借合作之力开创地市级医院LPD之路

张财明，张法标，杜学峰，王爱东，牟一平，方哲平

（1.浙江省台州医院 肝胆胰外科，浙江 台州 317000；2.浙江省人民医院 普外科（胃肠胰外科），浙江杭州 310014）

胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）由于其切除的脏器多、消化道重建复杂且难度大、术后并发症多、病死率高，因此被认为是腹部外科最具挑战性的手术之一，而腹腔镜手术具有创伤小、视野清、解剖更精细、出血少、术后疼痛轻、恢复快等优势，被迅速应用到外科的各个领域，使外科学进入到微创外科时代。1994年Gagner等[1]报道了世界上首例腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopi cpancreaticoduodenectomy，LPD），我国学者卢榜裕教授团队于2002年首次开展LPD，开创了国内先河[2]。腹腔镜胰十二指肠切除术因具有术后疼痛轻、身体机能恢复快等优点逐渐被应用于壶腹周围肿瘤、胰头部肿瘤等多种疾病治疗中[3-4]。

近年来随着腹腔镜技术的不断进步、腹腔镜器械与设备的不断更新以及外科医师手术技术的越发精湛，LPD发展较快。作为一家地市级医院，我们紧跟微创时代的步伐，积极引进、消化及吸收LPD技术，在开展LPD的道路上经历了三个阶段，即：由传统的开腹到腹腔镜辅助下的胰十二指肠切除术，最后再到全腹腔镜下的胰十二指肠切除术。2017年8月5日，在浙江省人民医院胃肠胰外科牟一平教授团队的协助指导下，我们顺利完成首例全腹腔镜下胰十二指肠切除术，术后患者恢复良好出院，未发生胰瘘、胆瘘、出血等并发症。随后我们团队积极开展LPD手术，目前已能够独立开展该项技术，截止2021年底，我们共完成61例LPD手术，其中胰腺癌25例，胆管下段癌3例，壶腹癌7例，十二指肠降部腺癌19 例，胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤2 例，胰腺交界性黏液性囊腺瘤1例，慢性胰腺炎1例，十二指肠腺瘤1 例，胆总管良性狭窄1 例，胆总管不典型增生1 例。61例患者中男28例，女33例，年龄36～92岁，平均（62.4±10.3）岁，住院时间14～66 d，平均（28.1±9.4）d，手术时间300～765 min，平均（534.7±111.9）min，术中出血量100～1 000 mL，平均（330.3±210.6）mL。术后总体并发症发生率为40.98%（25/61），胰瘘发生率为29.51%（18/61），其中A级胰瘘发生率22.95%（14/61），B级胰瘘发生率为4.92%（3/61），C级胰瘘发生率为1.64%（1/61）；术后出血发生率为6.56%（4/61），其中胃十二指肠动脉残端出血1 例，行数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）后栓塞止血治疗好转；肝固有动脉瘤出血1 例，经DSA介入覆膜血管支架植入治疗好转；腹腔出血1例经再次手术止血治疗好转；胃肠吻合口渗血1例，经保守治疗好转，无死亡病例。现分享我们团队在开展LPD的道路上的一点经验与体会。

1 重视常规开腹手术及腔镜基本技能的训练

任何一项腹腔镜技术的开展，都离不开常规的开腹手术为前提以及腹腔镜缝合与打结技术为基础。拟开展LPD的医师及团队应熟练掌握开腹胰十二指肠切除术，具备完成LPD中转开腹手术和并发症处理的能力，同时应具备熟练的腹腔镜操作技能，掌握腹腔镜下分离、缝合、打结等手术技能[5]。腔镜下的缝合、打结等技术是顺利开展LPD的基础，从组织切除、淋巴结清扫、钩突切除，到胰肠、胆肠及胃肠吻合等都需要相应的技术支撑[6]。我们团队开展LPD前期，在做常规腹腔镜手术时（包括腹腔镜阑尾切除术、腹腔镜消化道穿孔修补术、腹腔镜胆道探查术等），尽量在腹腔镜下完成手工缝合、打结，不过度依赖结扎夹、吻合器等特殊材料，在实践中不断训练并熟练掌握腹腔镜下缝合与打结等技能，再开展复杂的腹腔镜手术（包括腹腔镜肝脏切除、腹腔镜脾脏切除及LPD手术等）。

2 规范的LPD手术操作及流程

LPD在临床推广相对较难的原因，除了LPD手术本身的技术难度较大之外，手术时间过长也是其主要因素之一。在LPD开展初期，手术时间普遍长达7～8 h，甚至超过10 h，而长时间的CO2气腹会引起高碳酸血症、导致患者酸中毒、低体温，进而影响凝血功能及麻醉苏醒时间，对患者术后恢复十分不利[7]。而为了能缩短LPD学习曲线、减少手术时间，规范的LPD手术操作及流程显得尤为重要。我们团队在行LPD手术时参照国内牟一平教授提出的LPD手术操作流程，即：以门静脉-肠系膜上血管为轴线，从左侧到右侧，从足端到头端，从腹侧到背侧的原则，全程操作无反复，即所谓的“No back”路径[8]。而对肿瘤侵犯门静脉或肠系膜血管、胰颈后方的隧道难以贯通，但属于交界可切除的患者，我们借鉴浙江省人民医院牟一平教授团队的方法，采用“Easy First”的策略[9]。在肿瘤侵犯血管的上下方预先留置血管阻断带，先游离相对简单的部分，处理最困难的部分时在预置血管阻断带下进行，必要时联合血管切除重建或中转开腹手术，使困难LPD也可安全施行。

另外，在切除标本的过程中，使用超声刀解剖动、静脉及淋巴结清扫时，激发端要尽量避免接触血管，以免血管壁热损伤导致的术后迟发性出血。对于胃十二指肠动脉（gastroduodenal artery，GDA）、胃结肠干（Henle干）等重要血管的离断，要充分游离后予结扎、夹闭或缝扎。LPD术中如不慎出血，不可盲目予钳夹，尤其门静脉-肠系膜上静脉属支，因其血管壁较薄，夹子极易脱落，可在充分暴露出血点后用金属钛夹暂时钳夹止血，再用5-0或4-0 Prolene缝线缝扎，最后再祛除金属夹，因为缝扎止血远比血管夹或金属夹要来得更牢靠。

3 LPD初期应选择合适的病例及与自己技术相匹配的吻合技术

为了能减少胰瘘、胆瘘、出血等并发症的发生，在开展LPD初期，病例的选择非常重要，建议选择壶腹部肿瘤、胆管胰管扩张、体质量指数较小的患者[10]，而胰腺质地软被认为是胰瘘的重要危险因素[11]，因此，我们团队在LPD初期优先选择十二指肠乳头或远端胆总管伴胆胰管扩张的较小肿瘤、无胰腺外及血管侵犯、体质量指数小、胰腺质地好的病例。

众所周知，LPD手术最关键的技术是胰腺钩突的切除及胰肠的吻合，这是限制LPD手术的两个最重要技术瓶颈。目前临床上采取的胰肠吻合方式主要包括套入法、传统胰管对黏膜吻合法和改良胰管对黏膜吻合法[12]，但不管是何种吻合方式，都有其自身的技术特点与不足之处，术者需根据自身的经验、胰腺质地等因素选择自己最熟悉、最满意的吻合方式[13]。我们选择的是胰腺导管对空肠黏膜吻合方式，即：首先将胰腺实质后壁与空肠浆肌层予3-0可吸收线间断缝合2～3 针（加固胰肠吻合口后壁），胰腺导管对空肠黏膜以4-0 可吸收线间断或连续缝合，胰管内留置支撑管，胰腺实质前壁与空肠浆肌层再予3-0可吸收线间断缝合加固，胰肠吻合口后方采用大网膜或肝圆韧带覆盖填充，以便隔离胰肠吻合口后方的血管。

4 术后胰瘘、出血等严重并发症的处理

胰瘘和出血是LPD手术最常见、最危险的并发症，且出血大多数是由胰瘘导致的，其预防与处理的关键是手术时精细解剖、严密止血，消化道重建时必须要达到黏膜对黏膜无张力，既要确保各吻合密封又要保证血供良好。对于术后发现胰瘘患者，要保持腹腔引流管的通畅引流，定期检查各引流管引流液的淀粉酶情况。若引流不畅，应及时复查腹部CT或B超检查，必要时行超声引导下腹腔积液穿刺引流。对术后出血的患者，若为早期出血，大多数情况下与手术中血管处理不妥有关。此时若出血量不大，可予积极止血、输血等治疗，严密观察病情，定期复查腹部CT等检查，注意引流管引流液性状变化；若出血量大或出血经积极保守治疗后无好转，往往需要及时的手术探查止血处理。而对迟发性出血，我们团队主要借助放射科DSA造影来明确出血的部位，然后再行介入栓塞治疗；而对于经介入栓塞治疗后效果仍不佳或出血量较大的危重患者，则予急诊行手术止血治疗（切除胰体尾甚至切除脾脏）。随着我们团队LPD的不断开展，在对术后出血处理措施不断积累相关诊治经验。目前，在放射科DSA及血管外科团队通力合作下，对部分LPD术后出血的患者我们开展施行DSA下植入覆膜血管支架来封闭出血处血管破口，取得了较好的疗效，使3例患者避免了再次手术。

5 借助团队合作之力开展LPD

LPD 是一项新技术，有它的学习曲线期，对医院的设备和技术条件也有较高的要求，同时LPD也不是由一位手术技术娴熟的主刀医师就能很好完成的手术，它需要组建一个相对固定的核心团队，借助合作之力，培养相互间的默契、共同成长，尽量缩短LPD的学习曲线期。

5.1 组建和完善LPD手术团队

5.1.1 借助上级医疗单位的合作之力，努力培养LPD医师。科室在开展LPD手术时派核心成员去上级医疗单位进修学习开腹及腹腔镜胰十二指肠切除术的流程与手术步骤，借鉴并运用他们医疗团队成熟的手术流程模块，吸取经验，尽量让自己在独立开展LPD时少走些弯路。

5.1.2 建立固定的手术医师团队。团队间互相协作配合、互相提高，对于完成高质量的LPD手术来说尤为重要。考虑到LPD初期手术时间可能较长，容易使手术医师产生疲劳感，影响手术质量，所以在最初开展腹腔镜胰十二指肠切除时，我们将手术团队成员分成两组，分别是切除组和吻合组，切除组成员负责完成标本的切除，而吻合组成员则负责完成各吻合的工作，两组成员分工明确，各司其职，待两组成员技术成熟、团队磨合熟练后再互换角色，最后达到两个团队均能很好地独立完成整台LPD手术。

5.1.3 LPD核心成员的准入资质与选择。在LPD核心成员的准入资质上，首先要求其有熟练的肝胆胰疾病开腹手术技能，且至少完成开腹胰十二指肠切除手术20 例以上；其次，LPD成员需完成医院组织的腹腔镜理论知识学习及技能培训，通过考核并获得相应的腹腔镜手术资质。在LPD核心成员的选择上，除了符合上述准入资质外，我们优先选择35岁左右、具有较强的接受能力及适应能力，且具有丰富的临床经验与较好的腹腔镜操作技能的年轻医师。

5.1.4 LPD的学习过程。在开展LPD初期，我们需要安排前期的一系列准备工作。为缩短LPD学习曲线，熟练掌握腹腔镜下解剖分离及吻合技术，我们通过腹腔镜下胆道、胃肠道等手术来提高腹腔镜下胆肠、胃肠吻合技术。而腹腔镜下胰肠吻合作为LPD手术开展初期的难点，我们借助本单位的动物实验室平台，首先在动物体内进行腔镜下的解剖分离及胰肠的吻合，不断总结经验，同时通过组织学习相关手术视频，尤其是浙江省人民医院牟一平教授团队的LPD手术，从中得到一些经验与启示。此外，对于有条件的单位，还可以通过3D打印模型来进行LPD术前培训，3D打印模型为手术模拟创造了一个相对安全的环境，最大限度地提高了学习效率，同时可缩短学习曲线、降低相应的并发症[14]。

完成上述准备工作之后，我们首先邀请上级医院LPD团队来院进行手术示范指导，科室LPD成员在场下仔细观摩学习，然后过渡到外请专家主刀、核心成员来充当一助，最后再到核心成员主刀、外请专家场外指导这样一个过程。通过这样的学习过程，逐步组建和完善我们的LPD手术团队。

5.2 MDT团队建设和远程会诊

LPD不仅仅需要的是外科手术团队，同时还需要一个专业的MDT团队，它包括：肝胆胰外科、放射科、超声科、肿瘤内科、血管外科等医务人员团队，MDT集多科合作之优势，为患者提供精准评估，制定个体化诊疗方案。我们对每一例LPD患者都常规进行MDT讨论，对合并有其他合并症或营养不良等情况，通过积极对症治疗予以纠正后再行手术切除。对于初步评估不能切除或交界可切除等复杂病例，我们邀请浙江省人民医院牟一平教授团队等，通过线上远程会诊与线下会诊相结合的方式进行综合精准评估，仔细分析影像学检查结果明确诊断和分期，评估手术切除的可行性，而对不能切除的患者予先行新辅助放化疗或靶向免疫治疗后，再评估病情决定进一步治疗方案，以达到满意的疗效。

总之，LPD是一项风险系数极高的外科手术，它需要扎实的外科基本功、规范的手术流程及适合自身的消化道吻合方式，但LPD术后并发症发生率、病死率仍较高，即使是由经验丰富的术者操作也无法避免[15]。作为地市级医院开展该项技术除了需要借助其他临床相关科室的团结协作之力，同时也需要借助上级医疗单位的协助与指导，来共同开创地市级医院的LPD之路。