支气管镜介入治疗肺结核的研究进展

何广伟

天津市滨海新区疾病预防控制中心 (天津 300270)

肺结核多发生于气管、支气管、胸膜及肺部，属于我国乙类法定报告传染病，其患病率及病死率均位居我国传染类疾病第二位[1]。全身常规抗结核药物是肺结核最基础的治疗方案，但采用传统抗结核药物治疗的疗程较长，且新耐药菌株层出不穷，导致疗效不够理想，甚至可导致患者病情向耐多药肺结核方向转归[2]。相关研究报道显示，临床约有一半肺结核患者合并支气管结核，如不及时采取有效治疗措施，部分患者易出现不同程度的肺不张、肺功能损伤、难治性阻塞性肺炎等，这一情况也逐渐成为肺结核治疗的重大问题[3]。近年来，支气管镜介入治疗为肺结核的治疗提供了新的思路。支气管镜的主要优势在于可清晰观察病灶处，清除局部分泌物，改善肺内阻情况[4]。本研究对支气管镜介入治疗肺结核的研究综述如下。

1 局部给药

结核分枝杆菌感染机体后，易对机体黏膜及其下层形成炎性浸润，影响常规全身结核药物渗透，明显减少局部病灶处药物浓度，影响治疗效果。经支气管镜抗结核药物灌注和经支气管镜气道黏膜下抗结核药物注射是目前临床常用的2种局部给药方式，可将结核药物渗透到局部病灶中，大大提高局部药物浓度，从而提高治愈率。

1.1 经支气管镜抗结核药物灌注

经支气管镜抗结核药物灌注是指将药物直接送达局部病灶组织处，以增加局部药物浓度，进一步提高杀菌能力，有助于促进炎症吸收，有效缓解支气管充血水肿的情况，还可软化、稀释病灶处的坏死组织，促进坏死组织排出体外，从而促进肺内结核病灶的吸收[5]。杨雪梅和顾德林[6]研究表明，在常规化疗基础上联合支气管镜抗结核药物灌注治疗耐多药肺结核患者，可有效抑制炎症反应，改善患者免疫功能，且有助于提高耐多药肺结核患者痰菌转阴率，减少病情复发。另有研究报道称，经支气管镜抗结核药物灌注辅助全身化疗治疗肺结核的早期疗效优于单独全身化疗，有助于促进患者肺功能恢复[7]。但经支气管镜局部灌注药物具有流动性，易造成结核在支气管内传播，需掌握正确的操作方法。

1.2 经支气管镜气道黏膜下抗结核药物注射

经支气管镜气道黏膜下抗结核药物注射同样可提高局部病灶内抗结核药物浓度，从而进一步提升杀灭结核杆菌效率，更有利于杀灭结核分枝杆菌。宁红娟与鱼宁彬[8]研究显示，经支气管镜局部注射联合化疗对肺结核的治疗效果优于单纯化疗，可降低患者炎症反应，改善其机体免疫状态，促进其临床症状消失。但经支气管镜气道黏膜下抗结核药物注射易因穿刺引起支气管穿孔、皮下气肿、肺内出血等并发症，对操作者的操作手法要求较高。

2 热效应疗法

2.1 激光治疗

目前，在支气管镜下激光治疗在临床上逐渐得以应用。该治疗方式的原理为通过组织接收激光后产生的热效应，气化、炭化病变组织，方便临床进行组织切割，进而将病灶坏死组织彻底清除。林明贵等[9]研究表明，在全身化疗基础上给予支气管镜局部激光照射治疗耐多药肺结核的疗效显著，可促进结核病灶吸收好转。但激光治疗具有较强穿透性，治疗期间若掌握不好激光的功率和角度，易导致患者发生支气管穿孔和大出血，故而应根据患者病情设置相应参数，给予对症处理。

2.2 高频电治疗

高频电治疗方式主要包括电切与电凝2种，可凭借高频电产生的热能凝固病灶组织，使血管阻塞，疗效与激光治疗相当，且价格成本与并发症发生率相对更低，尤其对远端气道病变组织效果更好。相关研究表明，高频电治疗肺结核患者的效果较好，创面恢复快、正常组织受损程度轻、并发症少[10]。但对于部分形成肉芽肿的患者，由于该疗法未能全部消除局部炎症反应，故治疗后易出现肉芽肿复发的情况；同时，灼烧、出血也是高频电治疗最常见的并发症，在临床实际应用中，对操作手法和操作模式有一定的要求。

2.3 微波热凝治疗

与激光及高频电从外到内的加热模式不同，微波热凝治疗属于从内到外的内部加热模式，是将热源替换为组织内部本身，通过组织丰富的极性成分产生热效应。相关报道指出，支气管镜微波治疗可利用热效应生成局部高温，凝固坏死局部病灶，阻塞周围小血管血流，可快速有效地清除病灶组织，同时可使结核分枝杆菌变性坏死，从而解除支气管狭窄，改善患者肺功能[11]。与激光治疗及高频电治疗相比，该治疗方式具有成本低、操作简单、并发症少等优点，可在基层医院广泛应用。但微波热凝治疗操作耗时较长、起效较慢，往往需多次治疗才能达到较好的效果，易增加患者下呼吸道感染的发生风险。

2.4 氩等离子体凝固术

起初，氩等离子体凝固术多用于消化道内镜体系中，随着该技术的发展及临床经验的积累，逐渐被应用于呼吸道体系治疗中。该治疗方式主要是利用高频电流电离氩气流，将电离后的氩离子束由高频输出电极均匀流向组织，并用间接接触的形式集中于最接近一点，再以热效应达到止血和使组织失活的目的。国内多项研究报道显示，氩等离子体凝固术治疗气道狭窄的效果显著；有报道指出，氩等离子体凝固术可完全取代激光、高频电等方式，成为未来临床治疗肺结核患者的首选术式[12-13]。但氩等离子体凝固术易激惹结核病灶内的肉芽肿组织，促使肉芽肿迅速生长，导致病情反复，增加患者痛苦。

3 冷冻疗法

冷冻疗法主要是利用超低温，使局部组织内的水分子迅速结晶成冰，从而使细胞停止分裂并融解坏死，进而引起微血栓形成和局部血流停止，达到使病灶组织坏死的目的。含水量较多的病变组织对冷冻治疗更为敏感。该治疗方式还可弥补热效应疗法存在的刺激肉芽组织进一步增生、治疗损伤大等不足。黄自强等[14]的研究显示，支气管镜下冷冻治疗尤其适用于肉芽组织增生期，对肉芽增殖型支气管结核的疗效显著，可抑制炎症因子释放，控制肉芽增生，缩短痰菌转阴时间。但冷冻疗法对细胞内含水少的组织不敏感，且当肉芽增生，形成瘢痕纤维组织后，其治疗效果更加受限。

4 球囊扩张术

自1991年日本学者首次报道支气管镜下球囊扩张术实施成功后，该治疗方式在良性气道狭窄治疗中逐渐得到广泛应用。球囊扩张术的主要原理为，依据机械性扩张，使狭窄部位气道形成多处纵行撕裂伤，促使狭窄气道得以有效扩张，其近期疗效接近100%。翁丽珍等[15]研究显示，在常规全身化疗基础上加用支气管镜球囊扩张术，可提高支气管结核的短期疗效，有效改善患者肺功能，缓解呼吸困难症状；同时，抓住适当的治疗时机，在综合治疗6～8周后对患者进行球囊扩张治疗，可提高治愈率，且未出现严重并发症。不过，球囊扩张术的远期疗效易受气道狭窄因素影响，且在治疗多种炎症性狭窄中的效果不尽理想，尤其对于气管软化或肉芽组织过度增生引起的狭窄，球囊扩张受限，故而临床需结合激光、微波等其他治疗方法，以获得长期疗效。

5 支架植入术

支架植入术的主要功能是维护气道畅通，暂时缓解肺结核病变引起的气道狭窄，待局部组织稳定后再取出。既往多项研究表明，支架植入术操作简单安全、显效迅速，可在短期内使气道狭窄获得缓解，有效改善患者呼吸功能[16]。但目前临床常用的支架主要有金属支架和硅酮支架，其中，金属支架在长时间放置后取出较困难，可引起一系列并发症；硅酮支架耐受性虽较好，但易发生移位，不适用于有角度的气道狭窄[17]；另外，植入时机、机体炎症反应等也在一定程度上限制了支架植入术的应用。

6 总结

临床在治疗肺结核时，应参考患者的具体病情，选择相应的支气管镜介入治疗方式。针对合并多种病变的患者，应在术前综合评估病情，给予联合治疗，以获得最佳治疗效果。例如，对于炎症浸润型患者，应先将炎性分泌物抽出，再利用支气管镜下局部给药；对于溃疡坏死型患者，应先将病变局部的干酪样物质冷冻，再使用高频电、激光、微波等热效应疗法，最后局部给药治疗；对于肉芽结节引起的气道狭窄患者，应先选用热效应疗法，再序贯给予冷冻治疗，预防肉芽再生；对于瘢痕形成的患者，可采用球囊扩张术治疗；对于管腔不通畅的患者，则需采用支架植入术治疗等。

综上所述，肺结核治疗的基础仍然是全身抗结核化疗，支气管镜介入治疗只是一种辅助治疗手段，是对基础治疗方案的有益补充；在进行支气管镜介入治疗的过程中，还应注意介入治疗方式及治疗时机的选择、并发症的防治等，以便在保证治疗效果的同时，尽可能减少损伤。