医务人员跨文化能力及其培养路径探究

张 贺，齐佳茵，李 鲤，王天兵

(北京大学人民医院对外合作办公室，北京 100044，zhanghe@pkuph.edu.cn)

二十世纪六十年代，随着美国民权运动的发展，少数族裔开启了争取健康权和生命权的运动。正是在这一背景下，文化能力和相关术语开始出现，跨文化医疗教育在美国逐渐兴起。随着现代世界全球化趋势的加快，当民族文化多样性的增长、内部和外部迁移、人们的临时流动导致跨文化互动加剧时，医务人员跨文化能力的培养就显得尤为重要。随着中国国际影响力的增强，来华的外籍人士将不断增多，医学领域的国际交流将更加活跃。加强我国国际化专业医疗服务供给，提升医务人员跨文化能力势在必行。本文将通过界定医疗语境中跨文化能力的概念，阐释其构成因素，在美国现有经验的基础上，结合我国实际，提出医务人员跨文化能力培养的路径。

1 医疗语境中跨文化能力的概念内涵

医疗语境中的跨文化能力又称文化能力或文化胜任力，其研究主要围绕美国的多元文化背景展开，聚焦医患沟通中的跨文化能力研究，并在理论构建的基础上制定跨文化能力标准，开展跨文化能力评估，提升医务人员的跨文化能力，以期为来自不同社会文化背景的患者提供优质的医疗服务，促进医患和谐关系的构建、提高患者的满意度[1]。

跨文化能力通常是指与不同文化的人进行有效互动的能力。1989年，特瑞·柯若思(Terry L Cross)等开创性地对文化能力进行了定义，为该领域的研究奠定了基础。他们指出，在医疗语境下，文化能力是指一套共同的行为、态度和政策，这些行为、态度和政策使该体系、机构或其工作人员能够在跨文化环境中有效工作。使用“文化”一词是因为它意味着人类行为的模式，包括种族、民族、宗教或社会群体的思想、互动、行为、习俗、信仰、价值观和制度。使用“能力”一词是因为它意味着具有有效运作的能力。一个具有文化能力的医疗体系会将文化融入工作的各个层面，包括对文化重要性的认识、跨文化关系的评估、文化差异的警觉性、文化知识的扩展和对患者独特文化需求的适应[2]。2002年，约瑟夫·贝当古(Joseph R Betancourt)等[3]认为，文化能力是指组织机构为不同价值观、信仰和行为的患者提供医疗服务的能力，包括提供满足患者社会、文化和语言个性化需求的医疗服务。2001年，美国少数民族健康办公室、国家卫生保健文化和语言适当服务标准将文化与语言能力定义为一组一致的行为、态度和政策，这些行为、态度和政策结合在一起，使在满足消费者及其社区的文化信仰、行为和需求背景下，能够有效工作的能力[4]。

经过几十年的发展，文化能力的定义几经调整和修改，但特瑞·柯若思定义框架中支持的核心概念和原则仍保持不变，并被视为普遍适用的概念和原则。此外，文化能力还有别于其他相似的概念，如文化意识、文化敏感性、文化知识和文化谦逊。文化能力更多地强调了在不同文化背景下个人和组织能够有效运转(effective operation)的能力，并通过改变实践做法，以满足不同文化群体的需求。而文化意识、文化敏感性和文化知识则没有这层含义，虽然这三个概念都体现了对文化相关概念的理解，但它们不包括为有效开展跨文化工作而进行个人行动和组织架构上的调整，以此适应不同文化群体的需求[5]。文化谦逊则是对文化能力的补充，要求医务人员除了具备跨文化的知识和技能之外，还应具备开放的态度，在医患沟通中学会倾听、学习、合作和协商。它是一个持续的过程，需要医生谦虚地融入，通过以患者为中心的交流和护理，审视医患沟通中存在的权力不平衡问题[6]。

美国是一个多元文化的大熔炉，是世界上最大的移民国家，具备跨文化意识和跨文化能力是医务人员从事医疗实践的基本要求。中国自古以来是一个多民族国家，不少民族都拥有自己独特的风俗习惯，有的民族甚至还有自己的传统医学，他们对医学的信仰和对待疾病及治疗方式的认知也存在差异，因此，跨文化能力对于中国的医务人员也同样重要。为紧跟医学教育国际发展趋势，适应中国未来多元文化社会的发展需要，教育部临床医学专业认证工作委员会在2016年的临床医学专业教育标准修订工作中引进了国际医学教育先进理念，在《中国本科医学教育标准——临床医学专业》中增加了对医学生文化能力的要求，并将文化能力标准定义为“能够了解影响人群健康、疾病和有效治疗的因素，包括健康不公平和不平等的相关问题，文化、精神和社会价值观的多样化，以及社会经济、心理状态和自然环境因素”的能力[7]。而在2008年发布的《本科医学教育标准——临床医学专业(试行)》中，仅是提及了“尊重患者个人信仰，理解他人的人文背景及文化价值”的要求[8]。从对医学生的文化能力要求上看，我国医学教育对文化能力的定义汲取并借鉴了美国医学教育关于文化能力定义的内容。

2 跨文化能力的构成因素

跨文化能力主要包括文化态度、文化知识和文化技能。在医疗语境中，跨文化能力既包括医疗机构，即组织的文化能力，也包括医务人员，即个人的跨文化能力。随着美国文化、种族和民族多样性的不断增强，医学院校和医疗机构开始重视并加强对医学生和医务人员的跨文化医疗教育和培训，以期使他们能够熟练地、得体地、有效地进行跨文化医疗实践，满足多元患者的文化、社会和语言需求。

2.1 组织层面

1989年，特瑞·柯若思提出，具有文化能力的医疗系统应由具有文化能力的机制、机构和专业人员组成。它包括五个要素，分别是重视多样性、具有文化自我评估的能力、能意识到文化相互作用时固有的动态机制、将文化知识制度化和能作出适时调整以适应文化多样性。重视多样性就是尊重多样性的价值。当一个医疗系统接受它所服务的人群来自完全不同的背景并且会根据不同文化采取相应的应对方式时，它的跨文化能力就会得到加强。在医疗系统中，认识并接受不同文化在沟通、生活、健康和家庭理念方面存在差异，将对医疗服务的成功提供起着至关重要的作用。具有文化自我评估的能力是指能够评估并了解自己文化的能力。只有了解自身是如何被文化塑造时，才能评估自身如何与其他文化进行互动，并选择相应的对策。只有更好地了解现有医疗系统的文化，才能充分理解跨文化交流的复杂性。能意识到文化相互作用时固有的动态机制是指理解跨文化互动中会出现“动态差异”(dynamics of difference)。当一种文化的系统与来自另一种文化的人群互动时，两者都可能根据各自所习得的文化，错误地判断对方的行为。如果不了解跨文化动态，很可能会发生误解和误判。因此，必须时刻警惕误解和误判的动态差异。将文化知识制度化是指医疗系统必须批准并在某些情况下强制将文化知识纳入服务框架。医务人员必须了解患者的健康和家庭理念，并能与之有效的沟通。管理人员必须懂得如何进行文化监督，了解服务社区人群的特征以及如何提供有针对性的医疗服务，同时建立与社区的沟通互动网络，开放沟通渠道，积极响应多元化患者的不同需求。能做出适时调整以适应文化多样性是指能够根据服务的群体进行适时调整和改变，制定文化干预措施，以便更好地满足少数群体的需求。需要指出的是，这五个要素中的每一个要素都必须在系统的各个层级发挥作用。组织的态度、政策和实践必须在系统的各个层级内保持一致性。实践必须基于对行为的准确认知，政策必须公正，态度必须没有偏见。一个系统只有具备了上述五个要素，才能使其机制、机构和专业人员变得更有文化能力[2]。

从管理学的角度看，一个组织的文化包括其价值观、信念、仪式、符号、处事方式等组成的特有的文化形象，是组织在生产经验和管理活动中所创造的具有该组织特色的精神财富和物质形态。它由多种要素构成，其中，价值观是组织文化的核心[9]。在美国，重视文化因素和倡导“以患者为中心”的价值观已成为大多数医疗机构推崇的管理和服务理念。如美国梅奥诊所将“患者的需求是第一位的”作为其核心价值观[10]，并推出英文、中文、葡萄牙语、阿拉伯语等多语种服务。美国约翰·霍普金斯大学医院同样以患者为中心，并提出“我们治疗的是患者，而不是疾病”的服务理念，为患者提供30多种语言服务[11]。在中国，北京协和医院提出了“待病人如亲人，提高病人满意度；待同事如家人，提高员工幸福感”的办院理念；由中国人自行筹资建设并管理的第一家综合性西医医院——北京中央医院(北京大学人民医院前身)在建院之初就提出了“本仁恕博爱之怀、导聪明精微之智、敦廉洁醇良之行”的院训，两所有着百年历史的医院均在组织文化上体现了患者至上的价值观。虽然，国内的诸多医疗机构在服务理念上均与国际医疗机构接轨，但是在国际化医疗服务方面，与国际上的标准还存在一定的差距。一方面，我国对医务人员的继续教育培训中并没有强调跨文化能力的要求；另一方面，我国医学专业院校教育和毕业后教育尚未建立完善的跨文化医疗能力培养体系和标准。因此，从组织层面上看，我国的大多数医疗机构尚不具备有效开展跨文化工作的行为、态度、政策和结构。

2.2 个人层面

美国作为跨文化医疗研究的缘起国，侧重对个人跨文化医疗能力的态度、知识和技能培养。2000年，美国医学院认证机构美国医学教育联络理事会(the liaison committee on medical education，LCME)提出了教师和医学生的文化能力标准，并以此作为医学院校认证的必要条件之一[12]。该标准的出台进一步推动了医学院将文化能力教育引入医学课程。

以美国哈佛大学医学院为例，其跨文化医疗教育和培训项目采用“以患者为中心”的模式，围绕跨文化医疗态度、知识、技能对医学生和医务人员进行教育和培训。在态度方面，要求医学生和医务人员应具备文化敏感性和文化意识，对他者文化保持谦逊、共情、好奇和尊重的态度，认识并反思自己潜意识对他者文化的刻板印象和隐藏的偏见，学会欣赏不同的健康价值观、信仰和行为方式的能力。在知识上，要求医学生和医务人员在与患者沟通中充分考虑文化传统、习俗和信仰，家属在医疗决策中的影响，性别与性取向等核心的跨文化问题，避免与患者产生文化冲突；了解患者如何看待和理解自己的病因，对疾病的担忧以及对治疗方案的期望；此外，还应掌握患者的社会、经济、文化背景，如移民迁徙情况、受教育程度、语言能力、生存状况和社会压力等情况，以便为患者提供必要的帮助和支持。在技能上，要求做好患者治疗方案的协商沟通，不去试图说服患者接受自己的观点，而是以患者可以理解的方式告知自己的想法，以体现对患者健康信仰和观点的尊重。当患者的观点与自己的观点大相径庭时，应借助跨文化沟通技巧，通过协商来寻求双方共同认可的准则[13]。

2005年，美国医学院协会(american association of medical colleges,AAMC)制定了文化能力的培训评价工具(TACCT)，围绕跨文化医疗态度、知识、技能三个方面提出了文化能力培养评价的总体要求，用于指导和评估跨文化医疗教育。综合三个方面，态度是基础，是医患之间实现自由、真诚沟通的重要前提，起着决定性作用，如果缺乏跨文化的态度作为基础，那么跨文化知识和技能的有效性也将大打折扣[14]。

2016年，我国教育部临床医学专业认证工作委员会修订的《中国本科医学教育标准——临床医学专业》中，鼓励医学院校将人文社会科学知识内容有机地融入专业课程教学，重视医学生职业素质的培养，要求“调整并优化课程计划中人文社会科学的内容和权重，以适应不断变化的人口和文化环境的需要。”同时，为了创造多元化文化的培养环境和满足国家和区域对医学人才的需要，甚至在招生方面，提出应满足“性别、民族和其他社会需求(人群的社会文化和语言特点)，如为弱势学生及少数民族学生制定特殊招生和录取政策等[7]。”这些新标准的出台，将有力推动我国医学教育改革，促进医学生和医务人员跨文化医疗能力的培养。

3 跨文化能力培养路径

美国在跨文化医疗教育和培训领域的经验为我们提供了借鉴。在中国，加强对医学生和医务人员的跨文化能力培养同样具有十分重要的现实意义。一方面，全球化进程的加快和外籍人士的纷纷涌入，涉外医疗需求随之增多；另一方面，对外医疗援助任务和跨境医疗业务的开展也需要提高医务人员的跨文化能力。因此，提升医务人员的跨文化医疗能力，了解文化差异如何影响患者的医疗决策，调整医患沟通方式以适应和符合他者文化的需求显得十分必要。

3.1 提升意识，避免臆断

当前，我国大多数医务人员对文化如何影响患者对疾病的理解、病因的形成以及治疗方式的选择等内容缺乏了解，在医患沟通中较为强势，缺少对患者赋权并与患者及其家属合作决策的意识。通常情况下，个人的决定和行为受文化认同、社会和种族背景等多方面因素的影响，有些人虽然不太注意自己的背景和生活经历，但在潜意识中，他们仍然可能在很大程度上受到文化、家庭传统或过去经历的影响，不可避免地形成了个人的偏见。这种缺乏跨文化意识，并基于种族、性别和其他偏见而进行的臆断会影响医患间信任关系的建立，进而引发误解甚至文化冲突。跨文化医疗过程亦是如此，文化偏见可能成为医务人员提供高质量医疗服务的重大障碍。帕梅拉·海斯(Pamela Hays)[15]曾指出，人们通常更关注自己的弱势地位，而较少承认自己在文化和社会领域所拥有的优势地位。认识到自己缺乏这方面的意识往往是教育过程的开始。当一个人表现出改变的意愿时，他/她会对新知识的接受、文化视角的转变、新的个人和文化价值观的扩展抱以更加开放的姿态。而在培养自身文化意识方面，文化自我评估(cultural self-assessment)是最有效的工具之一，包括对自身优势和劣势的评估，消极或积极的社会和文化影响的评估，以及医患沟通经验的评估。医务人员应本着文化谦逊的态度，审视自己的跨文化态度，转变在医患关系中所处的强势地位，增强跨文化意识，提高对自身的文化和社会经历的认知，避免主观臆断，尊重并客观公正的对待来自不同社会文化背景的患者。

3.2 强化培训，持续提升

组织上的跨文化能力与个人的跨文化能力始终处于不同的态度、知识和技能水平，因此，跨文化能力的提升是一个长期持续的过程。特瑞·柯若思曾提出文化能力的六个阶段，分别为文化破坏(cultural destructiveness)、文化无能(cultural incapacity)、文化蒙蔽(cultural blindness)、文化预能力(cultural pre-competence)、文化能力(cultural competence)和文化精通(cultural proficiency)[2]。六个阶段分别代表着文化能力的不同层级。以最高层级的文化精通阶段为例，在这一阶段的个人，超越了在文化能力阶段中接受、欣赏和适应文化差异的能力，开始积极教育和培训不太了解文化差异的个人，寻求有关不同文化的知识，培养在多元环境中互动的技能，并在多元环境中与他人成为合作伙伴并相处融洽。而在这一阶段的组织，则注重对多样性的研究，其员工均为跨文化能力实践方面的专家，致力于为历史上代表性不足的群体和少数族裔发声，并倡导文化多元主义[16]。理解特瑞·柯若思的文化能力模型有助于我们做好跨文化医疗教育和培训工作。一方面，从体系层面上，教育和行业管理部门应将跨文化能力培养和考核纳入医学生的院校教育和医务人员的毕业后教育，从制度层面上重视跨文化医疗能力的培养，以适应未来多元文化社会的需要；另一方面，从组织层面上，医疗机构应加强对工作人员的跨文化医疗能力培训，将文化能力作为岗位考核评价和职称晋升的重要标准，注重投入并为跨文化医疗能力的继续教育培训创造环境和条件。同时，作为跨文化医疗的实践者，应从态度、知识和技能三个方面提升个人的跨文化能力，将文化能力视为一个寻求持续改进和调整的过程，而非一个结果。

3.3 多措并举，善用模型

跨文化能力的培养对医务人员十分重要，它是医务人员专业能力的内在重要组成部分，对医患沟通的成败、是否保持客观性以及遵守道德标准和原则起着决定性作用，同时还可以提高患者的依从性、满意度，并最终改善治疗效果[17]。根据哈佛大学麻省总医院的一项调研，医务人员建议通过如下措施来提升跨文化医疗能力：第一，培训应有一定的连续性，建议能贯穿住院医师的整个阶段；第二，注重实践和练习，通过增加与多元文化背景患者的沟通机会或观察他人与多元文化背景患者的沟通，学习如何获得患者的健康信仰、对疾病的认知和病因等信息，以及更深入地了解自身文化背景如何影响所提供的医疗服务。第三，安排跨文化医疗领域的专家担任导师，作为学员跨文化医疗实践的榜样。第四，增加与口译员和社区工作者接触的机会，接受如何与口译员合作的技能培训。第五，通过组织专题培训、研讨和讲座等培训，将跨文化相关的问题纳入案例研究分析课程，同时改变教育培训的语言环境，必要时邀请多元文化背景的患者参与其中，进行教学访谈和现场互动，在沉浸式的语言环境中，通过角色扮演等模拟训练的方式来提高医务人员的跨文化医疗能力[18]。此外，美国学者在实践中总结了诸多跨文化医患沟通的模型，如史蒂文·莱文(Steven J Levin)、罗伯特·莱克(Robert C Like)、简·戈特利布(Jan E Gottlieb)提出的“ETHNIC”模型，从解释(explanation:how do you explain your illness)、治疗(treatment:what treatment have you tried)、治疗师(healers:have you sought any advice from folk healers)、谈判(negotiate:mutually acceptable options)、干预(intervention:agreed on)和合作(collaboration:with patient,family and healers)六大方面来获取患者信息和进行医患沟通[19]。这类模型有助于提升医学生和医务人员的跨文化应变能力和解决跨文化冲突的能力，值得我们借鉴和学习。