太阳小肠经为参考，表里相合，方中五味药味甘，其中生地黄性寒，入心经，凉血滋阴以制约心火；通草性淡、寒，入肺、胃经，善引热下行，通过泻小肠实火而清泻心火，两药相配可达到滋阴制火而不恋邪，利水而不伤阴的功效；淡竹叶性淡，入心、胃和小肠经，可清心除烦，淡渗利窍，可引心火下移；生石膏性辛，微寒，入胃经，具有清热泻火、除烦止渴，敛疮的功效，两药相伍调畅情志，降心火，利水行；生甘草归心、脾经，去其清热解毒，调和诸药之功，防方中寒凉药伤及脾胃的同时，共收清热利水养阴之效。其中生地黄中地黄多糖具有调节免疫的功效[7]，生石膏富含微量元素，可增强机体杀菌免疫的功效[8]，淡竹叶中富含多糖，具有较强的抗氧化活性，能够促进免疫调节，同时促进白介素、干扰素等细胞因子的产生，同时拥有抑菌作用[9]，为治疗ROU提供了一定的理论依据。考虑患者病情反复，迁延不愈，身心饱受病痛折磨，吾师临证治疗过程中往往循序渐进，与患者交流，重视患者的反馈，通过谈话帮助患者放松心情，调畅情志，心气的平和有利于病情的好转和痊愈。

3 病案举隅

案1 患者王某，女，63岁，口腔溃疡反复发作2年余，发作间隔半月1次。2021年4月13日因病情反复来诊，现舌右侧、颊粘膜各新起一处溃疡，绿豆大小，色黄，红肿疼痛，影响进食，心烦，口干欲饮，纳眠可，小便色黄，大便调。舌尖红，苔白，边有齿痕，脉沉弦。西医诊断：复发性口腔阿弗他溃疡。中医诊断：口疮。辨证：心脾积热证。治则：清心泻脾，导热下行。治以导赤散加减，方药如下；地黄10g，甘草10g，淡竹叶10g，通草10g，生石膏20g，7剂，日1剂，水煎服。并嘱咐患者用药时于口中含1-2分钟后吞服，起居有常，忌食辛辣油腻食物，多做运动，保持良好情绪。

二诊(2021年4月20日)：患者自诉服中药4剂后，疼痛明显缓解，现溃疡痊愈，明显好转，无新发溃疡。心烦，口干较前改善，晨起右手拇指僵硬麻木多年，舌尖红，苔根黄腻，脉滑。续上方加伸筋草10g，木瓜10g，炒白芍10g，当归10g。7剂，日1剂，水煎服。

三诊(2021年7月5日)：患者自诉服用中药后2月未复发，近日舌中新起1处溃疡，色红，黄豆大小，舌红，苔白厚，脉滑。沿用初诊药方10剂，日1剂，水煎服。诸症改善，口腔溃疡药后随访至今未再复发。

按：本例患者既往有口腔溃疡病史，曾反复发作，既往半月复发1次，曾口服维生素、抗炎药处理，症状减轻，仍有反复，严重影响生活。吾师治疗注重辨证论治，用药轻灵，考虑该患者于春月复发，热邪易袭，循经上扰，灼伤津液的同时导致溃疡生成。热结而致心烦，循经上炎，导致口渴不解，而脾气通与舌，心脾积热导致舌尖发红，心与小肠相表里，循经下行，热结膀胱，故小便色黄。因此该方中采用生地凉血清泻心火，淡竹叶、通草引心火下行的同时，利水而不伤阴，石膏敛疮生肌，甘草调和顾护脾胃。考虑其多年拇指晨僵而酌情加入炒白芍、当归柔血养血，加伸筋草、木瓜增其舒筋活络之功，使脉道通利，既可制约加味导赤散中药味寒凉之性，又达到顾护胃气的目的。

案2 患者李某，男，58岁，口腔溃疡反复发作2年余，发作间隔半月1次，期间未服用任何药物，2021年7月5日因病情反复来诊，现口腔新起四处溃疡，灼痛难忍，左下唇唇红有一凹陷性、黄白色溃疡，左侧舌缘一处黄白色凹陷性溃疡。左上唇新起两处白色溃疡，绿豆大小。平素口干欲饮，自觉身热，心烦，夜间加重，影响睡眠，纳尚可，小便色黄，大便2-3日一行。舌红，苔黄腻，脉沉。西医诊断：复发性口腔阿弗他溃疡。中医诊断：口疮。辨证：心脾积热证。治则：清心泻脾，导热下行兼养阴生津。治以导赤散加减，方药如下；地黄10g，甘草10g，淡竹叶10g，通草10g，生石膏20g，玄参10g，麦冬10g，天花粉15g。7剂，水煎服，日1剂。并嘱咐患者用药时于口中含1-2分钟后吞服，起居有常，忌食辛辣油腻食物，多做运动，保持良好情绪。

二诊(2021年7月12日)：患者自诉服用中药3剂后，溃疡明显好转，唯偶有口干欲饮，身热，心烦等症。舌红，苔黄腻，脉沉。续上方14剂，日1剂，水煎服。诸症改善，随访至今未再复发。

按：本证患者既往口腔溃疡病史，反复发作，日久邪恋，吾师考虑其心脾积热同时，热扰心神，因其口干欲饮、大便2-3日一行，心火上炎，热结下焦，虑其阴液不足，火热之邪日久伤阴，遂加入养阴生津之品麦冬；取天花粉、玄参清热泻火之功的同时滋阴生津。方中导赤散利水而不伤阴，引热下行，口疮得解。而《温病条辨》中记载：“病之不大便，不出热结液干二者之外……其偏于阴亏液涸之半虚半实证，则不可混施承气，故以此法代之。独取元参为君者，元参味苦咸微寒。壮水制火，通二便，启肾水上潮于天，其能治液干，固不待言……麦冬主治心腹结气，伤中伤饱，胃络脉绝，羸瘦短气，亦系能补能润能通之品，故以为之佐。生地亦主寒热积聚，逐血痹，用细者。取其补而不腻，兼能走络也。三者合用，作增水行舟之计，故汤名增液。”考虑该患者数日不大便，从整体出发考虑其次症，病情夜间加重，舌红，苔黄腻，脉沉，虑其为半实半虚之证，故取增液汤之法，养阴增液而清热，使肠燥得润而下。

案3 患者赵某，男，56岁，反复性口腔溃疡发作10余年，加重半年，间歇期7天。2020年9月11日因病情反复来诊，舌腹及唇粘膜可见数个小的溃疡面，伴疼痛灼热，影响进食。平素口干欲饮，眠差，不易入睡，小便色黄，大便调。舌淡暗，苔白，脉缓。有先天性心肌桥病史。西医诊断：复发性口腔阿弗他溃疡。中医诊断：口疮。辨证：心脾积热证。治则：清心泻火，导热下行兼交通心肾。方药如下；地黄15g，甘草10g，淡竹叶10g，通草10g，生石膏20g，玄参15g，麦冬15g，肉桂1g，黄连3g，砂仁3g。14剂，日1剂，水煎服。并嘱咐患者用药时于口中含1-2分钟后吞服，起居有常，忌食辛辣油腻食物，多做运动，保持良好情绪。

二诊(2021年8月10日)患者自诉服用中药后1年未再复发，近2周下唇黏膜新起1处溃疡，色白，黄豆大小，伴疼痛，影响进食和睡眠。仍口干欲饮，二便调。舌胖大，边有齿痕，苔白剥脱，脉弦。沿用初诊药方21剂，日1剂，水煎服。诸症改善，口腔溃疡药后随访至今未再复发。

按：本证患者既往有复发性口腔溃疡病史10年余，病情反复，迁延不愈，考虑其邪恋日久，灼伤津液，心火偏亢，水火不济，心肾不交，导致心神不宁，口舌生疮，夜寐不安，故在清降心火的同时，加入玄参、麦冬的滋阴生津之品。《黄帝内经》中记载：“少师曰：凡水火未有不相克也，而心肾水火何相交而相济乎？岐伯曰：水不同耳。肾中邪水，最克心火；肾中真水，最养心火。心中之液，即肾内真水也。肾之真水旺而心火安，肾之真水衰而心火沸。是以心肾交而水火既济，心肾开而水火未济也……”。方中黄连与肉桂和用寓交泰丸生阳泻阴，交通心肾之功效，黄连苦寒入心经，清降心火，佐之以肉桂，温肾助阳，使得心火得降，肾阳得复，肾水上承，心肾得以相交，达到调营和中之功。砂仁为行散之剂，故入脾胃诸经，性温而不伤于热，行气而不伤于克。取其和中调气，不伤正气之意，达到顾护脾胃的功效。吾师用药轻灵，善用经方的同时注重脾胃的顾护，故方中既有导赤散之意，又赋交泰丸之功，寒热并用，甘寒与苦寒相和，利水而不伤阴，导热下行，温肾助阳的同时使心火得降，肾水上承，中焦得以顾护。使口疮疼痛得以缓解，改善睡眠，从而实现延长复发周期的效果。

4 讨论

复发性口腔溃疡最易复发，西药治疗存在一定的局限性，郭教授认为口疮治疗应勤求古训，善用经方辨证论治，临床工作中更应用药轻灵，注重四诊合参的同时，切中病机，循经用药，于清热凉血之品中加入养阴之品，利水而不伤阴，泻火生津，长期用药的同时更应注意脾胃的固护，服药之法更值得考究，临床治疗中常嘱含服数分钟后吞服，充分使溃疡面与药物接触，增加其药效的发挥，往往收效甚佳。吾师认为，复发性口腔溃疡多与情志、饮食、环境等因素相关，治疗之余常嘱咐患者保持心情的舒畅，少食辛辣、油腻刺激性食物，防止内热复生，促使溃疡复发。