构建医患共同体视域下规范患者义务的意义及路径研究*

李 阳，张 婧，常运立

(海军军医大学基础医学院，上海 200433，celiabaiy@126.com)

长期以来，由于医生与患者在医疗行为中的心理、知识积累等方面的不对等，公众和一般经验都默认患者为弱者，倾向于强调患者的权利保护和医方的义务履行。这一传统思路看似保护了弱者(患者)，实则依旧无法突破人际关系理应权利和义务对等的定律，最终造成双方矛盾的不断引发和激化。子曰：“夫仁者，己欲立而立人，己欲达而达人。”(《论语·雍也》)在人际关系中，不能仅强调一方有权利而另一方有义务，只有彼此平等相互体谅才是“仁”的表现，也才是合理的人际相处之道。在医患关系中，医疗职责也应该有的放矢地分配给医患双方。因此，构建医患共同体应明确医患之间的权利义务。而其中，强调患者义务作为弱项，是十分关键的内容。

1 患者义务的内涵

义务，就是个体对他人或社会应尽的责任。义务的内容是个体应该或者必须要如何作为或不作为。通常分为法律义务和伦理道德义务。义务始终与权利相对而存在，没有单独存在的权利，也没有单独存在的义务。公民、社会、国家依据行为习惯、道德伦理意识或者法律法规来进行个体权利义务的划分。

患者义务，就是患者应尽的责任。广义而言，患者义务是指公民在产生健康帮助需求时，相对于健康帮助提供方(医生、护士、医院管理者、互联网医院中的医生、药师等)应该或者必须承担的责任。狭义而言，患者义务就是指医院诊疗过程中，在医患关系中的患者责任。患者义务的内容受医患关系内容的变化而变化，也受医学技术、公民普遍医学认知水平、社会文明水平等各个方面因素的变化而变化。但值得注意的是，无论相关因素如何变化，患者义务的内容都是相对于健康帮助提供方的权利而存在的。本文主要探讨狭义的患者义务，也就是医患关系中的患者义务。换言之，本文中所谈的患者义务是相对于医者权利而存在的。

从分类角度来看，患者义务可以分为患者法律义务和患者道德义务两类。

患者法律义务，指现存法律法规中明文规定的公民在就诊过程中或者由于就诊所产生的法律责任，其界定较为明晰。患者法律义务又可以分为积极义务和消极义务，分别指需要强制作为的义务和不需要强制作为的义务。从功能上来看，患者法律义务具有规范性和强制性，对整体患者义务的履行发挥保底作用。

患者道德义务，指通过社会生活习俗习惯和公认的伦理道德标准来加以规范的患者义务，其界定较为模糊。患者道德义务又可以分为普遍道德义务和特殊道德义务，分别指公众普遍应当履行的道德义务和一些情景之下应当要履行的道德义务。从功能上来看，患者道德义务历史悠久，内容通常较严格，但执行力不够，对整体患者义务的履行起教育引导的作用。

2 患者义务在构建医患共同体中的重要价值

患者不仅是医疗卫生服务的对象，也是医疗卫生工作的重要参与者。医疗卫生工作因患者的医疗卫生需要而产生，也因患者的医疗卫生需求的满足而结束。因此，在一定程度上，患方其实是医患关系的关键和导向。不仅如此，随着我国医疗卫生事业的逐步发展，在健康中国建设的持续推进中，我国公民对医疗卫生的需求已不再局限于疾病的治疗，而逐渐扩展到全生命周期的健康维护。这无疑是对医疗卫生行业的新挑战。在患者追求全生命周期的健康需求中，患者在医患共同体中的主导作用随之进一步提升。以患者在医患关系中地位的提升为背景，现阶段，规范及履行患者的义务或许可以成为化解医患症结的“特效药”。

2.1 患者义务的明确是对患方更好的健康保护

医患关系中的首要伦理价值载体莫过于患者的生命和健康。正所谓“人命至重，有贵千金”(《千金要方》)。明确患者义务的首要价值当然也是为患方提供更好的健康保护。

一方面，患者义务的明确可以加深患者的义务意识，让患者明确在健康及医疗卫生需求中的主体责任意识，从自觉层面促进患者的健康维护。正如《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》中的“公民是自己健康的第一责任人”。患者对于自身的健康与疾病康复也理当担起第一责任人的职责和义务。在生物-心理-社会医学模式下，疾病不仅是生理的问题，疾病的康复在很大层面上同样需要患者自身的主动参与(例如积极的心理或良好的道德支撑)。《史记·扁鹊仓公列传》记载扁鹊有“六不治”，意在说明患者主动配合就医对于医疗的重要性。患者如果从主观层面没有意识到自身的意识，没有积极参与到治病过程中，健康权益最终将很难获得。患者义务的明确将大大提升患者的主动性，促进患者的健康维护。

另一方面，患者义务的明确可以加深对权利的理解，从而让患者为自身权利自觉做出保护与监督。权利和义务是辩证统一的，从来都没有单独存在的权利或者单独存在的义务。例如，患者在履行参与医疗保险的义务时，医疗保险的相关权利也得到更加明晰的了解，这无疑将促进患者的健康保护。再如，患者在医患沟通中遵守尊重和信任医生的义务，也相应加深了医生有效沟通义务的责任，让医患双方共同促进有效沟通，获得更好的医疗结果。也就是说，义务的明确相应的也带了权利的获得，更好地保护患者的健康权益。

2.2 患者义务的强调是对医生职责的道德支撑

在医学科学和现代文明的发展过程中，医疗卫生服务现状已然发生巨大变化，医生在医疗行为中的绝对优势地位逐渐下降。患者知识水平的上升和信息社会获取医学知识途径的便捷，让患者在诊疗的方法、用药等选择过程中都发挥了比以往更大的主动性。此种形势下，将医疗卫生的结果全部归因为医生职责并不妥当。

患者义务的强调将给予新的医生职责范畴以合理的道德支撑。一方面，患者义务的强调将提升患者的就医素养，科学理解医生职责和义务。在过去很长一段时间内，医学知识储备的悬殊等原因导致人们对于医生职责有着很高的道德期盼。这样的思维定式，与现代社会人们对于自身健康权益的更多关注以及自主选择权的重视不恰当的组合在一起，形成了影响医患关系和医疗效果的绊脚石。有学者在统计分析后得出结论认为：“患者就医心理预期过高是恶意伤医事件屡禁不鲜的主要原因。”[1]然而事实上，这样的结果是医患双方都不愿意看到的。如果跳出这个不恰当的思维模式，提高患者义务的强制性，患者理解医学的有效性和医生并非万能其实并不难。例如患者履行“公民是自己健康的第一责任人”的义务，将有助于主动承担一部分的就医义务，从而提升就医素养，科学理解医生职责和义务范围，也就大大减少因为患者固有医生负全责的思维定式和错误归因，减少恶性事件的发生。

另一方面，患者义务的强调将进一步提升患者主动性，为医生绝对优势地位的让位提供道德支撑。如前所述，在现代社会发展过程中，患者自身知识结构的丰富、信息社会知识获取的便捷、对患者自身健康权益的更多关注、自主选择权的重视等原因，造成医患关系中患者主动性呈逐步增强趋势。首先，患者不科学、不恰当的权利宣誓造成了一些破坏和谐医患的恶意事件的发生；其次，应当意识到，患者正当的、积极的主动意识增加将有利于患者健康权益的维护和和谐互动的医患关系的建立。这样的情况常常发生在当患者具备良好的自我修养以及有序的义务履行的基础之上。因此，相似的，通过强制性的义务完成，促进患者积极有序的主动意识的增加，也为医生绝对优势地位的让位提供良好的基础条件和道德支撑。

2.3 患者义务的履行促进医患利益共赢

医患作为一个共同体，有一系列的共同利益，如良好的人际互动、身心健康、公平正义、经济获益等。此外，医患更具有不同的自身价值追求：患者的健康价值、医生的职业经济获益等。相对于医患双方对立，医患实则是同一个战壕的战友、共同面对的敌人则是疾病，利益共赢价值远大了各自为营。

促进医患关系优化的患者义务履行，也势必促进医患利益共赢。一方面，患者义务的履行将促进医患关系调整优化，为双方利益共赢提供基础条件。医生与患者关系信任与否、亲密与否在很大程度上影响着患者治疗疾病的心理状态、信任程度及康复情况，甚至有学者认为这是关键因素。哈佛大学内科学皮博迪教授认为：“对这些患者的成功诊断和治疗几乎完全取决于医患之间建立的亲密关系。这种关系构成了个体医疗服务的基础，离开这一点，医生要了解如此多的功能失调背后所隐藏的问题和麻烦几乎是不可能的。”[2]不仅如此，还有一个十分有利的理由：医患之间的亲密关系可以降低恶性伤医事件的发生。亲密医患(也就是和谐医患)对医患双方兼具共同价值。与此同时，在市场经济的快速发展和消费主义的影响下，医患关系也曾一度被简单描述为消费关系。“消费者至上”“患者中心主义”成为医患不信任和矛盾纠纷的又一重要原因。一项网络调查显示：86.3%的医护人员曾遭遇过被患者拍摄、录音的行为，而这种行为让医护人员深感困扰和反感[3]。而患者义务的重申和履行，将打破这种现状，促进医患权利义务的重新分配，促进医患和谐有效沟通，促进医患关系积极调整，为医患利益共赢提供基础条件。

另一方面，患者义务的履行将为医患利益共赢获取更多价值关注。不可否认的是，医患之间存在一些不同的利益价值。对患者而言，重拾健康是就医行为的最大价值追求。对医者而言，看病是一份责任也是一份工作，需要通过合理的经济获益来满足其生存与价值需求。然而，这并不妨碍医患之间利益共赢的最大价值。而且，医患在经济、心理、道德等多个层面还具备共同价值需求。义务的履行必然以利益的获取为目标。患者义务的履行将促进对当下医患双方利益共赢的关注和行动，真正实现医患命运与共、价值共享。

3 规范患者义务的现状

3.1 有关患者义务的现行法律规定

目前涉及患者义务的内容主要集中在2019年新颁发的《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》[4]中，少量存在于2022年即将正式施行的《中华人民共和国医师法》[5]、2021年1月正式施行的《中华人民共和国民法典》[6]中。

在现存涉及患者义务的法律条文中，“秩序”“尊严”“安全”是关键词汇。例如，《基本医疗卫生与健康促进法》第一百零五条规定：“违反本法规定，扰乱医疗卫生机构执业场所秩序，威胁、危害医疗卫生人员人身安全，侵犯医疗卫生人员人格尊严，构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚。”要求患者在就医过程中遵守相关秩序、尊重医生职业和医者个人尊严、不能威胁或者危害医生的人身安全。体现了对第三十三条、第四十六条、第五十七条中的相关患者义务的归纳和总结，并明确提出违反义务的法律责任和应受的强制处罚。同时，在第五十七条中还明确提及和谐医患问题，要求：“全社会应当关心、尊重医疗卫生人员，维护良好安全的医疗卫生服务秩序，共同构建和谐医患关系。”

无疑，这是国家从立法层面针对医疗卫生行业的肯定和保护，以及对和谐医患问题的关注和积极引导，并且尝试从患者(这里更多的表述为公民，但包含患者在内)的义务角度分担医疗卫生工作和人民健康的责任。这一方面主要是对以往法律相关规定的重申和加强。

第二，“公民是自己健康的第一责任人”。

《基本医疗卫生与健康促进法》中首次将公民作为自己健康的第一责任人写入法律，并且对公民如何为自己健康负责提出了切实的几点实践指导。第六十九条明确规定：“公民是自己健康的第一责任人，树立和践行对自己健康负责的健康管理理念，主动学习健康知识，提高健康素养，加强健康管理。倡导家庭成员相互关爱，形成符合自身和家庭特点的健康生活方式。公民应当尊重他人的健康权力和利益，不得损害他人健康和社会公共利益。”

这是一条在医疗卫生事业发展中具有划时代意义的法律条文。对公民在健康事宜中的义务给予了更高道德层面的要求。这里的公民显然包含患者群体。

值得一提的是，在《基本医疗卫生与健康促进法》和《医师法》中，还专门针对公民参加基本医疗保险和医疗意外险给予了专门说明。《基本医疗卫生与健康促进法》第八十二条：“公民有依法参加基本医疗保险的权利和义务。”《医师法》第五十二条：“鼓励患者参加医疗意外保险。”同样，传达了医疗卫生工作的风险不应全部归于医方，患者应当担负起健康责任人义务的理念。

第三，有关违反患者义务的法律强制措施。

尽管近年来的法律条文中已经加大了对公众在健康管理和医疗行为中的法律关注和道德要求，但在具体惩罚措施上面，还是相对保守。除了上述提及“构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚”以外，主要集中表现为对“医闹”行为的惩罚。例如《医师法》第六十条：“违反本法规定，阻碍医师依法执业，干扰医师正常工作、生活，或者通过侮辱、诽谤、威胁、殴打等方式，侵犯医师人格尊严、人身安全，构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚。”可以肯定的是，在健康中国国家战略的背景之下，为了有效治理频发的暴力伤医、杀医等“医闹”行为，这一条法律条文具有十分重要的意义。除此之外，在备受关注的《民法典》第七编第六章医疗损害责任中，只有最后一条较为宽泛的规定了有关患者的义务。第一千二百二十八条：“医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨碍医务人员工作、生活，侵害医务人员合法权益的，应当依法承担法律责任。”

最后是公安信息化的效用问题。公安信息化并没有减轻基层民警的负担，提高基层警务的效能，反而，层出不穷的信息系统和信息采集大会战，逼迫基层民警重复采集、重复录入，与此形成鲜明对比的是:在我们建起的貌似浩如烟海的海量数据库面前，民警却找不到有用的数据，增加的只是负担，而没有品尝到信息化的“甜头”，于是乎应付和造假不可避免，你搞你的采集大会战，我玩我的倒库游戏，在这种现象面前，我们先不要责怪民警的素质低，而要深刻反思为什么公安信息化没有发挥出应有的效能?是不是我们的组织和建设出现了问题?

3.2 一些规范患者义务的伦理道德讨论

医患关系问题由来已久，患者义务也受到了不少关注。比如2014年10月24日健康界(CN-heal- thcare.com)发起“倡导十种文明就医行为”的公益活动[7]。各大网络媒体纷纷转载，产生了一定的社会效应；但主要从患者文明就医行为入手，较为微观，局限性较明显。2019年8月，由《中国医学伦理学》杂志牵头起草的《文明就医患者倡议(西安宣言)》[8]中提出，患者的文明就医行为对于促进医患和谐、提高医疗效果起着至关重要的作用，更加全面地分析了患者文明就医的行为规范和重要意义。同时，不少国外研究者也同样认识到患者义务的重要性。例如美国加州大学医学院埃里希·诺伊教授和罗伯塔·诺伊教授合作的《健康伦理教材》中的《患者、社会和医生》章节中写道：“医学实践是一项社会任务，医患双方必须尊重彼此的道德观和道德责任。”并强调“患者也不能要求医生做违反其个人道德的事。”[9]

综上，患者义务在法律上和社会伦理道德的讨论中都获得了一定程度的重视。但整体而言，现有的有关患者义务的研究和讨论仍建立在默认患者弱势的基础上，而权利与义务的探讨也侧重于权利角度，实践过程中收效甚微。

4 构建医患共同体视域下规范患者义务的路径

探讨规范患者义务重要性的最终目的还在于如何指导实践。从义务的对象上来划分，患者义务应当包括对于医学、医学常识及现存医疗保障的义务；面对医护人员及医患关系的义务；对于自己及病痛的义务；对于他人及医疗环境的义务等。从义务的性质来划分，患者义务可以划分为道德义务、社会公德义务、法律义务和其他义务。从保障执行角度来将，良好的患者素养对患者义务的规范构建也十分重要。因篇幅受限，以下分别从完善法律法规、规范医疗机构管理、提升患者素养等三个方面提出具体建议。

4.1 完善相应法律法规

正所谓“小人不耻不仁，不畏不义，不见利不劝，不威不惩”(《周易》)。法治是公民实现伦理道义的必要手段。构建医患共同体呼吁患者义务的法律规范。主要包含四个方面：

首先，应规范患者了解医学常识、就诊流程及熟知与自身相关的公民医疗卫生保障制度等的义务。包括：患者应当具有基本的医学常识；患者有义务提前熟悉或者主动询问医疗机构就诊流程并遵守医疗机构诊疗秩序；患者有义务熟知与自身相关的公民个人医疗卫生保障制度，并购买国家基本医疗保险；患者有义务遵守国家有关公民医疗卫生事业号召和强制措施；患者应遵守国家有关疾病预防和公共卫生相关的制度等。

其次，应规范患者面对医护人员及医患关系的义务。包括：患者有义务尊重医生职业及个人劳动；患者有义务诚实并完整披露自身健康状况，不得有所隐瞒；患者有维护和谐医患关系的义务；患者有义务知晓患者就医权利；患者有义务遵照医嘱进行各项检查(或服用药物、禁食等)；患者应维护医护人员公众形象，不得公开侮辱、诽谤医务人员等。

再次，应规范患者对于自己及家属有关疾病相关义务。包括：患者有敬畏生命和爱护身体健康的义务；患者有义务关注自身及家人身心健康；患者有及时就诊就医的义务；患者有定期进行健康检查的义务；患者及时将就医相关信息告知陪同家属的义务等；在院患者如有异常有义务及时告知医护人员等。

最后，应规范患者对于他人及医疗环境的义务。包括：患者有尊重他人看病就诊权利的义务；患者有爱护医疗机构卫生环境的义务；患者有不参与、不议论他人恶行医患纠纷事件的义务；患者对其他患者及医护人员的义务履行具有监督义务等。

4.2 进一步规范医疗机构管理

强调患者义务的目的是为了促进医患和谐，而最终目的则是患者疾病得到诊治，呵护人民健康。因此，规范患者义务还需要一系列配套管理和制度，需要全面优化医疗服务的设置和效率。

例如在人员配备上，医疗卫生机构配备促进医患和谐、医患权利义务宣传和解答的专员(或由处理医疗纠纷的医务人员兼任)；应配备缓解医患纠纷的助理人员、志愿者等。在医疗卫生机构管理中，应加大医患权利义务的宣传、加大构建和谐医患关系重要性的宣传，加大本院医患关系相关问题的解决落实力度，切实维护患者权益。在环境问题上，打造亲切、便捷的就医环境，同时应兼备一定的预防恶性事件、抵御自然灾害等功能。在线上线下联动上，应进一步加强线上建设，完善线上操作途径；加强线上网络建设，对网络卡顿、就诊系统崩溃等问题及时解决。在行业融合上，医疗卫生机构可以引入一些为患者及家属提供方便、缓解压力设备。通过多方面构建，提高患者满意度，促进医患和谐，助力健康维护。

4.3 提升患者群体的整体素养

整体来讲，患者义务的规范和履行属于患者整体素养的一部分。因此，帮助提高患者群体的整体素养对明确患者义务具有一定的指导意义。患者群体的整体素养可以分为道德素养、人文素养、心理素质、健康素质、同理心等层面。而针对当前国内医疗卫生现状，应该首要强调的是提高患者群体道德素养和心理素质。

首先，患者及家属道德素养意义重大。传统文化对公民个人的道德素养提出了较高要求。患者及家属虽不能人人做到，但至少应当自觉履行社会公认、国家提倡的公民个人道德和社会公德。这一点上，也是对社会对医者较高的道德要求的同等回应。

其次，患者及家属心理素质越来越值得重视。通俗来讲，就是患者及家属看病就医的心态要摆正。诚然，现代社会中，心理脆弱成为一个社会性难题。尤其是在涉及生命与健康价值的卫生医疗活动中，在矛盾纠纷的聚集区，患者及家属的心理素质常常面临考验。除了患者自身的心理调节，对患者家属进行适当的心理疏导和提供专人心理辅导也是促进规范患者义务的有效手段。

规范患者义务的路途虽艰难，但前景可期。规范患者义务也必将为医患和谐、医患共同体的构建作出有力贡献。