肺部结节的CT影像诊断研究进展

张宝国 天津港口医院放射科 （天津 300456）

内容提要： 我国癌症中心于2018年发布的最新癌症报告中表明，肺癌占据我国癌症发病的首位。肺癌早期大多无显著症状，部分患者仅通过肺部结节的形式表现出来，而患者因不适进行就诊时大多已是中晚期，大大降低了远期生存率。随着近几年，我国临床检查技术的超前发展更新，特别肺部体检筛查中采用的低剂量螺旋CT，使得肺部小结节的发现率显著提高。值得注意的是，结节通常表现各异，对其良恶性的鉴定与针对性的治疗措施已成为眼下肺部结节的临床重点探讨内容。对此，笔者着重分析肺部结节的CT影像诊断研究进展。

相关统计数据显示，现阶段在我国的全部恶性肿瘤死亡人数中，占比最高的为肺癌，其排名首位，大约为1/4，其病死率是余下依次乳腺癌、前列腺癌与结肠癌的病死率总和[1]。早期肺癌多数无明显症状，而当出现症状再就诊时，有82%的患者已处于中晚期。早期肺癌症状具有隐匿特点，肺结节被作为早期主要影像学诊断特征。结节病以多变的临床表现、演变过程为主要特征，是一种病因尚不明确的多器官、多系统的内芽肿性疾病，相关医学界专家认为体液免疫功能絮乱、细胞免疫功能使其疾病的发病机制。目前国内越来越多的学者已经开始注意到该疾病，这类疾病的发病主要部位集中在肺、双眼、表皮、双侧肺门淋巴结等器官，其中胸部受侵率高达77%～92%。该病在美、欧国家发病率比较高，在亚洲地区十分少见，多发生于20～40岁，女性患者高于男性。在肺癌发病的初始阶段，孤立性肺结节（Solitary Pulmonary Nodule，SPN）的影像学表现主要为肺实质直径≤3cm类圆形或圆形的高密度增高影[2]。临床中如果能将肺结节性质及时准确地检出，则能对患者预后进行显著改善，降低病死率。但随着人们对医疗服务质量要求不断提高，临床工作中为确保不漏诊恶性病变，又要减少过度诊断构成的代价，是放射科临床医师面临的一大难题。最近几年，胸部CT（Computed Tomography）、电子发射计算机断层扫描（Positron Emission Computed Tomography，PET）技术以及设备均得到了显著进步和完善，在临床中的应用也越来越广泛，越来越多的孤立性肺结节能够早期实现诊断，提高了治疗的效果。本文就结合国内外的最新文献，综述SPN影像学诊断措施。

1.筛查肺部结节的手段

肺部结节为一种结节状阴影，虽然在肺实质内，但是却并不是正常肺组织。按照肺部结节直径大小可以将其分为微小结节（直径为1～5mm）、小结节（直径为5～10mm）、结节（直径≤3cm）；按照肺部结节的存在形式则可以将其分为孤立性结节（单个形式）、多发性结节（同时存在多个形式）。在全部的肺部结节中，良性肺部结节的占比超过了85%，比如肺结节、陈旧性肺结节、肺的良性肿瘤等。只有极少数的良性肺结节最后恶化为恶性病变。肺结节检出被作为检查的一项重要处理环节。但通常肺结节伴有的临床症状极少数，大多发现是偶然性。

已有众多研究指出，选择低剂量CT检查不但能让SPN的临床检出率明显提高，而且还能让肺癌的早期诊断效率显著提高，进而让肺癌的临床病死率降低[3]。美国对肺癌筛查试验中，对高危群体SPN采取低剂量CT检查，其检出率为24%，于2017年国际早期肺癌行动计划中，在具有吸烟史的高危群体中，低剂量CT检查的SPN检出率为14.1%，在普通群体中的SPN检出率则为5.17%[4]。目前，我国仍处于肺癌发生率的高攀时期，不仅需要对肺癌的高危人群进行肺结节筛查，而且还应进行更加广泛的筛查工作，这样才能有效减少漏诊情况。

2.CT影像学方法

美国国家通过肺癌筛查试验表明，在高危肺癌群体中，相较X射线胸片，通过LDCT（低剂量CT）检查能够降低肺癌病死率的20%，这是现阶段唯一证实LDCT具备筛查效率的随机对照试验。当下，在进行肺部结节的体检筛查中比较广泛使用的就是LDCT，由此可以详细观察结节的密度与大小，并分析是否具有毛刺征、胸膜凹陷征或分叶征等征象，通过一系列检查初步判断其性质。首诊难以对其性质结节进行判定，可以选择定期随访复查低剂量CT。有研究指出，常规CT的功能学与形态学难以对肺结节的性质进行判定，与单纯测量结节直径改变中使用的三维成像体积倍增时间对其生长速率进行定量评估相比，能够有效提高肺癌早期诊断效率[5]。我国相关研究表明，在使用低剂量螺旋CT筛查中，设定筛查阳性结节的最小直径为5mm，能够有效降低检出假阳性率的20%；另有学者则指出，能谱CT使用组织不同化学成分能谱吸收曲线的差异性特征，实现量化分析物质成分，可见其对诊断与鉴别肺部结节具有较高的临床价值[6]。

3.CT影像评估肺结节的价值

现阶段临床中在对孤立性肺结节进行筛查时，CT检查是应用非常广泛的一种影像学检查技术，选择高分分辨率CT（High Resolusiont CT，HRCT）检查，能准确判断肺结节，对其影像学特征进行清晰显示。通过CT影像能够将肺结节的形态清晰的描述出，并提供SPN的大小、密度、位置测量数据，对结节与周围组织的关系通过定位描述。CT所指出的结节影像特征与其性质的判断具有密切关联。

3.1 SPN大小诊断

SPN大小诊断对结节性质的评估起到关键作用。有研究学者指出，结节直径诊断越大存在恶性的可能也越大，而诊断出结节直径为3～5mm其恶性发生率仅为1%，诊断结节直径为5～10mm其恶性发生率则为25%[7]。目前，评估结节大小临床主要采取CT影像手段，此检查方式具有无创性、重复性及简便等诸多优势。但值得注意的是，其检测属于一种平面图像的二维测量，无法客观的将SPN立体形态完全反映出。国外有研究学者在进行肺癌筛查发现，评定SPN是否高风险可用首个体积评估SPN大小进行评估，即研究体积为50～500mm3或是体积倍增时间（Volume-Doubling Time，VDT）于400～600d内。由此，建议患者在短期内进行低剂量CT复查，通过体积评估的假阳性率为1.8%，另外NLST（美国国家肺癌筛查试验）中最大直径评估出的假阳性率则为27.0%，两种检查方式对比差异具有显著性[8]。为有效降低在肺结节筛查与评估中单一使用最大直径检查产生的假阳性率，有研究指出可通过形状采取不同评估，例如临床在评估非圆形结节、圆形结节时，可以分别通过平均直径、最大直径来完成；检查出结节直径为4～6mm可评定为低风险恶性，6～8mm为SPN不确定性，但6个月内需要进行复诊；结节直径检查出8～15mm评定SPN高危恶性，需要3个月随访复查。复查期间增长超过1.5mm，可将其纳入更高一级危急程度处理[9]。

3.2 SPN增长特征

SPN的性质会直接影响其生物学行为，也就是短期内良性结节是否会快速生长，对于急性感染性病灶，低度恶性结节表现为缓慢生长，但是高度恶性结节则表现为迅速生长。VDT（体积倍增时间）就是用于评估SPN生长速度的关键指标。有研究提出，VDT作为SPN判断良恶性的独立危险因素，超过80%的恶性结节在VDT检测处于20～400d，而良性结节VDT检测则处于＜20d，或＞400d[10]。除此以外，也可能发生极少数情况应加以关注，如部分浸润行为属于特别惰性早期肺癌，能够长达数十年隐匿，这也进一步证实恶性SPN增长并非匀速。建议患者定期来院复诊，提高惰性肺癌的诊断准确率。

3.3 SPN的密度纹理表征

CT影像诊断中肺结节的良恶性质判断与肺结节的密度纹理有紧密联系。现阶段临床中在描述肺结节纹理密度时，主要是依据CT值量化。有研究者提出，SPN密度测定属于钙化密度表明恶性概率较低，当SPN存在钙化密度成分时，其CT值一般＞175HU，SPN的性质与钙化结节内部分布情况之间的关系非常密切[11]。如果检查结果发现钙化体积的占比超过结节的1/10，而且表现为弥漫性钙化，结节性质则可判断为感染后形成肉芽肿性；如果不足1/10，钙化则可判断为偏心分布，但无法准确排除恶性可能性，该类型在原发性腺癌中超过10%。另有研究指出，可能是小病灶坏死从支气管引流，残余无填充物的肺泡腔，此现象多见肺结核、真菌感染及肺腺癌等，结节中的空泡征则多见肺腺癌。SPN的性质判定也可通过结节中的空洞壁厚有密切关联，若壁厚低于4mm可定性良性病变，若超过4mm可定性为恶性病变。同时有研究指出，空洞壁厚在5～15mm结节中存在恶性概率更高，而壁厚超过16mm，且空洞内壁处于不规则形态，则基本判断为恶性病变的可能[12]。

3.4 结节形态特征

判定肿瘤良恶性与结节外围轮廓形态有密切关联，通过常规二维检查证实了恶性结节边缘多呈分叶形态或短刺毛形态。目前，临床对结节三维立体形态有重点关注研究。有文献提出，若SPN检测直径＜10mm，且三维立体形态呈盘形（不通顺），即为3D中最大径与最小径比例超过1.78，可判定为良性结节[13]；而球形结节的恶性概率要显著大于盘形结节。

4.小结

近些年来，社会经济不断发展，人们的生活方式、饮食习惯也在不断改变，同时受环境及遗传等因素的影响，肺癌不仅发病率高，而且致死率也高，位于恶性肿瘤的首位，每一位患者在个体方面存在不同，而且肿瘤内部性质具有一定的异质性，进而让临床治疗难度增加，让肺癌的临床病死率难以下降，而且让其发病模式具有一定的独特性。相关研究证明，随着近几年的吸烟人口数量的降低和对绿化环境工作不断地推动，在一定程度可以有效降低患癌的人数，然而在我国，肺癌的临床病死率却在不断增加。相关统计数据显示，每年我国大约有70.5万人的肺癌新增病例，而每年因肺癌死亡的人数大约为50万。临床研究结果显示，通过科学和合理的治疗虽然能让肺癌患者的生活质量显著提高，让患者生存时间明显延长，但是我国的肺癌早期检出率却并不理想，临床确诊时处于疾病晚期的患者人数占比大约为3/4，如果能在肺癌早期进行准确诊断，术后5年的临床生存率超过了70%，因此，对于患者的早期诊断、规划化治疗显得格外重要，也是提高患者生存率的关键工作，精准的评估肺癌的治疗效果有利于更多制定出更加完善的治疗方案，以便对患者进行有针对性的治疗。在影像学检查手段以及设备不断发展、更新的过程中，CT技术在临床中的应用也越来越广泛，肺小结节的临床检出率也越来越高，现阶段已成为了筛查肺癌的主要指标之一。多数孤立性肺结节都属于良性病变，但高达35%左右的是孤立性肺结节为原发恶性肿瘤，有些也可能为转移性肿瘤。然而在实际的临床诊断工作，早期检出的孤立性肺结节大部分都较小，并未明显影响肺功能，影像学的特征不典型，病情更为复杂，易造成误诊或是延迟诊断。因此，早期准确诊断，对于临床生存率的提高和预后的改善非常关键，是临床上面临的主要任务之一。随着我国医疗检查技术应用得到了迅速发展，其肺部结节检出率也不断提升，对良恶性结节的评估手段也越来越多。当下在术前对良恶性鉴别仍以穿刺活检术作为金标准，但该检查手段带来的并发症与假阴性结果给患者造成严重创伤。而通过影像学检查的方式则具有无创、重复、安全、有效等诸多优势，且对评估肺结节的性质判定提供可靠数据。将此作为依据展开新型研究，也就意味着我国可推出更多前瞻性的临床研究，制定出更适合人们肺结节处理的有关原则，不断提高对肺部孤立性肺结节诊断的灵敏度、准确性和特异性，提高临床的治疗效果，使其具有更高的应用价值。