微创时代新生代胰腺外科医师的成长与培训

鲁超，金巍巍，泮丹红，牟一平

（浙江省人民医院，浙江 杭州 310014，1.普外科（胃肠胰外科）/浙江省胃肠病学重点实验室，2.教学部）

自1987年电视腹腔镜胆囊切除术在人体成功实施以来，腹腔镜手术逐渐应用于胃、肠、肝、胆、胰腺等脏器的外科治疗，相比较开腹手术具有切口小、出血少、恢复快等微创优势。Gawande[1]在《新英格兰杂志》成立200周年之际，高度评价微创技术，认为其是200年来外科学的巨大成就。英国皇家外科学院主席Alderson[2]也认为微创是外科发展趋势。可以说，21 世纪是微创外科时代。胰腺手术难度高，尤其是胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD），需要复杂的三重消化道重建，其术后并发症和病死率高于胃肠等其他脏器手术。微创技术在胰腺中的应用也落后于其他脏器，其安全性和可行性还曾受到一些质疑[3]。随着先驱们的努力，近年来国内外指南或共识均认为度过学习曲线后[4]，微创胰腺手术安全可行，且可获得与开腹肿瘤手术类似的治疗效果[5]。此外，越来越多的胰腺患者也更倾向选择微创手术。不同于上一辈胰腺外科医师的成长环境，新生代胰腺外科医师站在微创外科时代的风口，面对着新的挑战和机遇。笔者将从技术模拟培训、临床实践培训及职业认知培训三方面简述在微创时代新生代胰腺外科培训方面的经验。

1 技术模拟培训

掌握新技术，快速度过学习曲线，保障手术安全，是每一个开展胰腺手术者首先需要克服的难点。腹腔镜微创胰腺手术复杂，尤其是腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD），涵盖了腹腔镜下组织分离、淋巴结清扫、血管剥离、意外出血控制、胰肠和胆肠吻合等所需的多角度调针和精准进出针等，可谓腹腔镜技术的集大成手术。2019年，一项关于LPD和开腹PD的RCT研究因LPD组围手术期病死率高（10%，5/50）被提前中止[6]，其中2 例术中肠系膜血管损伤，2 例术后出血，1 例术后C级胰瘘。而且通过手术视频评级，22%的LPD手术视频被认为是平均水平以下。可以说，该研究的LPD术者尚未度过学习曲线，无法安全开展LPD。根据我国武汉同济医院、华西医院、上海华东医院等16 个中心的数据[7]，对于第一代LPD术者，其学习曲线拐点在40例和100例，若要真正做到LPD安全可行，需要完成100例；而机器人胰十二指肠切除术（robotic pancreaticoduodenenctomy，RPD）则需要250例[8]。面对如此大的病例数，新生代胰腺外科医师似乎看不到希望。幸运的是，微创时代外科培训方式已区别于传统外科的手把手指导，可以通过规范化的技术模拟培训缩短学习曲线。匹兹堡大学通过老师指导和规范化的模拟培训，将新生代手术医师第一例RPD手术时间缩短到第一代手术医师接近第250例的手术时间，而术中出血量、并发症发生率等围手术期客观结果类似[9]。韩国的数据显示，第二代LPD术者在第一代术者的指导和培训下，学习曲线可缩短35例左右。

如何训练技术是新生代胰腺外科医师面临的首要问题。美国胃肠内镜外科医师协会在2009年已开始了腹腔镜外科学基础培训项目（fundamentals of laparoscopic surgery，FLS），包括器械的选择、扶镜、模块移动、剪纸、穿绳、缝合打结等基本操作，并采用量化指标评估培训者技术的质量。也有部分训练者通过猪等动物进行训练。然而，对于胰腺外科而言，前者训练没有针对性，后者训练成本高。笔者经验，针对胰腺外科的训练，要充分考虑胰腺手术所需的操作和技术难点。不仅仅要训练基本的微创技术，也可通过一些3D打印模型模拟胰肠、胆肠等消化道重建[10]；对于腹腔镜胰腺手术，要培训吸引器的使用；此外，也需要反复观看学习、揣摩胰腺手术大家们的手术，学习其处理技巧，并在模型上反复训练掌握精髓。笔者中心建立的多维度腹腔镜缝合技能培训体系[11]，通过自制的圆圈模型，培训多角度调整和定点进出针，培训后缝合时间和精准度大大提高，也让部分一开始只能开展胆囊切除术的术者在培训后可以独立开展LPD，手术并发症发生率与开腹手术类似。此外，新生代胰腺外科医师有非常多的机会观摩学习胰腺大家们的手术经验，也可通过一些手术直播与大家们探讨技术要点。

笔者深刻体会，新生代胰腺外科医师在临床实践前通过规范化的模拟培训，掌握胰腺手术所需要的理论知识和微创技术，可以让老师在手术台上更加信任新生代，给予更多操作机会，同时通过成功的临床操作增强自己的信心，为顺利主刀微创胰腺手术提供坚实的基础。

2 临床实践培训

技术培训后进入临床实践，这个过程似乎理所当然，现实却是充满挫折，甚至会让新生代外科医师陷入迷茫。临床实践培训不仅仅包括手术操作，也包括术前诊断和评估、合并症处理，术后并发症处理，以及各个阶段与患者及家属的沟通等。本部分着重论述如何掌握手术适应证、制定手术策略。

2.1 掌握手术适应证

理论上，微创胰腺手术的手术适应证和开腹手术类似，但在技术难度因肿瘤位置、与血管的关系，以及血管变异等解剖不同而不同时，新生代胰腺外科医师对于手术适应证的把握就需要循序渐进。一般而言，壶腹部肿瘤容易引起胆胰管扩张，降低了重建的难度；胰头良性肿瘤或低度恶性肿瘤，对淋巴结清扫要求低，但往往胆胰管不扩张，重建难度大；胰头恶性肿瘤，需要标准淋巴结清扫，有时还需要进行血管粘连剥离操作，甚至血管重建，切除难度很大[12]。掌握不同疾病解剖特点带来的技术难度，结合自身的技术程度以及手术平台特点，循序渐进选择“自己的适应证”，可以尽可能保证手术安全。

2.2 制定手术策略

恰当的手术策略也是保证手术安全、顺利开展的基础，制定目的是尽可能减少出血、保证手术安全顺利，也需尽量考虑缩短手术时间、保护异位血管避免损伤，甚至考虑助手操作水平。然而，作为新生代胰腺外科医师，制定策略时要充分考虑老一辈医师的意见，即做到手术同质化，虽然用了微创技术，但手术的范围、淋巴结清扫程度或者肿瘤根治化水平、重建原则要与开腹手术类似，也要充分考虑术后并发症的预防。纵观文献，早期开展LPD，手术时间都超过6 h[13]。印度Palanivelu早期开展的42例LPD[14]，平均手术时间370 min；美国Kendrick早期施行的62例LPD[15]，平均手术时间369 min；国内第一例LPD报道者卢榜裕教授[16]，早期平均手术时间在400～550 min。本团队早期开展的66 例LPD[17]，平均手术时间367 min。长时间的手术，对手术团队是一个极大的考验。因此，新生代胰腺外科医师，要常规开展LPD，首要面对的问题就是在保证手术安全的基础上缩短手术时间。为缩短手术时间，本团队根据腹腔镜手术视野特点，构建了基于“牟氏五孔”操作平台的“No Bcak”手术策略[18]，按照从左侧到右侧，从腹侧到背侧，从足端到头端的顺序，逐步离断组织。在良好的局部操作视野下，减少组织的翻动和重复操作，从而缩短手术时间。

随着技术的进步，新生代胰腺外科医师可逐步开展复杂的胰腺手术，如粘连严重、肿瘤侵犯血管、肿瘤巨大等。对于这些复杂的情况，手术时间就不是首要问题，而是如何安全、顺利切除。为此，本中心构建了“Easy First”手术策略[19]，要点是先将简单、没有肿瘤粘连或侵犯的部位先游离，然后在重要血管上置入血管吊带，最后再操作最困难的部位。该手术流程充分考虑到了分离肿瘤粘连时出血可能，即拉紧血管吊带可控制出血，减少术中出血，保障安全。即使需要中转开腹，也只需要一个小切口控制出血、局部离断组织即可，让患者最大程度获得微创手术的优势。该策略不强调具体哪个动脉入路，而是要求术者根据术中情况判断哪个地方最困难，将困难操作放在最后。对于血管解剖异常，最常见的是异位肝动脉[20]，如起自肠系膜上动脉根部的异位肝总动脉，起自肠系膜上动脉或第一空肠支动脉的异位右肝动脉，起自胃十二指肠动脉的异位右肝动脉等。术前可行血管CTA评估肝血管和肠系膜血管起源和走行，对存在的异位血管进行提前手术规划；在术中，可以先暴露异位血管，再进行常规的组织解剖；对于已经损伤的血管，也可进行血管重建，可充分利用胃十二指肠动脉残端，与异位右肝动脉进行重建。

无准备的出血是最常见、但可能引起严重后果的手术意外。一般止血，可采用夹子夹闭或缝合，前者操作过程中要严防夹子引起的血管撕裂以及重要血管的误夹，缝合要求高，尤其是进出针点的判断和精准度。对于局部控制较难的出血，可以临时阻断血流流入的大血管，在相对可见的视野下进行止血。如果自我评估在腹腔镜下止血困难，建议及时中转，保证手术安全。为了减少无准备的出血，术前精准评估肿瘤与血管的位置，重要血管的走行。术中超声刀工作时功能面远离血管，减少热损伤；器械不夹动脉，减少血管内膜损伤；操作过程中注意牵拉张力，减少小静脉的撕裂，尤其是离断胰腺钩突时，空肠第一支静脉常常有2～3支从钩突汇入的小静脉，需要小心处理。

消化道重建，尤其是胰肠重建，在初始开展的术者认知中是难度最大的地方，其质量影响术后胰瘘等并发症[21]。但通过规范化的培训，掌握缝合的要点和胰肠重建的方法。事实上，胰肠重建的操作是相对固定的，一旦度过学习曲线，也就没那么难了。

临床实践培训是新生代胰腺外科医师成长必须面对的挑战，也是成为一名合格胰腺外科医师的基本要求。笔者体会，要术前充分准备，规划手术策略，术中仔细操作，根据解剖特点选择合适的手术路径，做到和开腹手术质量标准的肿瘤根治化和消化道重建。

3 职业认知培训

新生代胰腺外科医师，其接受的培训方式和面对的临床环境、专业环境，和老一代胰腺外科医师不同。甚至有部分新生代胰腺外科医师需要在开腹的环境中自己摸索微创胰腺手术。因此，正确的职业认知对新生代胰腺外科医师非常重要。

第一，要正确认识微创和开腹的关系。微创是手段和技术，但手术目的、范围、原则和开腹手术类似[22]。要充分理解微创理念，不为小切口而微创。围手术期全程秉承微创理念，让患者获得真正的微创优势。开腹也并不一定是巨创，在腹腔镜或者机器人技术不成熟的情况下，选择更有把握的开腹，其实也是一种微创。第二，要拥抱新技术。虽然新技术要成为经典，只有十之一二，但我们对新技术的态度，不要轻易否认，不能进入“看不见”“看不起”“赶不上”的恶性循环，要认真分析其发展的目的、应用的范围、优势和劣势，结合胰腺专业，取其精髓，去其糟粕。第三，循序渐进，从易到难，并复盘总结。手术有难有易，通过术前精准评估，减少陷入陷阱的次数，摆正心态，保证手术安全的前提下逐步突破自己的技术，开展困难的手术。术后复盘，总结手术的成功与失败之处，将失败的经验变成“错题集”，制定相应的策略，避免第二次同样的失败。第四，“站在巨人的肩膀上”，学“他山之玉”以攻胰。“站在巨人的肩膀上”，即我们要多学习胰腺大家们的理念、手术和对学科发展方向的思考，尤其是最后一点，可能会成为新生代胰腺外科医师奋斗的目标。“他山之玉”，即其他学科的发展方向，如乳腺、肝脏等器官疾病的诊治，可以借鉴到胰腺疾病的治疗。

当今信息化、智能化时代，外科发展也微创化、个体化。作为新生代胰腺外科医师，需要适应这个时代，接受纷繁复杂的信息，并从中挑选出适合自己、能让患者获益、能接受历史考验的发展方向，立足基本，充分准备，循序渐进，在患者安全的情况下逐步突破自我。