委托伦理审查的过去、现在和未来*

周吉银，刘 丹

(陆军军医大学第二附属医院国家药物临床试验机构，重庆 400037)

2016年原国家卫计委发布的《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》指出，未组建伦理委员会的医疗卫生机构，不得开展涉及人的健康相关研究。中共中央办公厅、国务院办公厅于2022年3月发布的《关于加强科技伦理治理的意见》也明确指出，不具备设立科技伦理(审查)委员会条件的单位，应委托其他单位科技伦理(审查)委员会开展审查。目前，我国部分医疗卫生机构特别是基层医疗卫生机构以及部分非医疗卫生机构(主要是高校、科研院所、企业)，均未正规组建伦理委员会(本文中医疗卫生机构和非医疗卫生机构的医学伦理委员会均简称为“伦理委员会”)，无法保障受试者安全和权益，不可实施涉及人的健康相关研究。委托审查可有效解决上述问题。

1 委托伦理审查的历史

2007年原卫生部公布的《涉及人的生物医学研究伦理审查办法(试行)》第六条提出，伦理委员会也可根据社会需求，受理委托审查。这是我国第一次正式提出“委托审查”。2016年原卫计委颁布《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》，第七条明确提出未组建伦理委员会的医疗卫生机构，禁止进行涉及人的健康相关研究，未提及委托审查。

2017年10月8日，中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》第三条明确规定：“可根据需要组建区域伦理委员会，委托审查未组建伦理委员会的机构或申办者的临床试验方案。”[1]国家卫健委医学伦理专家委员会办公室与中国医院协会发布的《涉及人的临床研究伦理审查委员会建设指南(2020版)》，其第九章术语表中区域伦理审查委员会，也明确可受委托接受医疗卫生机构研究项目的伦理审查。2017年《药品注册管理办法(修订稿)》[2]第五十七条指出，药物临床试验申请前，可将药物临床试验方案委托区域伦理委员会审查批准。但2020年颁布的《药品注册管理办法》删除了此方面规定。

2021年3月16日，国家卫健委《涉及人的生命科学和医学研究伦理审查办法(征求意见稿)》(以下简称“《办法(征求意见稿)》”)第五条明确指出：“开展涉及人的生命科学和医学研究的二级以上医疗机构和设区的市级以上卫生机构(包括疾病预防控制、妇幼保健、采供血机构等)、高等院校、科研院所等机构是伦理审查工作的管理责任主体，其他开展涉及人的生命科学和医学研究且未组建伦理委员会的机构可以书面方式委托区域伦理审查委员会或有能力的伦理审查委员会开展涉及人的生命科学和医学研究伦理审查。即明确已组建伦理委员会的，不可委托其他伦理委员会审查。区域伦理委员会属于第三方独立伦理审查机构，与伦理委员会相互补充。”[3]

伦理委员会除审查委托机构的涉及人的健康相关研究项目外，还应对委托机构的研究者、科研管理人员进行伦理培训。《办法(征求意见稿)》的第三十九条提出“国家和省级卫生健康行政部门应当牵头设立同级医学伦理专家委员会或委托相关机构承担同级医学伦理专家委员会工作，为卫生健康、教育等部门开展伦理审查及其监督管理提供技术支持，定期对辖区内的伦理审查委员会委员进行培训，协助同级卫生健康、教育等行政部门开展监督检查。”

发达国家的委托审查已相对成熟，常可委托商业性或第三方伦理委员会(如美国西部伦理委员会)审查涉及人的健康相关研究项目。我国的委托伦理审查发展相对缓慢。2019年一项对北京市50家医疗卫生机构的调查发现，89.4%的医疗卫生机构不愿委托审查，5.3%可以委托审查，剩余5.3%未选择[4]。医疗卫生机构是其伦理委员会的责任主体，大部分机构不接受委托审查，部分原因是尚无明晰的委托审查和权责界定机制；伦理委员会接受委托审查的同时，也将承担相应的责任和风险[5]。《办法(征求意见稿)》第四十三条对未设立伦理委员会或未委托伦理委员会审查，擅自开展涉及人的生命科学和医学研究的，以及第四十四条对未接受正式委托为其他机构出具伦理审查意见的，有关机构和人员将被依法给予行政处罚和处分。

2 委托伦理审查存在的问题

目前，我国部分非医疗卫生机构和基层医疗卫生机构未正规组建伦理委员会，因此不允许实施涉及人的健康相关研究。委托审查涉及人的健康相关研究可有效解决该问题，但仍存在诸多挑战，如法规尚未明确、实施委托审查程序和机制、双方权责界定、审查质量保障。2019年一项对北京市50家医疗卫生机构的调查还发现，如果允许委托审查，10.7%被调查者选择区域伦理委员会，5.3%选择伦理委员会，83.0%选择了其他或未选择，1.0%选择了伦理委员会或区域伦理委员会，说明被调查者普遍对可选择的委托审查尚不清楚；相对信任区域伦理委员会而非伦理委员会[4]。

目前，仅极少数区域伦理委员会承接委托审查，其委托审查的项目数量少且范围未明确。如2019年2月21日经上海市卫生健康委员会批复同意成立区域伦理委员会(即临床研究伦理委员会)，除审查涉及人的健康相关研究外，还审查美容保健和食品[6]。

已有公开资料显示，仅极少数医疗卫生机构伦理委员会承接委托伦理审查，如北京协和医院[7]、北京佑安医院[8]等。北京协和医院药物临床试验伦理委员会除承接未组建伦理委员会的委托审查外，还为创新药物的方案设计等高风险项目提供咨询意见，也为审查能力不足的伦理委员会提供咨询服务，包括疑难项目和因内部审查意见不一致而无法达成决议的项目；也为不同伦理委员会审查意见有分歧，申办者质疑伦理委员会审查意见，监管部门质疑审查结果和审查资质等出具委托审查意见，但仅提供第三方参考，不具有批准效力。

2.1 法规未明确，无委托审查规范

为落实《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》有关委托审查，《办法(征求意见稿)》虽明确可以委托审查，但尚未正式颁布。国家卫健委颁布的《涉及人的临床研究伦理审查委员会建设指南(2020版)》也仅提及区域伦理审查委员会可承接委托审查。中共中央办公厅、国务院办公厅于2022年3月发布的《关于加强科技伦理治理的意见》也规定：“涉及人、实验动物的科技活动，应当按规定由本单位科技伦理(审查)委员会审查批准，不具备设立科技伦理(审查)委员会条件的单位，应委托其他单位科技伦理(审查)委员会开展审查。”可见，目前仅提出允许委托审查的原则，尚未出台配套制度，无委托审查规范及标准操作规程，也无委托审查收费标准和依据。

2.2 伦理委员会选择标准欠缺

未来支持委托审查的法规颁布后，未组建伦理委员会的机构，可将其拟实施的涉及人的健康相关研究项目委托伦理委员会审查并获得审查意见。《办法(征求意见稿)》第五条提出了委托审查一个基本原则，即应当委托高于其等级的医疗卫生机构伦理委员会。但并未详细规定伦理委员会的选择标准，也未明确可否委托区域伦理委员会。其限制同等级机构之间的委托审查，在一些仅有少数机构组建伦理委员会的地区，无法在本地的同等级机构之间委托审查；委托外地高等级机构审查将带来时间和人力成本的增加，相互间的了解不足等问题。对于非医疗卫生机构之间，以及医疗卫生机构与非医疗卫生机构之间能否相互委托，以及如何选择被委托伦理委员会，其选择标准均有待明确。没有国家或地区统一的伦理委员会评估，各伦理委员会的审查能力、权威性的认可程度难以确定，审查公信力也缺乏衡量标准等。

2.3 委托审查范围待界定

根据《办法(征求意见稿)》，尚未组建伦理委员会的机构被限制实施涉及人的健康相关研究，可委托伦理委员会审查同意后开展。大部分医疗卫生机构和少数非医疗卫生机构建立了伦理委员会，由于审查能力参差不齐，难以保证审查能力不足的伦理委员会的审查质量和效率，无法保障受试者安全和权益，也可能无法胜任审查免疫细胞治疗等高风险项目，其审查意见存在争议，无法获得多方认可。根据《办法(征求意见稿)》，对于已组建伦理委员会的机构，不可委托审查其项目，应加强其伦理委员会的能力建设，包括培训委员、聘请独立顾问，必要时重组伦理委员会以满足审查质量和效率。

2.4 不熟悉研究条件

不同委托机构的临床研究实施条件、年度项目数量、类别、研究者医疗和研究资质存在显著差异。伦理委员会应充分掌握委托机构的临床研究实施条件、研究者医疗和研究资质等信息，否则无法仅通过审查递交的信息不充分的资料进行有效判断，无法确保审查质量及后续监管，包括实地访查次数、人力和费用成本的增加。

2.5 跟踪审查难度大

为跟踪审查涉及人的健康相关研究项目，由于伦理委员会不熟悉委托机构临床研究条件及其研究者资质，距离和时间、人力成本导致查阅医疗记录和伦理资料的难度增加和效率降低，不利于有效保护受试者，给涉及人的健康相关研究的监管带来障碍。由于区域伦理委员会运行时间均较短，审查项目普遍极少，尤其缺乏跟踪审查经验的积累，因此开展跟踪审查时，面临着比机构伦理委员会更大的难度。

3 对完善委托伦理审查的建议

鉴于我国委托伦理审查的现实需求，基于已有机构的先行委托伦理审查探索，未来可从以下措施着手，被委托伦理委员会的高质量和高效率伦理审查才可能获得委托机构的信任和持续委托。

3.1 制定伦理委员会选择标准

《办法(征求意见稿)》仅提及根据医疗机构等级差异选择被委托伦理委员会，对被委托伦理委员会的认可度、审查质量和效率的评估，我国尚无统一认证标准，也未开展评估。作为中医药研究伦理领域的首个认证项目，也是我国医学伦理领域的首个认证项目，截至2020年9月，我国已有49家机构通过中医药研究伦理审查认证体系认证(CAP)。选择标准应基于伦理委员会委员专业组成与委托审查项目专业的相关性，是否有类似审查经验，独立顾问库是否包含或可以聘请相关专业的独立顾问。同时，也要考虑机构之间距离和交通便利性，确保时间和人力成本的最优化，也可能有助于回避潜在的利益冲突。

3.2 明确委托审查内容

《办法(征求意见稿)》第五条提出“受委托的伦理审查委员会应当对审查的研究项目进行跟踪审查。”第七条也提出“对本机构或委托机构开展的涉及人的生命科学和医学研究项目进行伦理审查，包括初始审查、跟踪审查和复审等。”可见，委托审查应包含全部伦理委员会审查职能(初始审查、跟踪审查和复审)。为更全面及时地监管涉及人的健康相关研究，伦理委员会与委托机构的相关职能部门应联动和对接。

至于是否将机构的全部涉及人的健康相关研究项目委托给同一机构的伦理委员会，还是分专业委托给不同机构的伦理委员会，需在委托协议中明确，也应符合未来法规要求。即若规定必须全部委托给同一机构的伦理委员会，则不可分专业委托给不同机构的伦理委员会。

3.3 规范委托审查程序，加强沟通和监管

应有国家或地区性的委托审查程序及标准操作规程。明确按涉及人的健康相关研究项目类型(观察性研究、干预性研究)整体付费，还是根据审查类别(初始审查、跟踪审查、复审)付费，其收费标准应详细明了，且符合法规要求。因此，双方财务、合同、审计部门也应积极介入委托审查协议，确保合法合规高效地实施委托审查。根据流程，可将委托审查分为调研和达成意向、签署协议、实施委托审查等过程[9]。

3.3.1 调研和达成委托审查意向

委托双方应充分了解彼此，被委托机构伦理委员会的审查质量和效率等能力，是否有委托审查相关制度及标准操作规程，若无则根据规章制度拟定。了解委托机构涉及人的健康相关研究项目的年度数量、审查类别、专业分布，明确被委托机构自身是否有能力承接委托审查及可能带来的风险；同时，了解研究者临床研究资质、委托机构的临床研究条件，必要时实地访查以确认符合要求。基于委托审查调研的结果，双方自愿达成委托审查的意向。

3.3.2 签署委托审查协议

虽然伦理委员会承担委托审查职责，但委托审查是机构之间的行为，应由双方机构法定代表签署委托审查协议。在协议中确定双方的任务分工、权利和责任，明确委托方承担保护受试者的主要职责，伦理委员会仅协助委托方实施受试者保护。制定沟通交流机制，包括财务、合同、审计，以及与申办者、机构、伦理委员会和研究者之间的沟通。

由于委托方未组建伦理委员会，协议应规定初始审查、跟踪审查和复审均由被委托方伦理委员会负责审查，研究者应及时递交跟踪审查资料，伦理委员会根据标准操作规程明确是否出具审查意见；伦理委员会也应及时提醒研究者开展跟踪审查。

3.3.3 实施委托审查

依据委托审查协议实施伦理审查，包括初始审查、跟踪审查和复审，必要时还开展实地访查。为更好地保护受试者，伦理委员会需实施实地访查。特别是在委托审查初期，应对委托方的临床研究条件、拟实施临床研究的专业科室条件及研究者资质开展实地访查，后续新增专业科室和研究者需单独实地访查。实地访查分无因和有因实地访查。属于常规实地访查的无因实地访查，能及时发现存在问题的苗头或倾向，及早发现并处理。类似于对本机构实施有因实地访查，如连续出现多次类似严重不良事件、受试者投诉等。

3.4 委托审查资料管理

委托伦理审查机构可将委托伦理审查工作挂靠科研部门，专职或兼职人员承担部分类似伦理秘书的工作，包括形式审查资料，通过邮件或信息系统及时递交电子版资料，定期递交纸质资料、及时接受并传递审查意见等。委托伦理审查机构和承接机构各自保留全套纸质版伦理审查资料，也可协商由承接委托机构定期将审查资料移交给委托机构，或待项目的整个审查流程完成后，将全套资料一起整体移交给委托机构。全套资料应包括与项目相关的会议议程、会议纪要等。也包括承接委托伦理审查机构的伦理办公室，必要时安排委员到委托机构实施实地访查形成的资料，包括受试者抱怨、严重违背方案等情况。

3.5 强化信息系统建设

伦理审查信息系统有助于提升伦理委员会的审查效率和质量，可有效节约伦理委员会办公室秘书、研究者甚至申办者的时间和人力成本。会议审查时，研究者首次申请伦理审查项目的，应尽量到场汇报并回答问题，若确实因时间和距离问题无法参加，可在线参加会议审查。随后申请审查的项目可在线参加会议，有助于降低研究者的人力和时间成本。

3.6 加强利益冲突管理

涉及人的健康相关研究中的利益冲突无法避免，可通过相应措施加以防范[10]。委托审查需特别关注是否存在利益冲突，包括机构与企业、委员与各利益相关方之间，应制定详细规章。作为第三方伦理审查机构，独立性是区域伦理委员会最大的特点。区域伦理委员会由来自多家机构的委员组成，与伦理委员会相比，容易回避利益冲突。

3.7 借鉴国内先行者和国外经验

积极借鉴北京协和医院[7]、北京佑安医院[8]及部分区域伦理委员会的承接委托审查经验，结合本机构现状不断探索实践经验。对于国内尚无可借鉴的内容，可适当借鉴美国机构承接委托审查的伦理委员会及其西部伦理委员会等第三方伦理委员会的承接委托审查经验，结合我国伦理委员会建设实际情况及承接委托审查机构现状，适当调整后探索性使用。

4 小结

探索切实可行的委托审查机制，实施委托审查可解决我国未正规组建伦理委员会的部分医疗卫生机构和部分非医疗卫生机构拟开展涉及人的健康相关研究的难题。也能解决重大突发公共卫生事件中，新建医疗机构无法实施临床研究以加快探索有效抗击疫情的困局。通过不断探索委托伦理审查以保证审查结果的水准和公信度，使其符合监管导向和预期目标。这也需要相关部门的监管，更需要主动与监管部门沟通，逐步明确委托审查规范，建立标准操作规程，加快我国委托伦理审查的建设步伐，促进委托机构的受试者保护能力、伦理培训和临床研究人才培养，为其未来组建伦理委员会奠定基础。