曾诚从扶阳抑阴论治子宫内膜息肉思路探讨

吴李征，王宣尹，蓝丹彤，皮阿琼（指导：曾诚）

（1.广州中医药大学第一临床医学院，广东广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405）

子宫内膜息肉（endometrial polyps）是指因子宫局部内膜过度生长所致的有蒂或无蒂的宫腔赘生物。单发、较小的子宫内膜息肉患者可无症状，而70%～90%的患者可表现为经间期出血、月经过多、经期延长。子宫内膜息肉较大者易继发感染、坏死，影响受孕，甚至有恶变可能。其发病与雌激素、炎症等长期刺激有关，发病率占妇科疾病的24%～25%，且随年龄增长而上升[1-2]。现代医学多用宫腔镜手术及术后联合上曼月乐环或口服雌孕激素类药物治疗，但手术治疗复发风险高，激素用药也存在禁忌症、副作用多等问题[3-4]。中医学中无子宫内膜息肉之名，但根据其临床表现及特征，可将其归属“癥瘕”“经期延长”“月经量多”“不孕”等范畴，中医药治疗子宫内膜息肉具有独特优势[5]。

曾诚教授是广州中医药大学第一附属医院妇科主任中医师，广州中医药大学博士研究生导师，岭南罗氏妇科第四代传承人，深受中医妇科名家罗元恺教授思想的熏陶。曾诚教授从事妇科医学临床与科研工作近30载，在子宫内膜息肉的中西医结合诊治方面积累了丰富的经验。其基于子宫内膜息肉是因机体“阳化气，阴成形”功能失调所致，提出采用扶阳抑阴法治疗，临床疗效良好，现将其思路探讨如下。

1 扶阳抑阴论治子宫内膜息肉基于“阳化气，阴成形”理论

1.1 “阳化气，阴成形”的理论概述“阳化气，阴成形”一词首见于《素问·阴阳应象大论》：“阴静阳躁。阳生阴长，阳杀阴藏。阳化气，阴成形。”张景岳《类经》注：“阳动而散，故化气。阴静而凝，故成形。”高世栻《素问直解》注：“言阳化而为气，阴变而为形。”再结合后世医家的阐释，“阳化气，阴成形”可理解为阳具有运动、弥散的特点，主动，主散，是无形的，且具有将有形物质转化为无形之气的功能；阴具有宁静、凝聚的特点，主静，主凝，是有形的（生理或病理），也具有将无形之气凝结成有形之物的功能[6-8]。阴阳学说认为，阴阳是对自然界相互关联的某些事物或现象对立双方属性的概括，而“阳化气，阴成形”则是对其运动功能属性的高度概括。这种化气与成形的相对运动，构成了阴阳消长转化的主要过程，也促进了自然界万物的发生发展和变化。

1.2 “阳化气，阴成形”以阳气为动力，是人体生理活动的机制气是构成人体和维持人体生命活动的极细微物质。气分阴阳，阳气主温煦、兴奋、促进，阴气主减缓、抑制、宁静、凉润[9]。阴阳二气通过运动产生人体的各种变化。正如清代医家张志聪在其《黄帝内经素问集注》中所说：“天主生物，地主成物，故阳化万物之气，而吾人之气由阳化之；阴成万物之形，而吾人之形由阴成之”。对人体而言，“阳化气”是指生命物质由有形到无形的演变过程。人体依赖精、血、津、液等有形物质化为无形之气，以推动和维持机体的各种生理活动，即“饮入于胃，游溢成精气”的过程。“阴成形”则是从无形到有形的演变，如将肺吸入的清气、脾胃运化的水谷精微之气转化充实人体，促进发育的过程。“阳化气”与“阴成形”如同人体物质代谢产生能量，能量代谢产生物质，相互为用[10]。但又因人体阴阳关系为阳主阴从，阴阳平衡、阴平阳秘、阴阳和状态均为以阳为主导的动态平衡，故“阳化气，阴成形”仍以阳气为主动力，阳气充足，气化正常，生命才能协调有序发展[11]。

依据“阳化气，阴成形”理论，胞宫作为“奇恒之腑”，为怀胎十月之所，由无到有为“阴成形”；一朝分娩为泻，依靠“阳化气”。同样，在月经周期上，这种相对运动也贯穿全程。行经期子宫重阳转阴，有形的内膜在高峰期阳长运动的气化下剥脱而排出体外，消耗阳气的同时也清除瘀、浊、水、湿等。经后期以“阴成形”为主，肾水、天癸等渐至充盛，血海空虚渐复。经间期重阴转阳，氤氲状态下阳气内动，排出卵子。经前期阳长阴消，阳化气运动继续加强，一为排除由经后期阴长带来的阴浊；二为温煦子宫，溶解内膜，为受孕或排泄月经做准备[4]。阳长发展至重阳状态则又进入月经期。对于胞宫，“阳化气，阴成形”这两个功能协调互用，但主要气血变化活动仍是由阳化气所主导完成，故胞宫之阳气至关重要。

1.3 “阳化气，阴成形”功能失调是子宫内膜息肉的主要病机人体由形气相得而成，当“阳化气，阴成形”一方出现绝对偏盛时，常表现为实热证或实寒证；相对不足时，常表现出虚热象或疼痛伴痰饮、瘀血等病理产物。《灵枢·百病始生篇》认为：“积之始生，得寒乃生”。《景岳全书》曰：“凡脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病，盖脾虚则中焦不运，肾虚则下焦不化”。可见子宫内膜息肉这种“阴成形”太过的根源在于“阳化气”不足。临床观察发现，子宫内膜息肉患者常有情绪紧张压力大、起居饮食不规律、减肥不当、过度劳累等诱因，且体质属阳虚血瘀者居多[12]，故曾诚教授认为子宫内膜息肉发病以脾肾阳虚、阳化气不足为本，寒凝、痰浊、湿阻、血瘀等“阴成形”相对过盛为标，总体属本虚标实之证。

张景岳在《类经图翼》中提出：“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳。”人体阳气主要来源于肾，并依靠后天脾的充养。岭南地区气候湿热，居民多长期居于空调环境中，湿困脾气而寒伤阳，再加饮食不节、不合理减肥或劳倦紧张、思虑太过等，这些因素均可伤脾，脾阳虚，转输水谷精微和运化水液障碍，则聚湿生痰蕴于胞宫，寒湿下注可见带下增多。肾藏精主生殖，通过冲、任、督脉与胞宫相系，经带胎产、房劳过度、金刃创伤等均可伤及肾阳，肾阳虚不暖胞宫，血失温运则迟滞成瘀。脾肾阳虚，胞宫在经前期不能达到阳长高峰，则经期转化不足，不能完全推陈致新，易使瘀血、痰湿等有形之邪残留停聚，日久相互搏结，阻塞经络，气机不畅，终成息肉。息肉形成后，影响局部气血运行，不仅不易受孕，且息肉长期不消可郁而化火，迫血妄行，再加有形邪阻胞络，血不归经，故可见各种异常出血。

2 扶阳抑阴论治子宫内膜息肉

《素问·阴阳应象大论》曰：“治病必求于本”。针对这种“阳化气”不足，“阴成形”有余的病机，明代医家张景岳在《类经附翼》中提出了“扶阳消阴”法，即通过扶助阳气，温振“阳化气”功能，来抑制“阴成形”病理产物的生成，或使其逐渐温化减少[13]。这与唐代王冰的“益火之源，以消阴翳”的治阴大法相符合，也与张仲景用茯苓桂枝类方药温化痰饮、桂枝茯苓丸温经化瘀等不谋而合。曾诚教授指出：应用该法治疗位于下焦“阴位”的息肉时，除了扶阳温里，还可配加活血祛瘀、化痰散结等法，加快消除或抑制“阴成形”之邪。处方时多选用平和或温热且能疏理气血、走阳分的药物，少用寒凉、滋润等入阴分的药物，在郁热较甚确需清热时，也应中病即止，防寒凉伤阳。此外，子宫内膜息肉病程较长，病情有轻重缓急之别，治疗时还应结合月经周期和不同年龄阶段分期而治，灵活运用塞流、澄源、复旧三法，必要时中西医结合，以提高临床疗效。

2.1 出血期塞流止血，衷中参西以治标子宫内膜息肉患者多因异常出血而就诊。患者出血日久或量多，气随血耗，阴随血伤，阴损及阳，多见面色少华，倦怠懒言，舌淡脉弱等阳气不足之象，治疗常用加减固本止崩汤（由党参20 g、黄芪30 g、岗稔30 g、杜仲10 g、熟地黄15 g、海螵蛸20 g、炮姜炭10 g、蒲黄炭10 g、煅牡蛎30 g等组成）以益气温阳摄血。血色鲜红有热者，酌加白茅根20 g、墨旱莲10 g、紫珠草10 g。同时，根据罗元恺教授经验，可针刺经外奇穴断红穴，或配合交替悬灸隐白、大墩、百会、三阴交15~20 min[14]。艾灸三阴交可活血调经；隐白、大墩分别为脾经、肝经的井穴，脾统血，肝藏血，再合用巅顶的百会穴，共奏升阳止血兼活血之功。对于出血较多，或伴有多囊卵巢综合征的患者，也可加用孕激素或复方口服避孕药来调周止血。此外，对于经彩超提示息肉直径大于10 mm，临床表现为月经失调、贫血、不孕，以及有迫切生育要求的年轻患者，或虽无生育要求，但保守治疗症状缓解不理想或有恶变趋势的大龄患者，也可行宫腔镜下子宫内膜息肉摘除术或刮宫术来止血，这属于直接祛除“阴成形”之邪[15]。

2.2 血止后调周复旧，扶阳抑阴以治本“冰冻三尺非一日之寒，滴水石穿非一日之功。”补气固摄药物或手术治疗虽可暂解出血之标，但未改变息肉形成的内环境，且手术损伤气血，宫腔镜所用的灌流液可加重胞宫寒湿，故息肉常易复发，因此在血止后还要扶阳抑阴，调周复旧。曾诚教授在非月经期常酌选《妇人大全良方》温经汤、温胞饮、定经汤、柴胡桂枝汤加肾四味（即菟丝子、枸杞子、补骨脂、淫羊藿4味中药）、逍遥散、苍附导痰汤、桂枝茯苓丸等随证加减。经后期或阴虚者可加二至丸、麦冬等，经间期加鸡血藤、穿破石、茺蔚子等，经前期加紫石英、川断、菟丝子等，湿热者加萆薢、毛冬青、火炭母等。手术后或月经期，常以生化汤（由当归、川芎、桃仁、干姜、甘草组成）或膈下逐瘀汤加减（主要组成：当归10 g，川芎10 g，炒桃仁15 g，牡丹皮15 g，醋延胡索15 g，甘草6 g，醋香附15 g，红花10 g，炒茺蔚子10 g，鸡血藤15 g，续断15 g，盐杜仲15 g），以改善血液流变学，抑制息肉增生[16]。同时，也可行药物性刮宫，增大息肉随内膜剥脱的几率。对于彩超结果提示子宫内膜回声不均匀、内膜增厚、息肉数量较多者，或宫腔镜术后暂无生育要求者，可结合激素疗法或上曼月乐环[17-18]，抑制内膜过度增殖，这属于阻止“阴成形”太过。

2.3 未病先防护阳气，膏方抑阴改体质《素问·生气通天论》曰：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不张。”未病先防，顾护阳气，才能延年益寿。诊治子宫内膜息肉时需告知患者，饮食方面宜避免凉茶、水果等寒凉之品；非经期加强户外锻炼，促进身体阳气流通；情绪低落或不畅时，可艾灸关元、足三里以补气温阳助解郁，同时加强个人涵养，养心怡性；更需避免不必要的宫腔操作，以免直伤胞宫。此外，岭南地区长期高温多雨水，阳气不易潜藏，妇女体质偏瘦弱而少盛壮，过于温阳则易“上火”，过于攻邪常易耗伤正气[19]。对此，曾诚教授根据岭南罗氏妇科经验，常选用罗氏散结养血膏来护阳抑阴改体质。罗氏散结养血膏药物组成如下：荔枝核30 g，橘核30 g，岗稔60 g，牡蛎60 g，续断30 g，三七20 g，海藻20 g，板栗壳20 g，鸡血藤100 g，牛膝30 g，醋三棱20 g，醋香附20 g，乌药20 g，木香15 g，大腹皮20 g，路路通20 g，丹参30 g，桑寄生30 g，狗脊30 g，酒黄精90 g，五指毛桃50 g，党参30 g，白术25 g，苍术25 g，炒扁豆25 g，千斤拔50 g，茯苓20 g，山药30 g，柴胡20 g，陈皮10 g，麦芽30 g，炒桃仁20 g，水蛭15 g，浙贝母20 g，薏苡仁30 g，皂角刺20 g，重楼30 g，人参30 g，核桃仁50 g，元贞糖50 g（用于收膏）。服法：每天1次，每次一汤匙，溶于100 mL温开水中饮用。方中荔枝核、橘核、牡蛎、海藻、醋三棱、路路通、浙贝母、皂角刺可散结消癥；三七、鸡血藤、牛膝、丹参、水蛭、桃仁则活血化瘀促新生；香附、乌药、木香、大腹皮、柴胡能疏肝理气助流通；续断、桑寄生、狗脊、核桃仁则补肾温阳暖胞宫；五指毛桃、党参、人参、黄精可补益脾气，配白术、苍术、炒扁豆、茯苓、山药、薏苡仁以健脾化湿；板栗壳、重楼清热解毒，既解局部郁热，又防温补太过；陈皮、麦芽消食助运防碍胃；元贞糖调和诸药。此膏具有益气温阳、行气活血、化瘀消癥的功效，为攻补兼施、标本同治之方，长期服用可调整机体内环境，清除利于息肉形成的条件。

3 病案举例

患者郭某，女，43岁，2020年5月8日初诊。因“经后期少量阴道出血4个月”前来就诊。自诉既往月经规律，26~34 d行经一次，4~7 d干净，量中等，色鲜红，无血块，偶有腰酸腹痛。近4个月以来，月经干净后又有少量阴道出血，色暗，偶伴腹痛。末次月经（LMP）：2020年4月22日，经量同往常。从4月28日至今阴道又出现少量血色分泌物。婚育史：未婚，无性生活，暂无生育要求。2020年4月27日B超提示：子宫内膜厚17 mm，内膜增厚伴回声不均，子宫及双附件未见明显异常，考虑子宫内膜息肉。刻下症见：阴道少量血丝状出血，色暗，腰膝酸软，尿频尿急，平素畏寒，倦怠乏力，手脚不温，眠一般，易醒，纳可，大便可。舌暗红，苔白，脉弦细。西医诊断：子宫内膜息肉（？）。中医诊断：（1）癥瘕；（2）经期延长。辨证分型：脾肾阳虚，冲脉不固。治法：益气升阳，固冲止血。方以固本止崩汤加减，用药如下：党参30 g，黄芪20 g，熟地黄20 g，姜炭10 g，炙甘草6 g，淡附片10 g（先煎），盐杜仲10 g，蒲黄炭10 g，煅牡蛎30 g（先煎），岗稔15 g，海螵蛸30 g，陈皮10 g。7剂，每日1剂，用水煎药，煎取药汁约300 mL，分两次于早晚温服。建议：月经干净后入院行宫腔镜检查（备处女膜切开缝合）。

2020年6月24日二诊。患者自述服上方3剂药后出血停止，于2020年6月1日在我院行宫腔镜检查术+子宫内膜息肉切除术+处女膜修补术。手术记录示：术中宫腔见多个息肉样赘生物，较大者约10 mm×5 mm。病理检查结果示：子宫内膜息肉。末次月经（LMP）：2020年6月14日（术后服用地屈孕酮1盒后），6 d净，量较前少，色鲜红，有血块，腰酸腰痛，尿频尿急，纳眠可，舌淡暗，苔白腻，脉弦细。处方用药如下：丹参15 g，赤芍15 g，泽兰15 g，干益母草25 g，续断15 g，桑寄生15 g，盐杜仲15 g，狗脊15 g，海螵蛸15 g，鸡内金12 g，车前草12 g，瞿麦20 g。7剂，每日1剂，煎服法同上。

2020年7月3日三诊。自诉服上药后尿频尿急缓解，但口干欲饮，便秘，眠差，纳可，舌淡暗，苔薄黄，脉弦。汤药处方用药如下：当归10 g，醋香附15 g，炒桃仁15 g，北柴胡10 g，甘草片6 g，牛膝15 g，延胡索15 g，郁金15 g，丹参15 g，路路通15 g，布渣叶15 g，茵陈10 g，白茅根30 g。21剂，每日1剂，煎服法同上。膏方：散结养血方1剂。地屈孕酮片2盒（每次10 mg，每日2次），每月1盒，月经周期的第16天开始服用。后间断给予健脾温肾活血中药调周，配合散结养血膏方、炔雌醇环丙孕酮片、桔荔散结片治疗半年，腰酸乏力缓解，未再出现异常出血。2021年4月9日因随朋友就诊而复查彩超，未见明显异常，予膈下逐瘀汤加减巩固疗效。

按：《素问·上古天真论》云女子“六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白”。患者年过“六七”，阴阳气血俱不足，肾精耗损，冲任失调。肾藏精主气化，肾虚外府失养则腰膝酸软；膀胱气化不利则尿频尿急；肾阳不足，累及脾阳四肢，失于温煦则畏寒肢凉。脾肾阳气衰退，气化失职，瘀血痰浊等阴邪成形太过，留滞胞宫不随经血而下，故经后初期子宫内膜仍厚。邪阻胞脉，新血不得归经而妄行，则月经过后出血色暗。舌暗红，苔白，脉细也为阳虚郁滞之象。初诊时为出血期，用加减固本止崩汤可益气升阳止血。方中党参、黄芪、炙甘草健脾益气摄血；淡附片、杜仲温阳固肾止漏，仿桂枝加附子汤之意；熟地黄养血滋阴，使气有所附，又防温燥伤血；岗稔为岭南特色药，味平性甘、涩，补血摄血；海螵蛸、煅牡蛎收涩止血；姜炭温经止血；蒲黄炭化瘀止血；陈皮健脾助运，防诸药凝滞。另患者未婚无性生活，未行妇科检查，且出血时间长，年龄较大，无法排除恶性病变可能，故仍建议行宫腔镜检查术以明确诊断。

二诊时为宫腔镜手术后，患者经行有血块，腰酸腰痛，苔白腻，有形之邪虽尽，气化之本未复。用丹参、赤芍、泽兰、益母草以祛瘀生新；续断、桑寄生、杜仲、狗脊补肾温阳助气化；海螵蛸益肾固精；鸡内金消散阴结又通淋，配瞿麦、车前草共除湿浊化热之尿频尿急。因术后患者未用左炔诺孕酮宫内节育系统（曼月乐环），故用地屈孕酮片抑制子宫内膜增生。

三诊时患者口干欲饮，便秘，苔薄黄，考虑二诊方稍温燥，改用当归、香附、桃仁、牛膝、延胡索、路路通化瘀通络消阴积，郁金、丹参凉血活血，布渣叶、茵陈、白茅根清热利湿，柴胡舒肝理气，甘草调和诸药。同时加用散结养血膏方扶正温阳改体质。后因患者暂无生育要求，内服中药及膏方的同时，加用炔雌醇环丙孕酮片、桔荔散结片促进内膜修复脱落，共助胞宫“阳化气，阴成形”二者平衡的恢复。

综上，子宫内膜息肉病机虚实夹杂，曾诚教授认为阳化气不足，阴成形太过是其发病的主要病机，在此基础上形成的气滞、血瘀、寒湿、郁热等则为息肉形成的病理因素[20]。治疗时在扶阳抑阴的原则下，中西医疗法并用，采用西医手术和激素疗法解其“标”，中医温阳调周治其“本”，结合未病先防改体质，共同为“阳化气”提供动力，减缓和抑制“阴成形”，提高子宫内膜息肉的临床疗效。