《中国医疗机构药品评价与遴选快速指南》用于便秘治疗药评价及遴选初探*

2023-01-02张悦付永莉罗星

中国药业 2022年24期

张悦，付永莉△，罗星

（1.湖北省武汉市精神卫生中心药学部，湖北武汉 430012；2.湖北省武汉市心理医院药学部，湖北武汉 430012）

原卫生部、国家中医药管理局、解放军原总后勤部印发的《医疗机构药事管理规定》指出，医疗机构应建立药品遴选制度，审核本机构临床科室申请的新购、调整药品品种，制订本机构《药品处方集》和《基本用药供应目录》，做好药物遴选工作，并对临床药物治疗提出意见或调整建议。药品遴选工作是一个复杂的决策过程，受多个主观因素的影响，尽管已有文献报道了部分品种的遴选方法，但采用的评判标准或体系并不完全相同［1-5］。长期、规律性服药仍是精神专科主要的治疗手段，大部分抗精神病药、抗抑郁药通过阻断毒蕈碱型受体（M受体）、5羟色胺（5-HT）受体发挥治疗作用的同时，也干扰了乙酰胆碱（ACh）的代谢，抑制肠道正常的自主神经活动而引发便秘［6-8］。其中，氯氮平便秘发生率大于10%［9-11］，帕罗西汀、舍曲林、文拉法辛均大于5%［12-14］，制约着患者的服药依从性。为此，本研究中探讨了结合《中国医疗机构药品评价与遴选快速指南》（以下简称《指南》）遴选安全、有效、经济、适宜抗便秘药物的方法，以保障患者的用药安全。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 相关资料

检索中国知网、万方、维普、PubMeb数据库2005年至2022年的循证研究，收集药品相关信息；通过UpToDate、药智数据、用药助手和医脉通等数据平台查阅指南推荐等级；按湖北省药品集中采购平台查阅药品价格；通过2020年版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》查询医保情况；通过2018年版《国家基本药物目录》查询基本药物情况；通过药品说明书获取药品的用法用量、不良反应、贮藏条件及有效期等基本信息；通过美国食品和药物管理局（FDA）、欧洲药品管理局（EMA）、日本药品数据库（PMDA）、国家药品监督管理局（NMPA）信息网站查询药品市场信息及生产企业信息。

1.2 评分方法

利用《指南》中的医疗机构药品评价与遴选量化记录表，采用百分制评分体系对市精神卫生中心应用较多的便秘治疗药物聚卡波非钙片、乳果糖口服溶液、番泻叶、多库酯钠片、琥珀酸普芦卡必利、甘油灌肠剂、开塞露进行评价，评价体系包括药品的药学特性、安全性、有效性、经济性，以及医保、基本药物收录情况和药品生产企业等相关信息。各项的评分分值由我院临床药师与医师共同商议后确定；评分工作主要由医院药事管理与药物治疗委员会下设的药物遴选小组承担，小组成员由药学部主任及临床药师组成，组员先学习、解读《指南》，评分前对争议项的量化细则进行集中探讨；再分组评分；对各组各项评分排序，计算极差，以狄克逊检验法计算并舍弃评分值的离群值，取各项评分的平均值为该项的最终评分，以此降低人员误差，排除偏倚。

1.3 评估细则

1.3.1 药学特性

适应证：考察待遴选药品在所治疗疾病中的临床应用地位。主要对比待遴选药品与主要适应证可替代药品，明确待遴选药品在临床药物治疗选择中所处水平。

药理作用：考察待遴选药品临床疗效是否确切；药理作用机制、药物效应动力力学（简称药效学）研究是否明确。

体内过程：考察待遴选药品体内过程（吸收、分布、代谢、消除）是否明确；各过程主要药物代谢动力学（简称药动学）参数是否完整。

药剂学与使用方法：考察待遴选药品主要成分、辅料及药物剂型临床使用的适宜性及优劣势，考察其给药剂量、给药频次及用法是否具有临床优势/是否便于临床使用。

一致性评价：考察待遴选药品是否为原研药品/参比制剂、通过一致性评价仿制药品或其他药品。

1.3.2 有效性

通过评估待遴选药品在诊疗规范、指南、专家共识等中的推荐程度及证据级别，判断其临床应用价值。

1.3.3 安全性

药品不良反应（ADR）：通过考察待遴选药品ADR的严重程度及严重ADR发生率，或结合药物常见不良事件评价标准（CTCAE）评价。

特殊人群：通过考察待遴选药品在特殊人群（儿童、老人、孕妇、哺乳期妇女、肝肾功能异常患者）中的使用情况评价。

药物相互作用：通过考察待遴选药品与其他药品在临床应用过程中是否存在由于药物相互作用导致的风险事件评价。

其他：通过考察待遴选药品的其他方面（ADR可逆性、致畸性、致癌性、用药警示）评价。

1.3.4 经济性

通过比较待遴选药品与同通用名药物、主要适应证可替代药品的日均治疗费用评价。

1.3.5 其他属性

国家医保：考察待遴选药物的《国家医保药品目录》收录情况及支付限制条件。

国家基本药物：考察待遴选药物是否收载于2018年版《国家基本药物目录》。

贮藏条件：考察待遴选药物的贮藏条件，评价其稳定性及管理便利性。

药品有效期：考察待遴选药品的有效期，评价其稳定性及管理便利性。

全球使用情况：考察待遴选药品的全球（主要以中国、欧洲、美国、日本为代表）使用情况，评价药品的应用范围。

药品生产企业：考察待遴选药品生产厂家在国内及全球排名，评价药品生产企业状况。

2 结果

结果见表1至表7。综合以上评估得分计算总评分。总评分＞70分的乳果糖、琥珀酸普芦卡必利、开塞露，可推荐使用；总评分60～70分的聚卡波非钙、番泻叶、多库酯钠、甘油灌肠剂，弱推荐使用。

表1 适应证、药理作用、体内过程、一致性评价评分细则及评分结果Tab.1 Scoring rules and results of indications，pharmacological effects，in vivo process and consistency evaluation

表7 综合评分细则及评分结果Tab.7 Scoring rules and results of comprehensive status

3 讨论

3.1 《指南》对药品遴选的指导意义

随着公立医院零加成和带量采购政策的全面实施及医保政策对药品付费的管控，医院对药品遴选提出了更高要求。在保障药品质量和最大程度上节约医疗资源的双重前提下，如何规范、合理地遴选药品是医院面临的问题。从本研究中所用便秘治疗药品的遴选、评价方法来看，《指南》既考虑了政策属性，又考虑了核心属性和其他随机因素属性，如基本药物管理制度优先使用原则，若待选品种为基本药物，则有效性为满分；带量采购政策即同通用名药品日均治疗费用最低，则可获得5分。核心属性的考察使药品的安全性、有效性得到有效评估；其他属性评估药品的内在质量，通过综合这些全面、细致的评估项目能为药品遴选决策提供方法指导。

3.2 评估说明及结果分析

为全方位实现对入选药品全面评估，并尽可能降低遴选时主观因素的影响，本评估细则中纳入了药学特性、有效性、安全性、经济性及其他属性（国家医保、国家基本药物、贮藏条件、药品有效期、全球使用情况、生产企业状况）五大方面，其中既考查了核心属性（药学特性、安全性、有效性和经济性），又考查了政策属性（国家医保收录、国家基本药物收录情况），同时还考查了随机因素属性（贮藏条件、药品有效期、使用情况、生产企业状况等），考虑到政策属性关乎患者用药成本支出，而随机因素属性关乎药品质量、药品知名度和患者用药便捷程度，故将政策属性和随机因素属性归并为其他属性进行综合考量。核心属性评分极具参考价值，其中乳果糖、开塞露、琥珀酸普芦卡必利总评分均大于75分；番泻叶、甘油灌肠剂、多库酯钠、聚卡波非钙总评分均大于60分。据赵志刚教授对《指南》的解读［15］，评分≥70分为保留品种，故将前三者列为本次评估中治疗便秘药物的第一梯队药物推荐使用；评分在60～70分为暂时保留品种，故将后四者列为本次评估中便秘治疗药物的第二梯队药物推荐使用。本研究结果显示，无论是在安全性、价格效益成本、使用的便捷程度上，推荐的第一梯队3种药物均具有相对优势。

表2 药剂学与使用方法评分细则及评分结果Tab.2 Scoring rules and results of pharmacy and use methods

表3 有效性、ADR分级或CTCAE分级、药物相互作用所致ADR、安全性其他项评分细则及评分结果Tab.3 Scoring rules and results of effectiveness，ADR grading or CTCAE grading，ADR caused by drug-drug interaction，and other items related to safety

表4 特殊人群评分细则及评分结果Tab.4 Scoring rules and results of special populations

表5 同通用名药品、主要适应证可替代药品、国家医保药品目录收载、国家基本药物目录收载、全球使用情况评分细则及评分结果Tab.5 Scoring rules and results of drugs with the same common name，alternative drugs for main indications，national medical insurance catalogue，national essential drugs catalogue，and global usage