主审制度在临床研究伦理审查中的问题探讨*

2023-01-02吴爵，杜旭，刘静，蒋辉，孙云**

中国医学伦理学 2022年8期

吴爵，杜旭，刘静，蒋辉，孙云**

(1 成都医学院第一附属医院国家药物临床试验机构，四川成都 610500；2 成都医学院护理学院，四川成都 610500；3 福建医科大学附属漳州市医院，福建漳州 363000)

“主审制”在我国伦理委员会中最早可以追溯到原国家食品药品监督管理总局《药物临床试验伦理审查工作指导原则》(2010年)中的第二十四条规定。伦理委员会可建立“主审制”：伦理委员会根据专业相关以及伦理问题相关的原则，可以为每个项目指定1～2名主审委员[1]。在该原则的指导下，要求医疗机构伦理委员会实行主审制度。伦理审查应该严格按照标准程序开展与实施，主审制度是保证审查质量的重要措施，所有的伦理审查项目均应指定主审委员，且考虑主审委员的专业背景与研究项目专业的一致性[2]。具体要求：一般每个临床试验项目会议审查前选择与项目研究领域相关专业的委员作为主审，主要从合作各方责权、临床研究活动的科学性及伦理性两个角度进行审查[3]。而主审委员在项目审查中扮演着非常重要的角色，是项目的主要审查者，在会议上对临床试验项目首先提问听取研究者答疑，其他委员和(或)独立顾问补充提问并听取研究者答疑之后，参会委员及顾问针对审查项目充分讨论并提出相应审查意见[4]。由此可见，主审制度要求主审委员对审查项目进行全面深入地审查，对审查质量起着非常重要的作用。目前，主审制度仍处于探索中，我国相关法规对这一制度还没有具体、明确的规定，对主审委员选任标准、职责与权利、保障工作等缺乏具体指导原则，主审制度还存在诸多不合理、不完善的地方，影响主审委员伦理审查的质量与效率[5]。因此，深入分析主审制度存在问题以及探讨其应对之策，对提高伦理审查质量与效率具有重要的价值。本文通过对主审制度在我国伦理审查中存在问题分析，针对性提出了相应改进措施，旨在为促进我国机构伦理委员会建设及运作更加规范、高效提供一定的理论参考。

1 主审制度在伦理审查中存在的问题

1.1 主审制度在执行操作过程中存在不规范现象

随着生物技术创新及国家相关法律法规的颁布，合作性临床试验及研究项目日益复杂，伦理审查难度不断增加，伦理委员会面临着巨大挑战。如何为项目选择更为合适的主审委员，以及如何规范主审工作程序，体现了机构伦理委员会的综合能力水平。虽然机构伦理委员会根据工作实际需求及相应指南要求执行了主审制度，但在具体操作过程中仍存在诸多问题：①主审委员分配是否规范。例如，审查项目的主审委员如何分配以及由谁分配，没有明确的规定，如果由秘书或者工作人员通过主观的判断来建议或分配主审委员，在对项目基本情况缺乏了解，加之对各位委员的专业特长及审查能力的判断把握不足，以及在没有选择标准与参考依据的情况下，存在分配方式上的随意性，造成主审委员专业特长与所审查项目未能达到最佳的匹配度，影响主审质量。②工作程序是否规范。委员对项目材料的事先审阅是伦理审查程序的一部分，工作分配也应当有一定的原则，如专业特点、任务量、利益关系和顺序。例如主审委员会前是否有充足的时间进行项目审阅，审查项目文件的基本程序及标准是否了解，审阅意见及建议反馈程序、形式及时限、案卷的归案管理等是否有具体规范的文件指引。③缺乏主审委员审查质量的评估与监督。主审委员如果责任意识不强，仅仅完成项目主审表的填写任务，对主审项目是否存在伦理风险未进行认真深入分析，影响主审质量。因此，如果缺乏对主审项目质量的评估与监督，长此以往，必将直接影响伦理审查的整体质量，甚至可能使受试者安全与权益受到损害[6]。

1.2 主审委员的职责未明确规定

欧盟、英国和美国等的伦理委员会在科学发展、专业化建设方面较为完善，但国际对主审制度的相关报道也不多，可供借鉴的经验较少。而伦理委员会在我国发展时间也仅30余年，机构伦理委员会建设的经验还相对不足，制度体系仍需要不断完善[7]。国内外相关法规中对主审委员的职责与义务也没有明确的规定，对主审制度的落实缺乏实际指导。特别是对主审委员的职责与权利未详细规定，在具体执行过程容易走位。一方面，主审委员在项目审查过程中对自己应当承担的职责没有详细参照标准与具体要求，也很难评价主审工作质量，特别是伦理委员一般均为兼职，日常工作比较繁忙，如果没有工作职责的规定与约束，其审查的质量也将大打折扣；另一方面，如果未对主审委员享有的基本权利进行规定，也容易对主审工作产生障碍。例如，主审委员在接到审查任务时，没有及时对自己是否能胜任主审任务进行综合评估的情况下，在担任项目主审过程中，如果发现该项已超出自身的审查能力，是否有权拒绝继续担任该项目的主审工作？如果恰好自己有特殊工作安排不能参会，是否可以主动要求更换主审委员等；否则，即使主审委员勉强完成审查工作，其审查质量也将受到影响。因此，不仅需要明确规定主审委员应承担的职责，而且也应当说明主审委员享有的基本权利，从而保障审查质量与效率。

1.3 主审制度执行过程中缺乏健全的保障措施

项目主审工作主要包括：会前审阅项目材料、会中针对主审项目带头向研究者提问，并提出主审项目中的主要问题与参会成员讨论，表明自己的态度和建议，对伦理审查批准实施的项目承担跟踪审查。在整个审查过程中，如果缺乏健全的保障措施，可能导致审查质量与效率降低。①主审工作的支持力度有待加强。主审制度是伦理审查工作的程序之一，主审委员需要深入、全面地进行伦理审查，而在审查中可能需要了解更多项目相关信息，如果不能及时得到伦理秘书、独立顾问、研究者、申办方、统计负责人及其他参研单位真实研究意向和完整的前期研究支撑安全信息材料、各合作机构责权明确凭证，主审委员单凭方案或知情同意书无法准确判断受试者权益保障等问题，影响主审委员对项目的实质审查和判断。此外，信息化系统的开发与应用，为伦理审查工作提供了便利条件，但目前仍有部分伦理委员会采用常规审查方式，即纸质版材料审核。不方便主审委员随时随地开展审查工作，也在一定程度上影响效率。②主审委员缺乏伦理相关培训影响实质伦理审查。如果医疗机构对伦理委员会的培训重视程度与支持力度不够、伦理委员会自身培训制度不健全以及委员自主学习能力差等，容易导致主审委员伦理审查知识缺陷或审查能力方面不足，可能无法胜任和完成主审工作。③主审委员的劳动报酬与工作量不匹配。随着临床研究数量日益增多，而伦理委员会的委员数量、专业类别有限，同一时间段，可能有多项研究进行伦理审查，工作压力大、时间长。在此情况下，如果机构伦理委员会未制定针对主审委员相应的激励措施，长此以往，最终会导致主审委员审查积极性降低，甚至推诿和提出退出的要求而影响伦理委员会正常工作的推进。

2 对策

2.1 建立健全伦理委员会主审工作制度

伦理审查起源于国外，我国相关制度的建立大多数参考了国外经验。主审制度虽然是一些起步较早的医疗研究机构，如上海交通大学附属仁济医院、苏州大学附属第一医院早在2004年为促使委员承担起相应责任、审议会议上能提出审议问题要点和提升讨论氛围，开展了参会委员分工审查制，同时减轻了委员工作量，作出了每一项目指定2～3人主审的分工规定，并在2008年9月 “BIONET国际中欧临床试验和临床研究伦理和管理研讨会”上进行了经验交流[8]。因没有国家统一操作标准，导致一些后起机构伦理委员会误解分工审查制，他们不按申请项目送委员会前审阅，而是仅将项目方案、知情同意书送审，主审委员仅审方案或知情同意书即可，从而导致实质审查的偏移，审查流于形式。因此，从国家及政府层面讲，应该从法律法规的角度，建立健全主审制度的相关法规与指导原则，从上而下约束伦理委员会规范开展审查工作，让主审制度更好地落到实处；从我国机构伦理委员会建设层面讲，根据机构自身情况制定更加详细的主审制度与标准操作规程等，例如，主审委员的选择标准(建立详细的委员档案，档案需要充分体现专业特长及教育培训经历，方便伦理委员会办公室秘书或工作人员根据项目主审分配原则来指定主审委员。分配原则通常为：委员的专业特点及经验、顺序、利益关系和任务量)，主审工作指南及主审委员会议中的议事规则等，注重主审程序正义和审议实质，以此规范审查行为与保证审查质量。此外，医疗机构应当加强主审工作质量评估及社会公众对机构委员会的监督，推进伦理审查信息公开化，对审查工作不负责的委员，亦可逐步探索追责与惩罚的管理模式，提高委员的责任意识。

2.2 明确规定主审委员的职责与权利

主审委员应当承担所审项目的主要职责，主要理由是：①审查前，根据伦理委员会不同的专业背景、个人专长及审查经验与审查项目进行合理匹配，确定某项目的主审委员，目的在于利用资深委员的经验和能力，发挥其统揽全局，带动作用及项目全面质量把关作用[9]。当然主审委员也有可根据实际情况提出拒绝担任主审委员的权利。②在审查形式上，虽然各委员有平等独立的表决权，但通过主审与非主审的区分，合理划分委员之间的不同分工。因此，在伦理委员会的文件体系中应当明确规定主审承担的责任与享有的权利，凸显主审委员的重要地位与作用，更好地体现主审制度的优势与价值。③在审查会议程序上，主审委员首先进行提问与讨论，承担对主审项目全局把控职责。主任委员在主持会议时，应严格按照会议程序，避免提问与讨论环节中忽略主审委员表达自己审查意见或观点，应当确保主审委员有充足的时间和机会发表审查意见，充分保障主审委员在会议中的权利。因此，明确规定主审委员的具体职责与权利，让主审委员明白自己可以做什么、必须做什么，具有哪些权利。这样不仅能够指导主审委员规范开展伦理审查工作，而且能够维护主审委员在审查过程中应当承担的职责与享有的权利，对于独立开展审查工作具有重要意义。

2.3 全面加强主审制度实施的保障工作

机构伦理委员会应为主审委员提供必要的审查工作支持、伦理相关培训及劳动报酬等保障工作，对提高主审质量与效率具有促进作用。①做好主审委员的咨询支持。建立主审委员与伦理秘书、独立顾问、研究者、申办方等多方沟通咨询渠道。充分利用好独立顾问资源，在主审委员在审查过程中遇到困惑难以解决时，应当及时向专业相关的独立顾问以及其他领域的专家咨询等，保障审查工作的顺利进行。此外，随着信息技术飞速发展，机构也应当开发与引进伦理审查电子管理系统，根据审查要素，设计主审委员使用的专用程序，借助智能化辅助工具，提高审查效率[10]。②提供必要的岗位培训机会。随着目前生物医学研究的飞速发展，伦理委员会委员伦理知识与审查能力也需要不断更新与提升，让所有委员及办公室工作人员参加伦理相关知识培训。进一步提高主审委员伦理审查的规范性与提升伦理审查的质量。③绩效激励。根据工作内容与职责，主审委员比一般委员需要付出更多的时间与精力，因此，在绩效分配上也应当适当的倾斜与考量，保障主审委员应当获得适当劳动报酬的权利。总而言之，机构与伦理委员会应当采取一切措施充分保障主审委员能够顺利开展审查工作，提升伦理委员会综合服务能力。

2.4 其他改进措施

严格有效执行主审制度是提高伦理审查质量与程序正义的举措之一，因此，采取必要措施保证主审制度严格执行落实非常重要。包括：伦理委员会实行主审负责制，即“谁主审谁负责”，让主审委员承担整个审查项目的全过程，以及复审与跟踪审查工作，并接受医疗机构、国家监管部门的全过程评价与监督。有研究[11]认为，为提高主审委员对项目的全面深入了解程度，提议在会议的汇报程序，可尝试主审委员代替主要研究者进行项目现场汇报与回答委员提出问题。笔者所在研究团队认为，在审查会后，可由主审委员根据录音整理与撰写所审查项目的会议记录，或者参与会后审核秘书的会议记录，提高会议记录的质量。如果主审委员的专业水平不能承担审查难度较大项目的时候，可以委托更有经验的独立顾问共同担任主审，撰写主审意见。总之，主审制度需要在实践中不断地强化其重要作用，严格执行主审制度，更好地适应日益增长的临床试验及研究伦理审查需求。