重症急性胰腺炎合并血管并发症的研究现状与进展

肖繁，刘袁君，吴涯昆，田银生，戴毅

（遂宁市中心医院 肝胆外科，四川 遂宁 629000）

重症急性胰腺炎（SAP）是一种病情复杂多变、治疗棘手的外科急腹症，其预后较差，约占急性胰腺炎（AP）的15%～25%，临床病死率高达20%～40%，主要原因多是SAP合并有早期的休克、多器官功能衰竭和晚期的胰腺感染性坏死等严重致死性并发症[1]。临床中，SAP合并血管并发症并不少见，主要包括门静脉系统血栓形成（portal vein system thrombosis，PVT）和胰周假性动脉瘤（peripancreatic pseudoaneurysms，PPA）两大类，发病率约为25%，然而胰腺外科极易忽略该致命性并发症，延误SAP治疗，甚至诱发休克、严重感染等其他严重并发症，从而导致SAP病情恶化，病死率升高[2-3]。近年来，随着医学理念的更新和医疗技术的进步，SAP病死率已显著降低，但血管并发症的发生率仍居高不下。血管并发症一度被认定是SAP病情持续加重、病死率攀升的直接诱因，对血管并发症进行有效诊断和治疗，已成为胰腺外科急需关注的难点及热点问题。因此，笔者对当前SAP合并血管并发症诊断、治疗的最新进展进行归纳、总结，以期为改善SAP的远期预后、降低病死率提供有益参考。

1 门静脉系统血栓形成（PVT）

PVT是指发生在门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉的血栓形成，临床中相对少见，多见于慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP），而AP并发PVT的发病率仅有1.8%～24.0%[4-6]。大量研究发现PVT发病与AP的严重程度有关，大多数SAP更容易合并PVT，可能与胰腺坏死（感染性或非感染性）和胰周液体集聚有关，但其确切发病率尚不清楚[7-8]。

1.1 发病机制

门静脉系统起止端均为毛细血管，且门静脉主干及较大的分支无瓣膜结构，两侧压力差较小，流速相对缓慢，其解剖特异性促使门静脉系统更容易形成血栓[9]。近年来研究发现，胰腺炎并发PVT主要原因多是胰腺和胰周水肿，炎性细胞浸润或胰酶侵蚀等直接造成静脉内膜损伤和胰周液体集聚、胰腺假性囊肿或肿大的胰腺实质压迫门静脉系统，从而出现血液停滞现象[10-11]。当SAP患者因严重感染而发生脓毒血症、休克等并发症时，引起血流速度减慢、毛细血管痉挛等均可进一步加快微血栓的发展；而当静脉血管内膜受损时，内膜破损处就更容易发生PVT。也有研究发现AP患者中有许多天然抗凝剂的缺乏，例如蛋白质C和S、抗凝血酶Ⅲ缺乏等，并可导致PVT的发生[12-14]。

1.2 诊断

1.2.1 临床表现：SAP合并PVT的临床症状与血栓形成部位、有无侧支循环及血管栓塞程度等有关，大部分PVT无明显症状。在PVT初期，其血栓形成常表现为部分阻塞，其临床症状多无特异性，仅表现为腹痛、腹泻、恶心、呕吐、低热、乏力等。除有疼痛感外，脾静脉血栓形成（splenic vein thrombosis，SPVT）的其他表现可能由于脾肿大引起的腹部肿块，胰源性门静脉高压引起的上消化道出血或脾功能亢进的迹象，门静脉血栓形成持续存在时会导致严重肝衰竭，并伴有腹水和肝性脑病等[15]。SAP合并严重肠系膜上静脉血栓（mesenteric vein thrombosis，MVT）形成时，可能会出现致死性肠缺血坏死，其症状主要表现为突然出现腹部剧烈疼痛且持续性加重，腹部血性引流液，肠蠕动消失，感染中毒性休克，多器官功能衰竭等。

1.2.2 实验室检查：通常情况下，实验室检查对SAP合并PVT的诊断无明显临床特异性，患者可能仅出现血液浓缩的表现。SPVT可出现门静脉高压引起的脾功能亢进症状，实验室指标可出现血细胞计数减少，其中白细胞和血小板降低最为显著。实验室检查中蛋白质C和S、抗凝血酶等的缺乏及血清D-二聚体的升高，在研究血栓形成机制方面，具有较大临床价值[16]。

1.2.3 影像学检查：PVT早期超声显示为血管壁回声增强、管腔变小，晚期可见腔内充满强回声，有充盈缺损或无法见到明显血流，为此彩色多普勒超声常作为首选。但其缺点是PVT诊断准确性受肠腔积气程度、腹膜后血管彩色血流衰减等影响，且过分依赖操作者的技术及对该疾病的掌握情况。近年来，内镜超声（endoscopic ultrasound，EUS）在胰腺炎并发PVT的诊断中具有显著优势，不仅其敏感度高达81%，特异度高达93%，而且能够检测到微血栓和未栓塞的血栓，更能精准评估门静脉系统通畅程度[17]。增强CT除了能评估胰腺坏死范围及程度外，还可以评估血管结构、肠壁和邻近的肠系膜等，其敏感度超过90%[18]。PVT静脉期或门静脉期CT特征主要表现为管腔内结节状或条柱状充盈缺损，血管完全闭塞状态时，表现为“双轨征”，是确诊血栓的最可靠征象[19]。临床治疗过程中，利用CT血管造影（CTA）除了可以对PVT病灶进行精准定位，获取内外血管的异常情况外，还能较好地显影肠系膜水肿与壁内血栓，其敏感度和特异度高达90%以上[15]。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查能够显示门静脉系统血管管径增宽，在T1WI上多呈高信号，无动脉及门静脉血供，仅在血栓周边出现“轨道”样增强[20]。磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）不仅能够对门静脉系统血管走行进行三维重建，还能区分出血栓是急性还是慢性，其诊断PVT的敏感度、特异度几乎为100%，是目前诊断全身血管走形最先进的影像学检查方法[21-22]。但其缺点是MRI及MRA检查费用较高，耗时较长，这使其在我国尚不能作为常规检查手段使用。

1.3 治疗

相关研究指出，对于SAP合并PVT，其中1/3的患者即使不接受全身性抗凝治疗也能自发再通。因而，是否需要早期干预和治疗仍然存在较大分歧，在缺少一个系统化治疗方案的情况下，临床上大多以个体化的治疗原则为主[23-24]。临床中，全身性抗凝治疗主要应用于有急性临床症状的PVT患者，初始给予低分子肝素或肝素和维生素K拮抗药，但对于慢性或偶发的PVT患者，是否使用抗凝药物仍未形成统一定论[25-26]。早期应用抗凝治疗的优点在于既不会引发出血并发症，又可使再通率高达1/3[27-28]。如果早期抗凝治疗效果不佳，常静脉给药或局部溶栓，必要时可行介入或者手术治疗。当PVT合并食管胃底静脉曲张破裂出血时，常选择内镜治疗，主要包括通过内镜套扎加小剂量硬化剂联合、三腔两囊管压迫止血等治疗方法。内镜治疗无效时可行脾切除术和（或）贲门周围血管离断术，其疗效良好，对于大部分无症状的患者不首选手术治疗[15]。大部分肠系膜上静脉血栓形成会出现肠坏死，甚至进一步发展为肠穿孔、多器官功能衰竭及感染性休克等严重并发症。因此，当肠系膜上静脉血栓形成诊断明确时，必须尽早采取手术治疗。手术治疗不仅能及时切除坏死肠管，避免病情进一步加重，还能有效清除腹腔积液，减少毒素吸收，控制炎症反应。

2 胰周假性动脉瘤（PPA）

SAP合并PPA通常发生于腹腔动脉和肠系膜上动脉及其分支等，发生率为1.3%～10.0%，如不及时处理，患者病死率高达90%[29-31]。PPA临床极为少见，一旦破裂则会大出血而致命，其最常累及脾动脉（40%）、胃十二指肠动脉（20%）、胰十二指肠动脉（20%）等[32]。

2.1 发病机制

PPA形成的主要机制是胰周血管受到含有多种胰酶的胰腺渗出液及胰腺炎性反应浸润的直接侵蚀，从而导致胰周动脉壁腐蚀破坏，甚至引起大出血。另外，假性囊肿或脓肿的持续压迫、缺血及消化酶侵蚀血管壁等原因也可形成PPA。

2.2 诊断

2.2.1 临床表现：SAP合并PPA在临床中尚无特征性表现，少量患者出现局部有压痛的搏动性肿块。大部分患者以PPA破裂而导致腹腔内出血为首发症状。部分以消化道出血为首发症状，一般表现为持续或间断的呕血、黑便及胃管内引流出血性液体，其原因多为胰周坏死组织直接侵及胃肠道主要动脉或胰腺内血管破裂后血液经胰胆管流至胃肠道[33]。

2.2.2 影像学检查：超声检查不仅能清晰显示PPA的位置、形态、大小等，还可以显示胰腺坏死、胰腺脓肿及胰周积液等其他严重并发症。增强CT是诊断PPA的首选检查方法，主要表现为受累血管瘤样扩张、瘤腔显著强化或延迟强化等[34]。数字减影血管造影（digital subtraction angiograhy，DSA）是诊断PPA的金标准，其敏感度高达94%。但是DSA为一种有创检查，可能出现穿刺动脉处出血、血肿、股动脉夹层以及穿刺部位感染等并发症[35]。CTA能够进行图像重建，同时可以全方位显示血管内部结构，并对全身复杂血管的走形、结构与病变情况进行准确、清楚地显影，充分显示病变血管的空间关系[36]。

2.3 治疗

外科手术已不再是SAP合并PPA的首选治疗方案，由于SAP胰腺及胰周组织常处于严重感染、坏死状态，周围组织广泛粘连，如果PPA破裂出血，手术分离胰周组织操作困难，手术风险高，目前临床治疗过程中首选血管内栓塞治疗，如果治疗失败再选用外科手术[37]。随着介入放射学的发展，大部分综合医院治疗PPA都在配备有介入设备的杂交手术室进行，一旦介入治疗失败可立即行手术治疗。

对于PPA＞1.5 cm的无症状患者应首选血管内栓塞治疗，当出现大出血导致生命体征紊乱时，患者禁用血管内栓塞治疗[38]。PPA的栓塞方法包括PPA近端一点栓塞、颈部栓塞以及血管近端和远端的栓塞。PPA近端一点栓塞和颈部栓塞，操作简单，但是存在侧支循环反向血流、形成血栓时间较长、再次破裂和栓子移位等危险，因此临床应用较少[39-40]。目前应用最多的是PPA近端和远端的“两点”栓塞，通过在近端和远端放置不锈钢或复合螺旋线圈来实现供血，可达到永久性栓塞的效果，并且不增加血管内压力。止血可以使用N-丁基氰基丙烯酸酯胶、凝血酶、聚乙烯醇、碘化油等颗粒栓塞。通过DSA明确出血部位后即可进行治疗，对于结构解剖难度大、病变部位感染严重的情况及手术治疗无法止血的部位，均可行血管内栓塞治疗，该治疗方案简单便捷、创伤小、患者易接受，治疗效果显著，达到永久性治愈的目的。

3 小结与展望

血管并发症是SAP相对罕见而致命的严重并发症之一，是SAP患者病死率居高不下的主要原因，一般可同时并发严重感染、多器官功能障碍和凝血功能障碍等多种并发症，治疗极为困难，预后较差。血管并发症早期临床表现无特异性，然而随着病情发展，可出现致命的大出血、肝衰竭及肠坏死等严重并发症，这将延误SAP患者的治疗，导致病情进一步恶化。腹部增强CT创伤小、确诊率高可作为诊断血管并发症的首要选择，MRI和MRA在确诊血管并发症中也起到至关重要的作用，但是其费用高，耗时长。在SAP早期，补液治疗、穿刺引流胰周积液或坏死组织、胰腺坏死组织清除等可能是预防血管并发症的关键，因此在积极治疗血管并发症的同时，也不能延误SAP局部并发症及全身并发症的治疗。对于SAP并发的血管并发症应早发现、早诊断、早治疗，这将明显改善SAP的远期预后，降低病死率。胰腺外科应不断提高对此病的认识程度及诊疗水平，充分了解其发生的危险因素，最大程度降低SAP合并血管并发症的可能；同时应继续深入探索血管并发症的发病机制，并进一步开展多中心、大样本量的实验性研究，从而为患者制定最佳的治疗方案，建立合理的诊治指南，改善预后。