黄国东教授巧用猪苓汤治疗真菌性下尿路感染

李铭研

（广西中医药大学研究生院，广西 南宁 530200）

指导 黄国东

真菌性下尿路感染属特殊类型的尿路感染［1］，西医治疗本病的思路通常是根据尿培养药敏结果选用敏感抗真菌药物，同时配合碱化尿液、膀胱冲洗等，可取得一定的治疗效果，但也增加了真菌耐药、胃肠道不良反应、药物性肝损害的风险，临床可供选择的药物并不多［2］，从而增加了治疗难度，患者长期承受病痛的折磨，生活质量下降。中医治疗本病根据患者具体症状、体征辨证论治，在避免真菌耐药，增强患者抵抗力，缩短疾病病程，减少复发率方面发挥其独特的优势。猪苓汤出自张仲景《伤寒杂病论》，吾师黄国东教授，主任医师，广西名中医，根据自己多年临床工作经验在原方基础上辨证加味治疗本病，疗效显著，现介绍如下，并举验案一例。

1 黄师对真菌性下尿路感染病因病机的认识

古代典籍中无真菌性下尿路感染病名，根据其小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽，小腹拘急疼痛的症状、体征可将其归属于中医“淋证”范畴。淋证病名首见于《黄帝内经》，称本病为“淋”“淋閟”。《诸病源候论·淋病诸候》所载“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”高度概括了淋证的病机为肾虚为本、湿热为标。膀胱湿热分内因和外因。人生于天地之间，感受大自然之气，温暖湿润的地域气候因素容易让人感受湿热邪气发为本病；浊阴出下窍，下阴不洁则秽浊之气可上犯尿路、膀胱也是本病发病外因。内因多为饮食不节，如以酒为浆、嗜食辛辣、肥甘厚腻酝酿湿热下注膀胱，气化不利致少腹拘急、小便淋漓涩痛发为本病。淋本于热，热伤人体津液，“津血同源”，可耗伤阴血，若淋证失治、误治致本病反复发作，缠绵难愈，余热未清或用药渗利太过，病久及肾，均可致肾阴亏耗，阴血不足。

真菌性下尿路感染多见于高龄、基础疾病（尤其是糖尿病）多、长期应用广谱抗生素、免疫抑制剂机体内环境紊乱的患者。黄师认为淋证发生多因人体正气虚弱，尤其是先天禀赋不足，后天调摄失养，在人体正气不足的前提下感受湿浊热邪等壅滞肾脏、膀胱、三焦，致气机升降失调。湿为阴邪，黏腻重浊，湿热相合，如油入面，缠绵难愈，病久不愈，湿热之邪耗伤肾阴。本病病位主要在肾与膀胱，热在上则发热而口干欲饮，热在下则灼伤窍道而小便涩痛、水液浑浊。

2 黄师以猪苓汤加味治疗真菌性下尿路感染

黄师从病因病机出发，认为利水清热养阴的原则当贯穿真菌性下尿路感染治疗的始终。猪苓汤为治疗下焦水热互结的经典名方，以此方加味治疗本病正中病机。猪苓汤组成：猪苓15 g，泽泻20 g，茯苓15 g，滑石12 g，阿胶5 g。方中猪苓甘、淡、平，归肾、膀胱经，专以淡渗利水，乃方中诸利水药中“性之最利者”（《绛雪园古方选注》），为君药。泽泻甘、淡、寒，归肾、膀胱经，“治五淋，宣通水道”（《药性本草》），茯苓归脾、肾经，“主胸胁逆气……口焦舌干，利小便”（《神农本草经》），泽泻、茯苓合用助君药利水渗湿，茯苓得泽泻利水除湿之功倍增，泽泻得茯苓利水不伤脾气，共为臣药。滑石甘、淡、性寒，归膀胱经，“主身热泄澼，女子乳难，癃闭。利小便……益精气”。阿胶甘、平，归肾经，“既入肝经养血，复入肾经滋水”，阿胶滋阴止血，既益已伤之阴，又防诸药渗利重伤阴血，“四物皆渗利，则又有下多亡阴之惧，故用阿胶佐之”（《医方考》），并止淋证出血，则为佐药。诸药配伍，利水渗湿，兼养阴清热。

对于真菌性下尿路感染合并有小便不利，尿频、尿急明显的患者加玉米须20 g、广金钱草15 g、猪殃殃20 g，以加强原方利尿作用。猪殃殃又名“八仙草、拉拉藤、爬拉殃”，为我国传统中草药，始载于《滇南本草》，全草具有清热解毒、消肿止痛、利尿的功效［3］。对于真菌性下尿路感染邪气亢盛（高热不退、尿液浑浊、点滴不出、尿道口疼痛剧烈）或可见肉眼脓尿的患者加桂枝尖。桂枝尖又名“桂尖”，因形状似眉，又名“广眉尖”，味辛甘性温，归膀胱经，可助阳化气，主治膀胱气化不利。黄师运用取象比类的思维并结合临床经验发现，对于尿路感染炎症指标高、小便难出、尿液浑浊的患者，加桂枝尖可使邪气有所出路，病情转佳迅速。对于腰膝酸软、眩晕耳鸣，舌脉象为典型的舌红、少苔、脉细数的患者加女贞子、墨旱莲滋补肝肾；对于基础疾病多，免疫力低下、乏力的患者，加黄花倒水莲补虚健脾、牛大力活血强精。黄金兰等［4］通过总结黄花倒水莲的药理作用及临床治疗实例，发现黄花倒水莲具有增强免疫力、抗炎、抗病毒的作用；刘积光［5］通过大鼠动物实验发现牛大力可以改善大鼠体液免疫功能，提高大鼠免疫力低下状态。对于虚劳、肾功能不全的患者可加用肾茶、川牛膝。肾茶清肾排毒，大鼠动物实验研究发现肾茶可以降低大鼠肌酐及尿素氮水平，达到保护肾脏的目的［6］；川牛膝补肾强骨，《神农本草经》记载川牛膝味甘、微苦、归肾经，有益精填髓、久服轻身耐老之功。对于长期应用抗菌药物致消化系统症状，出现恶心欲呕、食入即吐的患者加用生姜、法半夏、陈皮。药王孙思邈称生姜为“呕家圣药”，半夏味苦降逆和胃，为止呕要药，两者常配合使用治疗胃寒所致的胃气上逆的呕吐。《名医别录》称陈皮“下气，止呕”，陈皮清新芳香同时可理气健脾。

3 病案举例

患者，女，65 岁，2020 年 9 月 26 日首诊。主诉：反复小便疼痛8 个月。患者于2020 年1 月20 出现小便疼痛，无明显尿频、尿急，无发热、血尿，当时诊断为“泌尿系感染”，截至2020年9月12日因小便不适就诊22 次，期间多次查小便常规，白细胞（++）～（+++），镜检白细胞（++）～（+++），镜检脓细胞2～4 个，镜检真菌3～5 个，尿沉渣真菌48～72 个，亚硝酸盐（-）或（+），霉菌（-）或（+），尿沉渣酵母菌4～50 个，血常规白细胞、中性粒细胞百分比、CRP 均未见明显升高。2020 年2月17 日尿培养提示克柔假丝酵母菌++，革兰氏阴性杆菌菌落数 2×100 CFU/ml，2020 年 7 月 3 尿培养提示铜绿假单胞菌，2020 年9 月5 日尿培养提示解脂假丝酵母，多次使用头孢克肟分散片、阿莫西林克拉维酸钾分散片、左氧氟沙星、氟康唑、伏立康唑口服抗感染，碳酸氢钠碱化尿液等治疗。尿培养曾有转阴，但多在半个月内复发，2020年8月24日尿培养提示：热带念珠菌（++），革兰氏阴性杆菌菌落数45×100 CFU/ml。患者住院治疗，住院期间予氟康唑治疗，9 月5 日复查尿常规、尿培养均转阴后好转出院，9 月26 日上症复发，患者及家属对西医治疗本病失去信心，遂门诊求助于吾师中药治疗。患者既往有糖尿病病史17年，因血糖控制不佳出现糖尿病并发症（失明），有“肾萎缩、肾结石、慢性肾功能不全、肾性贫血”病史。

患者自诉口服“氟康唑片”后出现头晕、恶心、食入即吐、乏力。尿常规提示：白细胞（+），镜检白细胞5个，尿pH 值为5.5，镜检真菌（++）。尿培养提示：热带念珠菌（++）。刻诊：神清，精神欠佳，形体偏瘦，小便量少色黄，尿急、小便时疼痛，恶心，口干欲饮水，乏力，无发热、口苦、腹痛、腰痛，纳寐欠佳，大便调，舌暗红、少苔（部分已剥脱），脉细。中医诊断：淋证，辨为阴虚湿热证。嘱患者停用氟康唑片，拟方：猪苓15 g，泽泻20 g，茯苓15 g，滑石12 g，阿胶5 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，广金钱草 15g，玉米须 20g，猪殃殃 20g，桂枝尖 12g，肾茶20 g，生姜9 g，法半夏12 g，陈皮9 g，天麻20 g。共14剂，水煎至200 ml，每日1剂，早晚温服。

二诊（2020 年10 月10 日）：服药后上症好转，神清，精神转佳，已无明显尿急、尿痛，服药期间尿量较前明显增多，尿淡黄，已无恶心，纳寐可，仍有乏力、头晕。舌红，少苔，脉细滑。尿常规提示：白细胞（-），镜检白细胞6 个，尿pH 值为6，镜检真菌（-）。拟方：原方去广金钱草、玉米须、猪殃殃、桂枝尖、生姜、法半夏、陈皮，加牛大力15 g、黄花倒水莲20 g、鸡血藤20 g，共7剂，水煎至200 ml，每日1剂，早晚温服。

三诊（2020 年10 月 18）：神清，精神转佳，乏力较前减轻。舌淡红，苔白，脉稍滑。尿常规、尿培养均转阴。拟方：原方加白术15 g，共7 剂，水煎至200 ml，每日1剂，早晚温服。随访半年未见复发。

按：首诊望之形体偏瘦，属中医“瘦人多虚火”，有糖尿病病史17 年，脏腑功能失调，脾、肾亏虚，湿热邪毒趁虚下注膀胱，小便量少色黄，尿急、小便疼痛，结合患者恶心、口干欲饮水、乏力，符合《伤寒杂病论》第223条：“若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”系外邪入里化热，循三焦水道结于膀胱水腑，水热互结伤阴所致小便不利兼有口渴为主症的阳明下焦热病，其病机总属于少阴阴虚有热，水热互结，三焦不利，中焦不利而作呕，下焦不利则小便频急赤涩作痛，舌暗红、少苔、脉细，总属阴虚有热舌脉象，遂选用猪苓汤加广金钱草、玉米须、猪殃殃以加强利尿作用，合桂枝尖使湿热邪毒从小便而去，加用女贞子、墨旱莲则是因为患者少苔，甚至出现地图舌，主真阴不足，为防止诸多淡渗利湿药物伤阴，用二至丸补养肝肾之阴。黄师认为真菌性下尿路感染的病人均为机体抵抗力差，正气不足以抗邪，此时邪正相争已不明显，患者多有阴虚表现，单用猪苓汤利水渗湿往往效果不佳，在猪苓汤的基础上合二至丸加减滋补真阴，在渗湿的同时不伤人体正气，往往可取得较好疗效。小半夏汤由生姜合半夏而成，出自《金匮要略》，其曰“诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之”，半夏消痞和胃、生姜既能制约半夏毒性又能增强半夏止呕之效，患者恶心欲呕、纳差，取小半夏汤和胃降逆止呕之意，在此基础上加用陈皮理气健脾开胃，增加患者食欲。患者头晕，加天麻止晕，虞磊等［7］报道天麻中的主要成分天麻多糖具有抗眩晕作用。患者真菌性下尿路感染反复发作且病程久，为预防肾脏形态改变致肾功能受损，加肾茶降低肌酐及尿素氮水平，达到保护肾脏的目的。二诊患者尿痛、尿急、食入欲吐症状已缓解，原方去广金钱草、玉米须、猪殃殃、桂枝尖、生姜、法半夏、陈皮；乏力、头晕仍明显，此属正气不足，若不扶正补虚，邪气势必卷土重来，《黄帝内经》中所言“正气存内邪不可干”，遂加用黄花倒水莲补虚健脾、牛大力活血强精增强患者免疫力以抗邪；患者脉细、头晕症状缓解不明显，考虑为阴血不足，加鸡血藤补血，改善头晕症状。三诊患者尿常规、尿培养转阴，予猪苓汤巩固病情，同时加用白术补脾气，取《金匮要略》“四季脾旺不受邪”之意，旨在调整阴阳，《黄帝内经·生气通天论》中记载“阴平阳秘，精神乃治”，此为常人，病愈。

4 结 语

真菌性下尿路感染常合并于多种慢性消耗性疾病，长期应用广谱抗菌药物、激素及免疫抑制剂为本病发病的重要因素。黄师认为本病为正气损伤，脾肾虚衰不足以对抗邪气，湿热之邪趁虚入里，下注膀胱而发为本病。其主要病机关键为肾虚湿热蕴结下焦，为本虚标实之证，中医治疗本病可随症加减，疗效显著，复发率低，可减轻患者痛苦、避免真菌耐药、间接促进人体自身恢复，充分展示了中医治疗真菌性下尿路感染具有独特优势。