快速康复外科协会《腰椎融合术围术期护理的共识指南》解读

曾 子

河南护理职业学院，河南 455000

腰椎融合术是将相邻2 个或2 个以上节段腰椎先切除椎板或间盘，再融合固定为一个整体的治疗方式，是临床常用治疗腰椎退行性病变的手术方式[1]。快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是以证据为指导的病人围术期管理模式，其目的在于促进病人预后，减少并发症，提升病人体验，以减少住院时长，实现快速康复[2]。针对腰椎融合术病人，ERAS协会于2021 年发布了《腰椎融合术围术期护理的共识指南》[3]。该共识由骨科和神经外科医师、麻醉师、ERAS 护士、流行病学家和物理治疗师共同组成的专家团队，通过对不同数据库进行相关证据检索，严格筛选，结合临床分析并根据GRADE 系统评级对证据质量和推荐等级进行评价后形成，其包含腰椎融合术术前、术中及术后的具体管理建议，对相关研究方向和临床实践有较好的借鉴意义。

1 腰椎融合术快速康复护理主要内容

1.1 术前建议

1.1.1 术前教育和咨询 相关研究表明，术前教育和咨询能让病人对病情有更多了解，有更高满意度[4]。推荐病人进行术前教育和咨询（证据质量：低；推荐强度：强）。

1.1.2 预适应 在外科学概念中，预适应是一种结合运动、营养治疗和心理准备的综合干预模式，其能增强术前功能，并促进术后早期功能恢复[5]，但证据尚不充足，暂无质量评级及推荐强度。

1.1.3 术前营养补充 已有研究表明，综合的营养管理包括蛋白质、营养、碳水化合物的手术前后供给，能有效缩短病人住院时长，降低电解质紊乱发生率，提高术后3 d 的血清清蛋白水平[6]。术前营养不良可通过实验室检查、体格检查、标准营养评分系统和简易营养评估量表（Mini Nutritional Assessment,MNA）判断[7]。当存在营养不良时，一线治疗应包含饮食建议，膳食中添加蛋白质，丰富食物口味[8]。推荐腰椎融合术病人术前进行营养评估，如存在营养不良，进行营养干预（证据质量：低；推荐等级：强）。

1.1.4 术前戒烟 已有研究表明，术前至少4 周开始戒烟能有效减少术后呼吸系统和伤口愈合相关并发症[9]。尼古丁替代治疗结合强化咨询是最有效的戒烟方法之一[10]。推荐术前4 周开始联合戒烟治疗（证据质量：中；推荐等级：强）。

1.1.5 术前戒酒 已有研究显示，术前4～8 周开始戒酒能有效减少术后并发症发生，但不会降低死亡率[11]。推荐术前4～8 周戒酒以减少术后并发症发生（证据质量：中；推荐等级：强）。

1.1.6 术前禁食和碳水化合物治疗 术前禁食禁饮时间较长是否恰当存在争议。欧洲麻醉学会和美国麻醉学会建议，在全身麻醉术前2 h 禁饮、术前6 h 禁食即可[12-13]。有研究认为，术前口服碳水化合物无明显益处[14]，暂不作推荐。推荐全身麻醉诱导前6 h 禁食和2 h 禁饮（证据质量：高；推荐等级：强）。

1.1.7 麻醉前用药 抗焦虑药物的使用，如苯二氮䓬类，即使单次给药也容易引起神经认知障碍和过度镇静[15]。不推荐术前常规使用镇静剂缓解焦虑（证据质量：低；推荐等级：强）。术前使用镇痛药，推荐将对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、加巴喷丁作为多模式镇痛策略的一部分，有利于减少阿片类药物的使用[16-17]（证据质量：中；推荐等级：强）。

1.1.8 贫血管理 术前贫血有可能会增加输血风险，延长住院时间，提高感染率、致病率和再入院率[18]。有效的干预措施包括术前使用铁剂、促红细胞生成素以及回收式自体输血[19]。推荐术前对病人贫血进行评估和纠正（证据质量：低；推荐等级：强）。

1.2 术中建议

1.2.1 抗菌药预防和皮肤准备 术前筛查和根除甲氧西林敏感和甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌可减少手术部位感染率[20]。在皮肤切开前30 min 使用金黄色葡萄球菌的广谱抗生素，如头孢唑林钠，在手术时间较长时4 h 重复给药1 次已成为脊柱手术常规操作[21]。推荐使用金黄色葡萄球菌的广谱抗生素，手术时间较长时可重复用药（证据质量：高；推荐等级：强）。在骨科手术中，推荐术前一晚运用抗菌敷料，以减少术后感染[22]（证据等级：低；推荐强度：中）。推荐术前将乙醇碘制剂或氯己定制剂用于皮肤准备[23-24]（证据质量：高；推荐等级：强）。

1.2.2 标准麻醉方案 已有研究显示，在脊柱手术中，非全身麻醉和全身麻醉病人的再入院率、并发症发生率、住院时长差异不明显[25]。一项随机对照试验显示，非全身麻醉病人在血流动力学、失血和疼痛控制方面有显著优势[26]。硬膜外麻醉和全身麻醉相结合能减少失血量[27]。在脊柱手术中，使用神经肌肉阻滞剂可降低气道阻力，减少与收缩时间延长相关的肌肉损伤[28]。吸入麻醉能缩短病人恢复时间，降低术后24 h疼痛评分[29]。推荐使用现代全身麻醉技术，包括神经肌肉阻滞和神经轴技术作为多模式麻醉策略的一部分（证据质量：中；推荐等级：强）。

1.2.3 预防术中低体温 预防低体温的策略包括输入加温液体、预先保暖、使用保暖毯及相关设备[30-32]。推荐围术期和术后通过预先保暖和术中保暖措施维持正常体温（证据质量：高；推荐等级：强）。

1.2.4 外科技术 已有研究显示，一种特殊的脊柱手术技术可以通过优化手术方式、减少出血量、控制疼痛，从而减少住院时长[33]。但没有绝对的最优手术方式。具体手术方法需根据具体情况确定，包括外科医生的手术目标、接受的训练和经验以及当地机构设备可用性（证据质量：低；推荐等级：强）。

1.2.5 局部和区域麻醉技术 使用多模式局部和区域麻醉技术，如脊髓或硬膜外镇痛、区域阻滞或伤口浸润，可减少阿片类药物的使用，提高麻醉效果。建议使用鞘内吗啡、硬膜外镇痛、局部阻滞或伤口浸润联合长效局部麻醉药物进行术后疼痛管理。已有研究显示，鞘内注射吗啡能降低疼痛评分，但有一定副作用，如瘙痒等[34-35]，加入纳洛酮可改善[36]。推荐鞘内镇痛（证据质量：高；推荐等级：强）。硬膜外镇痛能有效缓解术后疼痛[37]。推荐硬膜外镇痛（证据质量：高；推荐等级：强）。胸腰椎平面阻滞能显著减少麻醉药24 h 和48 h吸收率，减少疼痛和住院时长[38]。推荐局部区域阻滞（证据质量：高；推荐等级：强）。伤口浸润能有效减少腰椎融合术后疼痛[39]。推荐伤口浸润（证据质量：高；推荐等级：强）。

1.2.6 围术期液体管理 ERAS 的病人术前禁食时间缩短，一般都处于体液平衡状态。以目标为导向的液体管理能在术后早期促进肠功能恢复[40]。推荐静脉补液时尽量维持体液平衡状态（证据质量：中；推荐等级：强）。1 节段和2 节段腰椎融合术不需要以目标为导向的液体管理，但如果病人存在明显的共患病，则要考虑液体管理（证据质量：低；推荐等级：强）。

1.2.7 术后早期经口营养 骨科手术提倡术后早期经口进食进饮，但具体饮食种类未做研究[41]。推荐和促进术后早期恢复正常饮食（证据质量：低；推荐等级：强）。

1.2.8 尿液引流 在脊柱手术中，尿液引流时间过长可能引起并发症，如尿路感染、手术部位感染、术后尿潴留[42-43]。对于短期择期脊柱手术病人，尽量不使用导尿管，若必须使用也应在术后数小时内拔除，同时对病人进行评估[42]。对于伴有或不伴有减压的短节段择期腰椎融合术，不推荐使用导尿管，若使用，也应密切观察并在术后数小时内移除（证据质量：中；推荐等级：弱）。

1.3 术后建议

1.3.1 术后镇痛 目前，临床对乙酰氨基酚应用广泛，可作为其他镇痛药，如非甾体抗炎药、阿片类药物的补充[44-45]。已有研究显示，非甾体抗炎药，如选择性COX-2 抑制剂，能有效减轻疼痛，减少阿片类药物用量[45-46]。阿片类药物对治疗脊柱术后急性疼痛具有有效性，但应结合其他药物以减少其副作用[47]。推荐使用多模式镇痛方案以改善疼痛控制效果，减少阿片类药物的使用（证据质量：中；推荐等级：强）。

1.3.2 术后恶心、呕吐 术后恶心、呕吐会导致轻度脱水或营养吸收不良、静脉补液增多、住院时间延长、花费增加。可运用相关评估工具预测其发生风险[48]。一线止吐药物包括多巴胺拮抗剂（氟哌利多）、5-羟色胺拮抗剂（昂丹司琼）、类固醇皮质激素（地塞米松）[48-50]；二线止吐药物包括抗组胺剂（异丙嗪）、抗胆碱药（东莨菪碱）、D2 拮抗剂（甲氧氯普胺），但使用时需注意其副作用，如过度镇静、口干、视力模糊和运动障碍[49]。推荐行术后恶心、呕吐风险评估，常规通过多模式预防术后恶心、呕吐，并用不同类别止吐药治疗（证据质量：高；推荐等级：强）。

1.3.3 术后引流管理 术后引流时间长手术部位感染率高[51-52]，对于短节段和微创融合手术，使用引流管会延迟下床活动时间，并伴有更显著的手术部位疼痛[52]。短节段腰椎融合术不推荐进行常规伤口引流（证据质量：中；推荐等级：强）。

1.3.4 预防血栓栓塞 鼓励脊柱手术病人早期活动[53]。此外，物理预防，如将弹力袜、抗血栓压力泵用于脊柱手术病人，有成本低、并发症发生率低且效果好的特点[54-55]。推荐所有脊柱手术病人进行术后早期活动和物理预防（证据质量：中；推荐等级：强）。化学预防可能有利于减少术后硬膜外血肿及其他并发症，其多用于高危病人，如高龄、神经功能缺损、有静脉血栓栓塞史、脊柱畸形、创伤以及转移性骨病需要手术治疗的病人[56-58]。推荐将药物预防用于特定风险人群，但没有标准用法（证据质量：低；推荐等级：强）。

1.3.5 早期活动和住院期间物理治疗 鼓励病人术后尽早开始活动，有利于减少胰岛素抵抗、肌肉萎缩、肺功能减退、组织供氧受损、血栓栓塞风险加大等情况[59]。对于腰椎融合术病人，术后当天应至少行走10 m[60]。脊柱手术后理疗师介入进行早期物理治疗，能帮助病人更早恢复功能活动[61]。推荐术后早期活动和早期物理治疗（证据质量：低；推荐等级：强）。1.3.6 持续改进和审核 持续监测、反馈和评价结果十分重要[62]。推荐常规检查和反馈，对于执行ERAS规范、与ERAS 规范保持高度一致、持续质量改进十分重要（证据质量：低；推荐等级：强）。

2 小结

腰椎融合术ERAS 理念的术前、术中和术后建议均围绕如何加快康复进程、减轻病人痛苦、减少术后并发症、让病人尽早出院。但目前证据不够完善，样本量较小，试验设计考虑不充分或证据尚未得出明确结论等，未来需要更多临床实践以及研究不断更新和调整，以期更好地为病人服务。我国有关腰椎融合术围术期护理的实践研究总结了腰椎后路椎间植骨内固定术的ERAS 护理方案[63]，该方案在临床上有较好适用性，但与《腰椎融合术围术期护理的共识指南》有所差别，如在术前禁食水方面，我国护理方案推荐术前禁饮6 h、禁食8 h，而《腰椎融合术围术期护理的共识指南》推荐全身麻醉诱导前2 h 禁水、术前6 h 禁食即可；在皮肤准备方面，我国护理方案指出在术前1 h 静脉注射头孢呋辛1.5 g，而《腰椎融合术围术期护理的共识指南》提出运用金黄色葡萄球菌的广谱抗生素，术前一晚运用抗菌敷料，用乙醇碘制剂或氯己定制剂进行皮肤准备的综合方案；术后功能锻炼方面，我国护理方案要求术后第1 天下地活动，而《腰椎融合术围术期护理的共识指南》则提到在术后当天至少行走10 m，提出了更具体的建议。此外，我国还有关于腰椎融合术围术期护理的具体实践研究，如腰椎融合术后静脉血栓栓塞预防的规范化管理[64]、腰椎融合术后不放置引流管的安全性和临床疗效实践研究[65]，为我国腰椎融合术的围术期管理带来启示。同时，ERAS 模式是不断发展和完善的，未来也需要不断更新，以更好地为临床和病人服务，提升管理质量。