左束支区域起搏的最新应用进展分析

张志翔 葛良清(通信作者)

415000 常德市第一人民医院心血管内科，湖南 常德

传导系统起搏(CSP)已成为一种新的生理性起搏方式，其安全性和可行性已在广泛的临床应用中得到评价[1]。到目前为止，已经描述了两种不同的CSP起搏技术：希氏束起搏(HBP)和左束支区域起搏(LBBAP)，而HBP 最初是由Deshmukh 等人描述的。20 多年前，LBBAP 是由Huang 等[2]首次报告的一种相对较新的起搏方式。2017年，作为心脏再同步化治疗(CRT)适应证的一种救助策略[3]。自该初始描述以来，LBBAP 已经扩展并且目前被广泛用作HBP 的替代方案，甚至被用作CSP 的第一策略。本综述将集中于LBBAP 技术的描述、定义、结果和并发症。

起搏器植入技术

对于LBBAP，起搏导线必须到达左室间隔心内膜下的左束支区域，最初是使用4.1-FR 无腔固定螺丝美敦力3830导线[2]。目前，通过专用护套输送的其他针驱动的传统主动固定起搏导线也可用于LBBAP。植入技术可以总结为3 个步骤：确定靶区、隔穿透、确定LBBAP标准。

左束支区域起搏的定义

左束支起搏(LBBP)：左束支(LBB)捕获可以根据右束支传导阻滞模式起搏形态的存在和以下一个或多个标准来确定：①左束支电位的可视化和左束支捕获的证据；②在阈值测试期间从非选择性左束支捕获转变为选择性左束支捕获或从非选择性左束支捕获转变为左心室间隔心肌捕获；③在深间隔期间，从起搏尖峰到V6导联峰值的R 波峰时间突然缩短＜10 ms[4]；④在传导正常的患者中显示短刺激——逆行希氏束——使用左间隔标测导管显示远端传导系统电位——V6从左束支电位到R波峰的时间等于V6从起搏刺激到R波峰的时间[5]；⑤对于可以纠正HBP 的左束支传导阻滞患者[6]。

左心室间隔起搏或深间隔起搏：起搏电极放置在左间隔心内膜下，但不能显示左束支捕获标准；通常也会出现右束支传导阻滞模式起搏的QRS 形态。通常，V6的R 波峰时间将＞80 ms，起搏阈值评估期间不会看到起搏QRS形态的变化。

最近证明了程序性心室刺激可用于区分LBBP 和左心室间隔起搏[7]。在HBP 中通过差分起搏输出可以很容易地证明传导系统的参与，而左束支和相邻心肌的起搏阈值非常相似，因此这种动作无效。通过使用深间隔刺激，根据在“心肌反应”“选择性左束支反应”或非诊断性刺激过程中QRS 形态的突然变化对程序性刺激的反应进行分类。这些反应是基于心肌和左束支存在不同的有效不应期。间隔心肌的平均不应期比左心室不应期短，(263.0±34.4)ms∶(318.0±37.4)ms。在高达80%的研究患者中，程序性深间隔刺激对左束支捕获获得了诊断反应。目前，与左心室间隔起搏相比，LBBP 的临床意义尚无定论。最近的一项研究使用超高频心电图比较了68 例患者的非选择性左束支起搏、左心室间隔起搏和HBP 的心室除极差异，研究表明，与左心室间隔起搏相比，非选择性左束支起搏增加了室间隔不同步性，但加速了左心室侧壁去极化[8]。进一步的研究应该澄清非选择性左束支起搏和左心室间隔起搏在心室内不同步方面是否具有可比性。在另一项小型观察性研究中，比较了病态窦房结综合征患者接受LBBAP或右室间隔起搏后不同步的超声心动图参数。结果发现，LBBAP 和自然传导的左心室同步性参数相似，但与右室间隔起搏相比，LBBAP的左心室同步性参数明显优于右室间隔起搏[9]。

与LBBAP相关的特殊并发症

与LBBAP 相关的特殊并发症之一是植入过程中发生的室间隔穿孔，报告的发生率为0.3%～4.9%。通常情况下，急性室间隔穿孔不会造成临床后果，拔除导线并将其植入不同部位是合适的策略。植入手术后发生的晚期穿孔的发生率为0.2%～1.8%，通常通过导线复位来处理。起搏阻抗监测和使用连续起搏或“固定搏动”的渐进穿透是避免间隔穿孔的推荐策略。在一项大型的单中心观察性研究中，Chen 等[10]聚焦于LBBAP 手术相关并发症，在612 例连续接受LBBAP 的患者中，并发症发生率为1.63%，平均随访时间12.32 个月。研究中并发症包括：术后间隔穿孔2 例，术后导线脱位2 例，术中导线骨折2 例，术中室间隔损伤4 例。LBBAP 描述的其他不太常见的并发症包括冠状动脉损伤和短暂性脑缺血发作[11]。

LBBAP临床循证医学证据

到目前为止，LBBAP 已经在不同的临床方案中进行了评估，主要是在观察性研究中。Padala 等[12]报告了在两个中心包括342 例患者的LBBAP 的初步经验，植入成功率为89%，包括窦房结病变(28.7%)、房室传导阻滞(52.5%)、CRT 指征(8.8%)和难治性心房颤动(10%)。平均种植操作时间为(74.7±34)min，透视时间为(10.4±8.1)min。他们报告在41%的患者中记录到左束支电位。起搏阈值0.4 ms 为(0.74±0.3)mV，植入时R 波为(10.7±4.9)mV，随访12 个月仍保持稳定；起搏QRS间期平均为(112±11.7)ms，与基线相比明显缩短。并发症有3 例(0.88%)发生在前24 h 内，1 例发生在2 周内。Su 等[13]在632 例患有任何一种心动过缓的患者中，使用严格的LBBP 标准报告了97.8%的植入成功率。虽然平均随访时间为18.6 个月，但有231例患者随访＞2年。本研究结果显示，左束支捕捉阈值在2年随访时稳定在＜1 V。基础宽QRS(≥120 ms)患者的左室射血分数(LVEF)也有明显改善，从(48.82±17.78)%提高到(58.12±13.04)%。

Wang 等[14]将131 例有单腔或双腔起搏器指征的患者，随机分为LBBAP 组和右室间隔起搏组。LBBAP 成功率为92%，与右室间隔起搏相比，LBBAP 组QRS 波较窄。起搏阈值和R 波等电参数在植入时和随访6个月时两组间无明显差异。

用于CRT的LBBAP

LBBAP 也被认为是传统CRT 的一种有价值的替代方案。考虑到CRT的病理生理基础，CSP可能是治疗CRT的一种有前途的策略。尽管从理论上讲，HBP同时保持了右心室和左心室的同步性，而LBBAP 只能保持左心室的同步性，但有研究表明，LBBAP 可以获得与HBP 相当的左心室激活时间和同步性参数，特别是在房室间期得到充分调整的情况下[15]。此外，在LBBAP 期间，心肌间隔捕获和可能的从左束支到右束支的逆行传导似乎可以最大限度地减少右心室同步性的理论损失。

不同的观察性研究显示了LBBAP 在CRT 适应证中的潜在益处。研究报告了一组11 例有植入CRT 指征的患者接受LBBAP 治疗。LBBAP 后左心室12 个节段的QRS 时限、室间机械性延迟和组织同步显像标准差均较左束支传导阻滞传导前明显缩短。在平均6.7 个月的随访中，LBBAP 组的临床症状、超声心动图和生物学参数也有显著改善。两项小型观察性研究在CRT 适应证中比较了双心室起搏和LBBAP，显示与双心室起搏相比，LBBAP 患者的QRS 显著变窄，LVEF改善和超声心动图改善更明显。

总结和展望

LBBAP 是目前在临床上迅速推广的CSP 模式。植入技术操作简单、学习曲线短、结果重复性好、并发症发生率低。电参数通常是最佳的，与传统的右心室起搏相当，与HBP 相比明显更好，在中期随访时保持稳定。在观察性研究中，LBBAP 在有CRT适应证的患者中也显示出较好的结果，在心功能分级和射血分数改善方面有显著优势。但是目前仍需多中心、长期随访和随机对照研究来进一步证实。