药师主导某市综合医院临床路径督查的实践成效*

徐鹏，庞雯雯，沈磊侪

（1.安徽省合肥市临床路径质控中心，安徽 合肥 230022；2.安徽省合肥市第三人民医院，安徽 合肥 230022）

临床路径是规范诊疗行为的重要措施，近年来发布的国家医药卫生体制改革（简称医改）文件中均要求医院推动临床路径工作，原国家卫生和计划生育委员会《进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020年）》也要求医院建立临床路径管理制度［1］。临床路径实施过程中，药师在模板的制订、审核［2］及合理用药方面，特别是在抗菌药物规范化使用、辅助性药物控制性使用中可发挥重要作用［3-4］。合肥市于2016年成立了临床路径质量控制中心，该中心专家组的主要成员为药师，每年对9家市属医院（5家综合医院、4家专科医院）和8家县属医院（4家综合医院、4家中医院）的临床路径工作开展督查。现对9家综合医院近3年的督查情况进行总结分析，旨在推动及持续改进各医院临床路径工作开展。现报道如下。

1 资料与方法

由合肥市临床路径质控中心制订督查标准，合肥市卫健委发布督查文件，抽调药师为检查专家。根据临床路径督查标准，督查内容包括指标（涉药指标和其他指标）、病历检查和制度3部分。检查专家采取查阅资料、现场检查、调取财务数据等方式收集和记录检查结果，经各检查小组汇总并讨论后形成督查通报，合肥市卫健委以文件方式通报督查结果，并要求各医院对存在问题及时上报整改意见。

涉药指标共6项，包括抗菌药物使用强度（AUD）、抗菌药物使用率、辅助性药物（安徽省临床路径管理中心规定的63种药物［5］）金额、药占比、住院患者人均药费和门诊次均药费。AUD=抗菌药物总消耗量/同期收治患者人天数×100，抗菌药物使用率=出院患者使用抗菌药物例数/同期出院患者总例数，药占比=药品收入/医院总收入，住院患者人均药费=住院患者总药费/住院患者总例数，门诊次均药费=门诊患者总药费/门诊患者就诊人次。其他指标共7项，包括完成临床路径比例、医疗费总额、门诊次均费用、住院患者次均费用、检查和化验收入占比、平均住院日和耗占比。完成临床路径比例=完成临床路径例数/出院患者例数，门诊次均费用=门诊患者总费用/门诊患者就诊人次，住院患者次均费用=住院患者总费用/住院患者总例数，检查和化验收入占比=检查和化验收入/医院总收入，平均住院日=出院患者占用总床日数/出院人数。病历检查为现场随机抽取病历，主要对抗菌药物、辅助性药物、质子泵抑制剂（PPI）等的合理用药情况进行检查。制度方面主要包括管理组织、培训、实施改进措施等材料和记录是否齐全。

汇总9家医院2018年至2020年的13项督查指标，除辅助性药物金额和医疗费总额为绝对值指标外，其他11项均为相对值指标。且绝对值指标为各医院的均值，而相对值指标为各医院分子之和与分母总和的比值，如住院人均药费=各医院住院药费总和/各医院住院总人次。对数据进行描述性分析，病历督查情况使用SPSS 22.0统计学软件分析，计数资料以率（%）表示，组间比较行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 涉药指标

3年间，住院人均药费和门诊次均药费均逐年增长，AUD、抗菌药物使用率、辅助性药物金额和药占比均逐年下降，以辅助性药物金额降幅最大，其中AUD虽逐年下降但仍未达到综合医院要求（不超过40）。详见表1。

表1 2018年至2020年9家综合医院涉药指标汇总Tab.1 Summary of drug-related indicators in nine general hospitals from 2018 to 2020

2.2 其他指标

3年间，完成临床路径比例逐年增长，2020年已达到医改要求（≥70%）；住院患者次均费用、检查和化验收入占比及耗占比均逐年增长。9家医院的医疗费总额，2019年较2018年增长15.75%，但2020年较2019年降低5.84%。详见表2。

表2 2018年至2020年9家综合医院其他指标汇总Tab.2 Summary of other indicators in nine general hospitals from 2018 to 2020

2.3 病历检查

3年中，每年每家医院随机抽查50份病历，用药不合理率分别为18.00%、13.78%和8.89%，抗菌药物和辅助性药物使用不合理率逐年显著降低（P＜0.05），详见表3。

表3 2018年至2020年9家综合医院用药不合理情况（n=450）Tab.3 Irrational drug use in nine general hospitals from 2018 to 2020（n=450）

3 讨论

3.1 督查工作成效

临床路径的制订和实施需要医务、质控、临床科室、药学、护理、检查科室等多学科的合作［6-7］，而药物治疗为实施临床路径管理的关键环节［8］。3年来，药师主导的临床路径督查工作取得一定成效，体现在主要涉药指标的逐年改善。6项涉药指标有4项逐年下降，特别是辅助性药物金额下降近50%。与治疗药物相比，辅助性药物尚缺乏可参考的明确定义［5］，督查中釆用的辅助性药物目录包括20种国家重点监控药品，高价维生素、电解质及辅酶类，以及活血、益气类等中药注射剂，共计63个品种，对其使用总量进行评估分析，并不具体针对某种药品，主要目的是控制辅助性药物的使用，减少疗效和适应证不明确药品的滥用［9］。AUD、门诊和住院患者次均药费均为公立医院绩效考核指标［10］，虽然近3年AUD呈下降趋势，但尚未达到综合医院要求（≤40），且门诊和住院人均药费均逐年增长，提示仍需加强用药管理，进一步提高合理用药水平。

7项其他指标中，完成临床路径比例超70%。医疗费总额2019年较2018年有所增长，但到2020年略有下降，这与新型冠状病毒肺炎疫情造成就诊和住院患者数减少有关。而住院患者次均费用、检查和化验收入占比及耗占比均逐年增长，这与药占比30%的考核压力有关，医院可能通过增加检查化验和耗材收入来降低药占比。尽管药占比已不是公立医院绩效考核指标［10］，但医院出于成本和经济效益等考虑，仍十分重视对其的控制。

病历检查方面，对于抗菌药物的合理使用，参考《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》进行评价，存在的问题主要包括手术预防用抗菌药物的品种选择、疗程、时机不合理等；辅助性用药不合理问题包括用药指征不明确、2种以上药品联用、中药注射剂无辨证施治记录等；PPI用药指征不明确、存在与诊断无关的非常规检查等。对于病历存在问题进行现场反馈，并详细写入督查通报，医院要向市卫健委上报整改措施，从而达到持续改进的目的。制度方面，由于临床路径工作已开展多年，各家医院的相应管理组织、培训等材料和记录均较为齐全，因而并未列为督查重点。

3.2 药师作用发挥

目前，药师工作职能正向以合理用药为核心的药学服务转变，2018年颁布的《医疗机构处方审核规范》指出，药师是处方审核工作的第一责任人，而临床路径为药师参与合理用药工作提供了一个良好的平台。药师在参与临床路径质控中心督查工作的同时，也全程参与医院临床路径的管理工作，包括事前的用药路径制订、日常维护与审核，事中的用药变异干预，以及事后的用药合理性点评和用药变异评价等。合肥市为按疾病诊断分组（DRG）付费的国家试点城市，而临床路径与DRG付费相辅相成，两者结合可保证医疗质量和控制医疗费用［11］。药师参与临床路径工作，不仅可促进合理规范用药，还可改善DRG付费的费用效率指标［12］。

3.3 督查工作不足之处

3年来，药师主导的临床路径督查工作取得了一定成效，通过制定督查标准和评价指标、釆用通报进行有效行政干预措施，促进了临床路径工作的开展，主要涉药指标逐年得到改善，特别是提高了9家综合医院的抗菌药物和辅助性药物的合理用药水平。但临床路径督查工作是持续性和综合性工作，现有的督查评价标准存在一定局限性，如未涉及临床疗效评价，也未对变异控制情况进行评价等；药师主导的督查工作也难以对合理诊疗、耗材使用、合理检查、护理等方面进行专业性评价；各医院临床路径信息化水平差异大，部分指标难以釆集，如对平均住院日这一重要效益指标不能按病种进行有效评价［13］。对于这些存在的问题和缺陷，有待在后期的临床路径督查工作中逐步改善。