提升职业病诊断效能的伦理关切和对策考量*

张 鸽

职业病诊断是职业病前期预防和病人权益保障之间承前启后的关键环节。职业病不同于一般疾病，是在生产过程中伴生的人为疾病，职业病防治特别是诊断过程中的伦理和法律问题历来受到重视[1-2]。近年来，我国多次修改完善职业病诊断相关法律和规章标准[3]，职业病诊断机构基本覆盖各地市。但职业病诊断需综合分析的因素较多，因诊断机构地区分布、诊断标准设置、医师诊断能力、病人无法获取职业史资料和病人主动选择中止诊断等因素导致的职业病诊断漏诊率很高，低报现象严重[1,4]，职业病诊断难的状况依然存在，因诊断结果分歧带来的纠纷和极端事件时有发生，严重影响劳动者职业健康权和社会公平正义。我国正在实施健康中国战略，将人民健康放在优先发展的战略地位，更加重视劳动者职业健康权益。本研究剖析了提升职业病诊断能力的内涵，分析其存在的伦理关切和困境，提出对策建议。

1 提升职业病诊断效能的内涵

1.1 职业病诊断是依法开展的归因诊断

职业病诊断是依法判定疾病与接触职业病危害因素之间因果关系的行为[5]。具体地说，职业病诊断由劳动者向职业病诊断机构提出要求，诊断机构按照《职业病防治法》《职业病诊断与鉴定管理办法》《职业病分类和目录》及国家职业病诊断标准，依据劳动者的职业史、职业病危害接触史和工作场所职业病危害因素情况、临床表现以及辅助检查结果等，综合分析工作场所职业病危害因素与劳动者疾病之间是否存在因果关系，并作出诊断结论[6]。

职业病诊断过程中，用人单位应依法提供工作场所职业病危害因素检测结果等资料；用人单位不提供资料或资料不全的，诊断机构应当结合劳动者的临床表现、辅助检查结果和劳动者的职业史、职业病危害接触史，并参考劳动者的自述、卫生行政部门提供的日常监督检查信息等，作出明确的职业病诊断结论。同时，《职业病防治法》第四十六条第二款规定：“没有证据否定职业病危害因素与病人临床表现之间的必然联系的，应当诊断为职业病。”也就是说，此时职业病诊断结论不一定是客观事实，而是法律事实，结论不是事实推定，而是法律推定。这一法律规定正是基于保护劳动者健康权益的伦理倾向，是立法价值的体现。因此，职业病诊断是一项以医学知识为基础，实行举证责任倒置的准仲裁工作[7]，其过程和实质是归因诊断[1]。

1.2 提升职业病诊断效能要坚持公平与效率统一

职业病诊断必须依法开展，职业病诊断的组织工作属于典型行政行为[7]。依据《工伤保险条例》，对依法取得职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书的，社会保险行政部门不再进行调查核实，直接认定为工伤。可见职业病诊断不仅包含了医疗卫生机构的临床诊断属性，还包含政府部门的工伤认定属性[1]。公平正义是卫生健康事业良序发展的伦理根基。鉴于我国深化医药卫生体制改革时始终坚持公平与效率统一的基本原则，推进政府职能转变时历来要求为人民群众提供便捷高效、公平可及的公共服务，因此，提高职业病诊断效能，也应该把促进诊断公平和提高诊断效率统一起来，贯穿在归因诊断全过程。

促进职业病诊断公平指科学、公正、合理地分配诊断所需的各类资源，使得每位劳动者都有相同的机会从中受益。包括3 层含义：一是机会公平，劳动者都有同等机会在具有职业病诊断资格的医疗卫生机构进行诊断；二是过程公平，劳动者在诊断过程中耗费的时间、精力等体验感差异不显著，不因其群体地位不同、城乡不同、行业不同等而产生服务差异；三是结果公平，劳动者申请诊断的结果可靠性相同。

提高职业病诊断效率是指在有限的诊断资源下，实现职业病诊断体系产出最优化。包括两层含义：一是诊断服务效率高，完善职业病诊断程序和服务流程，使劳动者从首次申请诊断到获得最终结论的时间尽可能短；二是资源配置效率高，充分利用现有诊断资源，提供的诊断结论尽可能可靠、接诊人数尽可能多、服务体验尽可能好。

2 提升诊断效能存在的伦理关切

提升职业病诊断效能涉及政府部门、诊断机构及其诊断医师、用人单位及其劳动者等主体，每类主体都有不同的伦理关切和困境。

2.1 政府部门方面

2.1.1 提升诊断效能知易行难

我国漏诊率高、低报现象严重，实际患病人数与职业病每年新报告病例数出入较大，但至今尚未很好解决这一问题。一方面，我国接触职业病危害的劳动者约2 亿人，由于职业健康检查覆盖率低、用工制度不完善等原因，职业病实际患病人数远高于报告病例数[8]。2006 年～2010 年，我国报告煤工尘肺病例平均每年6 796 例，而中国疾控中心研究表明，同期全国煤工尘肺年均新发病例实际可能高达101 293 例[9]。另一方面，我国职业病每年新报告病例于2016 年达到峰值后，近年来逐年下降。若不提升职业病诊断效能，不能使劳动者应诊尽诊，则长期有大量实际病人得不到保障，有失公平正义。若努力提升职业病诊断效能，需要政府配置更多诊断资源、更严格地监管企业履行职业病防治责任、保障更多职业病病人权益，而且职业病报告病例可能会反弹甚至明显增加，这些都考验着政府提升诊断效能的决心。

2.1.2 诊断相关政策供给滞后于发展需要

国际劳工组织2010 年已将职业原因引起的精神疾患和行为障碍等疾病（如创伤后应激障碍）、职业性肌肉骨骼疾患列入职业病范畴[10]。我国现行《职业病分类和目录》是2013 年印发施行的，反映了我国当时职业病防治与保障的重点，但是近年来社会心理因素和不良工效学因素所致精神疾患和肌肉骨骼损伤等工作相关疾病问题日益突出[8]，随着社会主要矛盾的转变，社会不断呼吁将之纳入职业病。新型冠状病毒肺炎疫情暴发之初，不少医务人员和工作人员在医疗活动或执行公务时被感染，也亟需研究是否将这类传染病纳入职业性传染病范围，以体现对相关人员的人文关怀和伦理支持。

《职业病诊断与鉴定管理办法》虽然2021 年刚修改公布，但是诊断程序和周期仍有一定优化空间。例如，根据第二十四条和第二十八条， 用人单位未在规定时间内提供职业病诊断所需要资料时，要“经卫生健康主管部门督促”，职业病诊断机构再综合分析给出诊断结论。在实际诊断过程中，若无卫生健康部门支持就无法开展后续工作，反而增加了工作程序和诊断时间，与职业病诊断“及时、便民”的原则和提高职业病诊断效率的改革方向相悖[11-12]。此外，在确认劳动者职业史、职业病危害接触史时可能涉及劳动关系、工种、工作岗位或者在岗时间等仲裁，亟需协调人事劳动部门对劳动关系仲裁期限等进一步压缩。

职业病诊断标准普遍标龄过长，部分内容有歧义，影响诊断结果的可靠性。截至2020 年，我国有效职业病诊断标准共124 件。但同我国其他标准一样，制定和修订进度较慢，大多标龄过长，有的达20 年以上。有的诊断标准的名称与适用范围不一致，有的诊断标准适用范围缺乏明确规定，社会对这些新旧职业病诊断标准适用范围有不同理解，对职业病诊断结果影响较大[13]。研究扩充《职业病分类和目录》时，也需同步研究起草新增职业病的诊断标准。

2.2 医疗卫生机构和执业医师方面

2.2.1 诊断机构可及性不均衡

职业病诊断机构发展落后于医疗机构整体发展，数量少，地域分布不均，往往导致应诊未诊。20 世纪末医改后，职业病医院长期被边缘化，国家投入少，人才设备缺乏，技术服务落后，一些传统的职业病医院被兼并重组或转型，有的成为综合性医院的下属科室[14]。综合性医院因为职业病诊断就诊人数少、收益低、纠纷多，对申请职业病诊断资质的积极性很低。近几年卫生健康部门加大动员和指定力度，2020 年与2012 年相比，全国职业病诊断机构由562 家增加至589 家，但占医院总数比例由2.47%降为1.66%，而且职业病诊断机构的分布和资质项目与当地职业病病谱差距较大，劳动者申请诊断时需长途跋涉，很不方便[15]，这也是部分劳动者不申请诊断的重要原因。

2.2.2 诊断医师的责任和压力异化

诊断结果不仅涉及病人治疗康复，还涉及工伤保险、民事赔偿等保障待遇。这一利益关系的加入，往往使诊断医师成为矛盾焦点。一是往往导致医患关系异化，若一些劳动者申请诊断但未获得确诊结果，就会加剧对医生的不信任感，给门诊依从性、就医体验、医院门诊环境带来更多挑战，使本来就紧张的医患关系更加复杂；二是可能导致医师面临涉嫌失职罪或套取国家社保基金诈骗罪的风险，有医师因“读片差异率”过大被司法机关以“涉嫌国有事业单位人员失职罪”逮捕[16]；三是诊断医师对用人单位提供的材料有异议时，也时常面临用人单位带来的压力。这些责任和压力都远远超过了普通临床医生，如果不维护和保障职业病诊断医师的权益和积极性，提升职业病诊断效能就会落空。

2.2.3 归因诊断比临床诊断难度更大

职业病诊断不仅难在根据诊断标准进行临床诊断，更难的在于确认患病劳动者与用人单位的劳动关系，在于判定接触职业病危害因素与疾病的因果关系。从临床环节看，诊断医师对职业病诊断标准把握尺度差异大，例如，在一组专家的读片中，尘肺病的读片差异率为18.8%～33.2%，而经验不多的医生和经验丰富的医生之间读片差异率高达75.6%[16]，客观上容易误诊。从归因环节看，即使对于同一份工作场所职业病危害因素证据材料，不同诊断医师有时也对职业接触史存在不同判定，在证据材料不足的情况更是很难一致，举证责任倒置规则在实践中存在较多困境，不敢适用、难以适用，甚至错误适用情形均有发生[11]。

2.2.4 医疗卫生机构质量管理不严格

一些职业病诊断机构缺乏专职职业病诊断质量控制人员和质量管理体系，一些诊断医师和医技人员不严格执行诊断标准，例如，有的诊断机构采用数字化摄影（digital radiography，DR）胸片开展尘肺病诊断时，不严格按照《职业性尘肺病的诊断》（GBZ 70-2015）要求进行参数调整及图像处理[17]，这很可能导致误诊。一些不承担职业病诊断的机构及职业健康检查机构，其医生对职业病诊断制度不了解，临床中忽视职业病症状和诱发因素，有的综合性医院呼吸科、感染科的非尘肺病诊断医师对职业病知晓率仅31.1%[4]，遇到职业病阳性指征也不知及时告知病人申请诊断，导致漏诊和低报。

2.3 企业和劳动者方面

2.3.1 企业保障劳动者健康权益的动力不强

我国企业平均寿命短，在经济效益和劳动者健康之间往往首选前者，造成正义失衡。我国约有1 200 万家企业存在职业病危害，有2 亿多劳动者接触职业病危害，大部分企业的职业病防护措施不能满足保护劳动者的要求[8]。占企业法人绝大多数的民营企业，平均寿命仅3.7 年，其中小企业平均寿命仅2.5 年，缺乏长远发展规划[18]和社会责任感，对职业病防治不积极。一些中小企业和私人小作坊，不签合同，不缴纳工伤保险，也不组织劳动者进行职业健康检查[8]，对疑似职业病病人采取一次性赔付协议离职、“私下和解”等方式[19]。地方政府部门如果依法处罚，往往会使这些中小微型企业破产；现实是，为保市场主体，往往处罚较轻甚至不处罚，企业违法成本极低，其结果既损害劳动者权益，又对守法企业不公平。

2.3.2 疑似职业病病人就诊率低，漏诊现象严重

理论上，疑似职业病病人应该积极到诊断机构进一步申请诊断，以及时治疗康复并获得保障；但实际上，他们的就诊率很低，权益无法保障，令人十分痛心。北京市2006年～2013 年普通医疗机构及职业健康检查机构共报告各类疑似职业病病人529 例，进一步申请诊断者仅89 人，就诊率18.5%（98/529），确诊率高达82.6%（81/98）[20]。广东2014年～2017 年共报告疑似职业病病人10 155 例，年均增长率为62.2%，进一步申请诊断者仅3 514 人，就诊率34.6%，确诊率为59.5%[21]。究其原因，有的是医疗卫生机构没有及时告知劳动者到职业病诊断机构进行职业病诊断；有的是用人单位不但不安排就诊还设法解除合同，有的是劳动者法律意识淡薄，担心诊断过程麻烦；有的是劳动者担心诊断为职业病后影响就业，忌病讳医；有的是缺少诊断相关资料，最终放弃申请诊断[8,11]。

2.3.3 无劳动关系群体日益扩大，归因诊断困难

农民工和灵活就业人员等群体职业病诊断资料往往不全，难以像其他劳动群体那样获得职业病诊断和保障，造成健康平等失衡。我国农民工人数每年仍在增加，2021年全国农民工总量29 251 万人，属于职业病高危群体。《劳动合同法》已施行十几年，但对农民工的用工制度仍不够完善。2013 年～2016 年全国企业职工劳动合同签订率分别为88.2%、88%、90%和90%以上[22]，但同期农民工整体劳动合同签订率分别仅为38.1%、38%、36.2%、35.1%，反呈逐年下降态势[23]。而且农民工不重视保留劳动合同或接害证据等证据资料，申请诊断时难以提供职业危害接触史等有效证据[21,24]。随着新产业新业态新模式发展，目前我国已有2 亿灵活就业人员，没有用人单位可签劳动合同，没有缴纳工伤保险，以后即使有临床上的职业病指征也难以确诊。

3 对策和建议

职业病诊断伦理治理要坚持公平和效率相统一的目标导向和以病人为本的价值取向，以政府主导为支撑，各类主体群策群力为路径，共同提升诊断效能。

3.1 重视职业病诊断伦理关切，优化诊断制度和机构

塑造提升职业病诊断效能的伦理共识。正视职业病诊断难的客观实际和劳动者特别是疑似职业病病人的需求，弘扬保护劳动者健康权益的伦理价值观和立法精神，以医学人道主义为内核，树立正确的职业病防治政绩观，尊重劳动者平等申请诊断和保障健康的权利，尊重职业病病人的尊严和隐私，尊重诊断机构和诊断医师的利益与价值，尊重关心劳动者职业健康的用人单位，发展有利于提升职业病诊断效能的伦理、法制、道德和社会公序良俗，熏陶、指导、督促和监管医疗卫生机构、卫生人员、用人单位积极开展或配合职业病诊断工作。

强化诊断制度供给，使更多劳动者享受更快捷更可靠的诊断服务。一是尽力而为、量力而行地修订《职业病分类和目录》，扎实研究我国职业紧张、职业性肌肉骨骼疾患、新型化学品危害、传染病防治工作中被严重感染等流行病学特征、接害群体、危害程度及其损失等，不断扩充受保障的劳动者群体。二是择机修改相关法律和规章，完善职业病诊断程序和服务流程，对影响诊断周期的环节明确其最长期限，或简化对诊断可靠性影响不大的环节，不断提高诊断效率。三是有序完善职业病诊断标准体系，努力使诊断标准和职业病目录对应，消除文本表述的歧义和标准之间的矛盾，及时将新技术纳入诊断标准，不断提高诊断可靠性。

扩大职业病诊断机构覆盖面，提高诊断服务可及性。健康公平的首要目标是全民覆盖。职业病诊断坚持公益性，主要应由政府提供。各省级卫生健康部门根据本地区职业病危害普查结果、本地和外出务工人员的职业病病谱，加大对职业病诊断机构的定向补助，在每个地市至少有一家职业病诊断机构的基础上，进一步确保诊断机构备案开展的诊断项目能覆盖当地职业病病谱，确保地域较大的地市根据地理位置设有多家诊断机构，确保劳动者能就近申请诊断，减少因申请就诊发生的食宿交通和时间成本，提高申请诊断的便捷性。

3.2 强化诊断机构和医师作用，提高诊断服务可靠性

完善诊断医师工作环境和激励机制，提高诊断医师积极性。一是健全医患沟通机制，重视门诊健康教育，获得求诊者的理解认可，对确实不易诊断的进行伦理风险评估和防控，避免出现极端事件，破解医患关系异化问题。二是建立健全诊断容错纠错机制，职业病诊断偏差不可避免，司法机关和诊断机构需综合评判医生工作业绩和社会效果，为诊断医师营造包容性环境。三是改革完善诊断医师和相关医务人员激励机制，综合考虑职业病诊断的技术性、复杂性和社会性，在薪酬分配、职称评审、职务晋升等方面予以倾斜，提升职业尊崇感和社会认同度，使诊断医师安心工作。

加强职业病诊断教育培训和交流比对，提升归因诊断意识和能力。将职业病诊断伦理共识纳入各类医疗卫生人才教育培养体系，坚持有利于职业病病人的伦理倾向和法律精神，确立病人第一的职业道德和以人为本理念，依法判定诊断结果。加强诊断医师的继续医学教育，定期进行临床技术、诊断标准、政策法律、伦理价值等培训。卫生健康部门组织编制一系列确认劳动者职业史、职业病危害接触史方面的专家共识和权威案例，供诊断医师学习借鉴。完善诊断机构间比对制度，共同提高诊断准确性和一致性，逐步缩小地区间、大小城市间、不同诊断机构间、不同诊断医师间职业病诊断水平的差异。

加强职业病诊断质量管理，提高诊断水平和疑似职业病病人发现能力。健全职业病诊断质量管理制度，规范院内诊断流程，规范诊断记录、诊断证明书书写，加强职业病诊断档案管理。诊断机构健全医院内部和医院间会商会诊机制，在呼吸、皮肤、眼、肿瘤、免疫、放射等临床科室配置或明确专业人员和仪器设备为特殊职业性损害提供专业服务，加强临床培训的技术指导和质量控制。非诊断机构的医疗卫生人员加强职业病诊断常识和《疑似职业病界定标准》（GBZ/T 325-2022）等培训，在日常门诊和职业健康检查中一旦发现疑似病人，及时告知其相关情况和建议。

3.3 落实用人单位和劳动者责任，降低职业病判定难度

坚定不移落实用人单位的职业病防治责任主体。一是充分利用全国职业病危害现状统计调查成果精准执法，越是寿命短的企业越要防止其为了“狠捞一把”而不管劳动者健康，不要以劳动者健康为代价的GDP，避免最终“老板赚钱、劳动者受害、政府埋单”。二是卫生健康部门加强与市场监管、矿山监管监察、生态保护等部门信息共享，掌握新成立的高尘高毒企业信息，加强事中事后监管，努力使其工作场所职业病危害因素达标，健全劳动者职业健康档案。三是开展重点行业重点地区职业病专项筛查，组织对中小微型企业接尘接毒人员进行免费职业健康检查，对粉尘危害严重地区医院的呼吸系统疾病就诊患者进行尘肺病筛查，在使用有毒物品作业的用人单位较多的地区，综合性医院遇到可疑症状时，要询问就诊者作业环境。

指导疑似职业病病人依法诊断。一是政府和企业加强健康促进和健康教育，让每位劳动者都明白，每个人都是自己健康的第一责任人，平时懂得如何劳动保护，被诊断为疑似职业病病人后懂得依法申请诊断，保障自身健康权益。二是医疗卫生机构发现疑似职业病病人后，除了及时书面告知其申请职业病诊断和向卫生健康部门报告外，还要进行电话督促提醒，定期回访，直到有明确的诊断和鉴定结论，努力做到应诊尽诊。三是精准开展法律、心理、经济援助，推动检察机关完善职业健康领域公益诉讼制度，明确法律援助机构办理经济困难病人提出的诉讼申请，用好工伤、医保、救助等政策，必要时开展心理疏导，避免因职业病诊断问题产生焦虑忧郁甚至极端事件，不断提升疑似职业病病人获得感。

探索丰富职业病诊断所需信息的渠道。一是卫生健康部门会同人力和资源社会保障部门以专项行动的方式，推动企业依法和劳动者特别是农民工签订劳动合同。二是探索促进诊断所需信息互联互通。在全国职业病与职业卫生信息监测系统和职业病危害项目申报系统的基础上，研究建设卫生健康部门、劳动保障部门、职业病危害严重用人单位、职业卫生技术服务机构、职业病诊断机构互联互通的职业病防治信息系统，使诊断医师可以在该信息系统中查询诊断材料、劳动者职业健康档案、劳动者诊疗经历。三是借鉴新型冠状病毒肺炎疫情期间“健康宝”的做法，建议国家卫生健康委组织开发“职业健康宝”，面向工作场所存在职业病危害因素的劳动者特别是农民工，在企业上岗时定期“打卡”，逐步建立动态的劳动关系记录和接触职业病危害记录，将来一旦需要进行职业病诊断，有详细记录可作依据。