叙事医学在皮肤科医疗工作中的应用探讨*

任腾飞 周荣新

2001 年，Charon[1]提出了叙事医学概念，我国的叙事医学研究开始于2006 年，呈现出了快速发展的趋势，但由于我国医护人员工作的负担较重[2]，医院缺乏叙事医学氛围等原因[3]，总体上说，系统性地将叙事医学进行临床应用仍然较少，相关研究仍主要集中于叙事理论的阐述及初步的实践探索，更缺乏有力的叙事医学临床实证研究。

本文以笔者所在医院皮肤科门诊近三年来的叙事医学理论教学、叙事医学临床实践及临床医师在工作中积累的医患共建平行病历等材料为研究基础，旨在将叙事医学的理念引入皮肤科临床实践之中，以期提升医务人员叙事能力，改善医患沟通方式，减轻患者心理问题，提高患者临床依从性，提升临床疗效，改善医疗环境的作用，为临床推广应用叙事医学技术提供经验依据。

1 叙事医学在皮肤科门诊临床工作中的应用

皮肤科常见病多属于病程长、易复发的慢性疾病，疾病的发生、治疗、转归及预后与患者的精神心理状态有着密切的联系。笔者所在医院的皮肤科门诊于2015 年～2017 年接诊了大量身心疾患的皮肤科患者，发现由于很多医疗机构缺乏对于皮肤科身心疾病的重视，导致此类患者在诊疗中常感到诊疗效果不佳，疾病反复发作，迁延加重。

正如Charon[4]所说：“医学是一种回应他人痛苦的努力。”临床医师的医疗工作要取得良好诊疗效果，前提是建立医患互信。对于患者的病痛给予恰当的回应，应是临床工作第一个重要步骤。

1.1 叙事医学理论教学与实践培训

笔者所在医疗机构专门邀请叙事医学领域学者对科室医务人员进行了专业的叙事医学培训，通过四年多的努力，科室成员掌握了在叙事医学临床实践及平行病历书写中需要用到的外化、解构、见证等治疗技术，叙事医学理论水平得到了很大的提升。

叙事医学的核心是共情与反思。共情能力作为医学人文的重要组成部分，是医生必备的职业素养，不仅是医生处理人际关系的能力体现，更是建立和谐医患关系的关键所在[5]。所以，除开展叙事医学理论教学，笔者所在的医院科室还邀请专业的心理咨询师为科室医务人员组织了叙事医学角色扮演会及叙事细读会，提升临床医师的医学人文素养和共情能力，使临床医师能更好地换位思考，理解患者的痛苦，准确地识别患者的情感和需求，在临床工作中尽量尊重患者的选择和决定，减轻患者的身心痛苦。

1.2 将医患共建平行病历应用于日常诊疗

医患共建平行病历是在传统病历基础上，融入叙事医学理念，是医患双方共同参与记录的病历集合[6]。与标准化、公式化的传统病历不同，医患共建平行病历将叙事医学与人文关怀理念融合在常规循证诊疗当中，为患者提供充满温情的个体化诊疗方案，让患者主动参与到医疗决策，增强医患相互理解，使临床疗效评价更加准确可信，能提供一种更加全面、更加客观的评估方法，有助于临床诊疗水平的提高[7]。

按照笔者所在医院皮肤科建立的首诊评估流程，患者首次在皮肤科门诊进行诊疗时，首诊医师除了记录主诉、皮损情况、病史及中医症候分型等情况，还要在征得患者同意的情况下，有重点地了解患者疾病发生发展过程中的心理状况、生活状态及社会文化背景，判断患者躯体症状与心理社会因素是否存在联系，并从生物学因素、心理因素和社会因素等方面进行综合评估，考虑是否需要在患者的诊疗过程中引入叙事治疗。同时，让患者开始自主记录每次就诊及用药的身心体悟，为日后系统地评估患者病情及不同疗法对皮肤疾病的临床疗效提供依据。

作为皮肤科门诊标准病历的必要补充，平行病历书写是笔者所在医院皮肤科叙事医学临床工作的重要内容。针对皮肤科身心疾病患者的个体特殊性，科室医生会重点选择记录皮肤科慢性身心疾病患者的情绪状态与内心感受，描述患者的疾病体验，并在撰写过程中对自己处理医患关系的方式与患者疾病背后的社会文化脉络进行反思，再根据反思的结果与患者进行沟通交流。如果患者认可医生所做的叙事医学工作，并重视自身身心状态的调整，对科室所采用叙事医学实践依从性较好，那笔者会鼓励患者在诊疗过程中按照标准与主治医师共建平行病历，并通过这种医患共建平行病历的方式，让患者对于自身的情绪状态、内心感受以及深层次的对健康或疾病的社会文化理解给出更真实的描述，帮助医生更好地理解患者的身心状态，最终制定出最有利于患者身心疾病痊愈的诊疗方案。

案例1：现行病历

患者，男，25 岁。2019 年10 月12 日初诊。主诉：头顶及双侧近颞部片状脱发，发病半月。患者因抑郁症失眠多年，23 岁后逐渐出现脱发，半月前理发时发现头部出现片状脱发区，未予重视，脱发面积逐渐增大。头皮偶烘热瘙痒，精神抑郁，咽堵，善太息，胸胁胀闷，大便不成形，小便正常，寐差。既往体健，系统检查无异常。舌苔薄白，脉弦紧。

西医诊断：斑秃；中医诊断：油风病，肝气郁结证。治以疏肝解郁。（1）中药内服。予柴胡疏肝散加减治疗。药物组成：柴胡6g，陈皮6g，川芎4.5g，香附4.5g，枳壳4.5g，芍药4.5g，荆芥 10 g，防风10 g，玫瑰花3g，炒酸枣仁10g，远志6g，甘草1.5g。21 剂，每天1 剂，早晚水煎温服。 （2）中药外敷。予自拟外用方外敷。药物组成：桑叶 20g,侧柏叶20g。7 剂，用法：煎水 1 000ml，冷却后将毛巾浸于药液中，于脱发处湿敷。每次15min，2 次/d。嘱患者配合心理治疗，调畅情志，清淡饮食，规律作息。

平行病历：阴影与阳光

斑秃和脱发的发病率近年来逐渐升高，斑秃患者群体的年龄分布也在逐渐年轻化，我院的皮肤科门诊接诊过很多此类患者，小李便是其中症状体征都十分典型的代表。

小李是一位25 岁的工程师，头顶及近颞侧部位有多处片状斑秃，因为前期与接诊的医生沟通不畅，导致未采取规律有效的治疗。后来到笔者门诊就诊，在经过初步沟通取得了基础的互信之后，小李对自己的患病经历做了详细的讲述，包括其身心两方面的状态。

患者：“医生，我想复查一下微量元素。”

医生：“您好，您是因为什么想要复查一下微量元素？您以前诊断的是什么问题？”

患者：“我平时有脱发的症状，以前在北京的医院查过激素水平，医生说不是雄激素脱发，但是微量元素的结果有问题，我就想再来您这里复查一次，看看是否还是同样的结果。”

我看了看患者的头部，毛发很稀疏，头皮也有散在发红斑。

医生：“好的，平时还有什么其他不舒服的地方么？”患者：“别的症状不是很明显，就是睡眠不好。”

医生：“入睡困难，还是睡眠比较晚？”

患者：“入睡困难，我一直觉得自己精神不太好，每天都翻来覆去的睡不着，工作压力大的时候更明显。”

医生：“这种情况持续了多久？”

患者：“有十几年了。”

医生：“那你的失眠状况从学生时代就开始了么，找医生看过没有？”

患者：“看过了精神科，医生诊断了抑郁症，让我用药。”

医生：“那您遵医嘱用药了么？”

患者：“没有。”

医生：“拒绝用药有什么原因么？”

患者：“我觉得这种抗精神病的药物用了就停不下来了，家里的亲朋好友也是这么说的，我不想被人认为精神有问题。”

医生：“引发您抑郁症的具体原因是什么？”

患者：“可能是因为校园生活吧，从小学开始我就进入了寄宿制学校学习，虽然同学们关系都不错，可是一直觉得没有什么能理解自己的人，我那时想回家上学，家里也不同意，就觉得跟家长也不那么亲近，孤独感更深了，直到后来诊断出抑郁症，家里才稍微意识到我好像出了点儿问题。”

医生：“工作以后呢，还有这种感觉么？”

患者：“更明显了，我偶尔睡觉的时候会觉得自己像楼下孤零零的路灯，虽然一直存在，身边也人来人往，但是一直没有一个人愿意停留在我的身边陪伴我理解我，经常会焦虑，觉得没有安全感。”

医生：“这么多年来的抑郁和孤独对你来说意味着什么呢？”

患者：“对我来说就像是阴影吧，经常尾随在我的身边，每当那种孤独和抑郁的感觉上来的时候，我就会非常难过，没办法面对自己现有的生活和问题，有特别深的无力感。这些年的症状是越来越重的，治疗也做过一些，时好时坏。”

医生：“那你应该了解过心理学方面的知识，现在你还认为用药会让你变成一个精神病人么？”

患者：“现在不会了，心理咨询师给过我这方面的疏导。”

医生：“你觉得这种不良情绪状态对你生活造成的困扰，从本质上来说，是你自己的原因么？”

患者：“不是。”

医生：“就像你认识到的，有情绪困扰并不是你的错误，我们要做的是将这种痛苦与你的人生剥离，而不是陷于这种痛苦之中，我觉得你总结的很好，抑郁像是一个阴影，就像是站在阳光下的人总会有一个黑色的影子，不管这个影子有一个什么样的形态，都不应该对阳光下的人有太大的影响，你说对么？”

患者：“我觉得您说的很有道理。”

医生：“那从今天开始，你就尽量抛开抑郁给你的压力，按照正规的诊疗方式进行心理方面的治疗，至于斑秃的问题，我会给你开具相应的治疗项目和药物，不过你要尽量减少抑郁对自己身心的不良影响，不要让自己过多地卷入到消极情绪的旋涡中，可以尝试这样去做一下么？”

患者：“当然可以，您能跟我说这些，我特别感动，谢谢您。”

后来患者又来门诊复诊时，我专门询问了患者的情绪问题。按照患者的说法，他逐渐接受了自己的情绪，试着与情绪和平共处。每当他觉得孤独的时候就会提醒自己，之所以生活中会有这个阴影，一定是因为自己生活中有其他的光亮。

患者用药记录

2019 年11 月3 日二诊：

医生，我昨天照镜子的时候发现脱发处好像有细小的毛发长出来了，但是毛发的颜色是淡黄或白色的，睡眠稍有好转，头皮发热瘙痒还是很明显。

一诊方加淡豆豉 10g，14 剂,煎服法同前，继续中药外敷治疗。

2019 年11 月20 日 三 诊：

我觉得脱发处的新长出的毛发变粗了一些，也有几根黑色的毛发长出来了，在您的建议下，我又去找了心理咨询师，这些天情绪也比较稳定，头皮不发热了，但是失眠还是比较严重。

在二诊方的基础上去合欢皮，加首乌藤10g，21 剂。煎服法同前。

2019 年12 月12 日 四 诊：

医生，我头部新生的毛发连成片了，因为心理咨询师的开导，虽然偶尔还是有心烦、不想吃饭的情况，但是情绪心态能自己保持稳定了，可能是因为头发长出来了，我心里感觉好了很多，能不能再配合其他的诊疗方式，加快毛发恢复速度，缩短治疗时间。

在三诊方的基础上加梅花针叩刺治疗，具体操作:患者取正坐位,头部消毒后,由医务人员用无菌梅花针敲击至微泛红出血,每周两次。

2020 年1 月15 日五诊：

头发恢复的很快，生长的很均匀，发质也增粗变黑了，我现在觉得病情稳定以后，心情明显舒畅了，焦虑情绪减轻了很多，睡眠也改善明显，您身心并治的方案真是帮助我解决了这些问题。

嘱患者坚持身心治疗1 个月巩固疗效。半年后随访患者，头部毛发完全恢复，抑郁情绪大部缓解。

2 医患共建平行病历在皮肤科门诊临床工作中的作用

2.1 提高医生对疾病认知及临床决策质量

医疗服务能否取得良好的效果取决于医师采取的临床决策的质量，然而一次成功的医患共同决策不仅需要患者及其家属对于医生的全面信任，更需要医生深入了解、体察患者的心理、社会因素，重视患者的疾病叙事，关注患者家属的叙事[8]。但医务人员在临床工作中多倾向于严谨科学的专业思维培养，缺乏对于感性思维的培训。医患共建平行病历正是为了“医生深入了解、体察患者的心理、社会因素”这一临床目标提供了方法学桥梁。

案例2：女性患者，29 岁，身患银屑病，从患者现病史与皮损情况来看，应适量采用糖皮质激素治疗，这是对于该患者较为稳妥的一种诊疗方式。但患者及其家属因担心应用糖皮质激素可能产生副作用，从情绪上比较抗拒，认为“姑娘还没有结婚，如果使用激素引起体重外貌或其他的身体问题，会影响以后的正常生活”，很明显，对于患者和家属来说，使用激素可能带来的副作用可能比银屑病更令人恐惧。其实，我们在临床中也多次发现类似的情况，与该类患者进行沟通谈话时，患者对于此种疗法可能引起的身心伤害颇有顾虑。在综合了患者的生理病理指标与家属的意见后，我们为这位女性患者有针对性地采用了中西医结合的诊疗方式，在没有使用糖皮质激素的情况下，在数天内控制住了患者的病情，并在尽短的时间内，使患者的皮损明显减轻，在保障了患者治疗效果的情况下，并未采用糖皮质激素，避免了患者所担心的因药物引起的躯体副作用，患者在反复确认了自己采用的疗法无明显副作用，并取得了良好的诊疗效果时，非常高兴地向医生表达了感谢之情。

促使临床医师最终决定采用中西医结合疗法进行银屑病诊疗的原因，是因为该患者在诊疗过程中的一篇日记，在日记中该患者详细记录了自己诊疗过程中的生活变化，担心患病和治疗的经历会对自己的工作和即将步入婚姻的情感状态产生巨大影响。从日记中可以看到，患者的这种“不想用激素”的要求就是患者自身的一种疾病叙事。而在临床医生认真倾听了患者的疾病叙事后，明确了患者在诊疗过程中的期望与目标，不但看到了患者的躯体症状，更看到了患者疾病背后的生命故事，对患者的疾病有了新的理解与认识，在这种情况下，在尽量保证治疗效果的情况下，制定了更能满足患者要求、符合患者切身利益的诊疗方案，提高了临床决策的质量，减少了医患沟通中的分歧，化解了医患沟通的矛盾焦点。同时，也正是由于患者及家属在诊疗过程中勇于表达自身的想法与诉求，使医学技术更能满足患者的康复需求，更多疗效好且副作用低的物理治疗、生物技术及中医疗法在皮肤科临床工作中得到推广应用，也帮助很多患者免除了因药物副作用引起的痛苦，提高了患者的生命质量和生活质量。

2.2 提高医生共情能力，帮助患者实现身心疗愈

陈群玉[9]观察到心理的变化可以引起皮肤疾患并影响某些皮肤病的过程，认为医务工作者对病人不仅要重视生理上的健康，还必须重视心理上的健康。叙事医学可帮助其消除不良的心理因素，祛除皮肤病反复发作的诱因，对于皮肤科慢性身心疾病患者的治疗尤为重要。

案例3：老先生的丧偶之痛。临近元旦时节，在我院皮肤科门诊，一位反复发作的慢性湿疹患者拿出自己写给已故爱人的信，讲述了自己的丧偶之痛。因为三个月前爱人的去世，老先生内心充满了孤独以及对于爱人的想念。每次悲伤的时候，患者的瘙痒症状就会剧烈发作，但搔抓过后，慢性湿疹又会明显加重。主治医师在耐心倾听了王老先生的情感叙事后，意识到老先生的疾病不是单纯的躯体问题，便对其进行了疏导。医生：“老先生，您把这些就诊期间给爱人写的这些信带上，挑个合适的时间去给您爱人扫扫墓，好好地和她聊一聊自己内心的想法，聊过以后把信烧给您的爱人，从心理上再和她作一次告别。”

以后老先生每次来门诊，笔者都会在接诊的过程中静静地倾听陪伴大爷吐露心声，直到三个月后患者的慢性湿疹完全康复，精神状态也基本恢复了正常。

共情又称同理心、同感、移情等，是指能够设身处地理解他人，并创造一个互动的交流空间，使之感到被理解和不再孤独，是一种与人们的日常生活紧密联系的心理现象[10]。医学界和医学教育界普遍认为共情能力在医患关系中至关重要，众多研究已经揭示了共情对医患关系有裨益，对临床效果有促进、对医生的职业满足感有帮助[11]。共情和叙事能力又互为因果:有共情意愿的医生会愿意倾听患者的故事，能够认识到这个故事对患者的意义，并因为这个故事而为患者采取合适的行动，这就是医生的叙事能力好；而叙事能力好的医生也更能够站在患者的视角看待问题，从而能更好地与患者共情。

根据笔者在临床中的观察，通过叙事医学理论与实践培训，大部分临床医师的沟通能力都得到了一定程度的提升，可以根据患者的实际情况制定相应的沟通策略，如实地让患者及家属明确知晓诊疗过程中的治疗方式，注意事项及疾病预后等情况，并尽量用诚恳的态度与患者及家属在诊疗方案上达成一致。但是对于患者身心状态的觉察与疾痛故事的聆听仍存在一定的不足。这是医生所处的角色定位必然导致的问题，医生在诊疗关系中往往首要考虑的是医疗技术的问题，如准确的临床诊断，科学有效的治疗方案、可能的并发症与预后问题。所以在医患沟通过程中，医生会选择性地重点听取患者躯体痛苦与生理状态，从而忽略了患者及家属沟通时的个人叙事部分，也就忽略了患者的感受与心理，对于皮肤科身心疾患的患者缺乏关注与照护。

在医患共建平行病历的过程中，医务人员可以通过读取患者记录的就诊日记，认真聆听患者及家属的情感叙事，对患者所经历的生理、社会文化和心理历程有充分的了解，提升医务人员的“共情”能力。并根据患者的个体情况，在书写平行病历和诊疗的过程中，充分发挥叙事医学作用，运用叙事医学见证、外化等技术，恰当地为有身心疾患的患者提供叙事治疗，积极消除患者病痛的心理因素，帮助患者逐步走出情绪心理问题和由此引发的身心疾患状态，实现疗愈，取得了良好的临床效果。这种慢性身心疾病患者在皮肤科得到疏导从而慢慢身心疗愈的病例屡见不鲜。

2.3 助力医生实践反思，找出医患分歧

医务人员接诊患者首要考虑的是技术性问题，但不能认为做出了正确的诊断和诊疗方案，就完成了全部的医学任务。事实上，很多医患矛盾正是在医生并未出现技术性错误的诊疗过程中发生的，是在医患沟通的过程中出现了互相无法让步的分歧。这种分歧或是因为医患双方沟通时态度引起，或是因为对于病情的诊断治疗及就诊流程有不同的理解或者要求引起。要解决医患沟通不畅的问题，首先要找出医患沟通过程中的关键分歧。反思性写作是实践叙事医学的主要工具，主要表现形式是书写平行病历，目的是使医者理解患者的经历和感受，达到与患者共情，反思自己的临床实践[12]。通过医患共建平行病历，临床医师可以对自身的诊疗方式与医患沟通过程进行深刻的反思，找出医患沟通中的关键分歧，提高医患沟通的效率与患者的依从性。

案例4：男性患者，56 岁，老张是笔者在皮肤科接诊的一位带状疱疹患者，既往患有高血压病史10 年，中医辨证为肝胆湿热证。患者由于无法按时复诊治疗的问题与治疗师产生了矛盾，遂在医患共建平行病历中写出了自身的困难：儿子能力不足，无法帮助自己照看生意；父母的年纪较大，时刻需要人看护，躯体的痛苦让忙碌疲惫的生活雪上加霜，心情沮丧。

通过患者在平行病历中描述的内容，医生内心感受到了这个中年男人背负了沉重的压力与责任，主动为他协调了治疗时间的问题。并通过医患共建平行病历书写的方式劝解老张：医生可以帮助他解决协调时间问题，但是老张的带状疱疹症状恢复的较慢，与他自身的劳累、压力和情绪密切相关，要取得良好的诊疗效果，重要的是协调好身心状态，减轻脾气急躁、肝胆火旺的问题，不妨趁着这次患病休养的机会，把工作和生活中的一部分事务交给儿子，当成是儿子锻炼成长的机会，同时，也可以让老张在诊疗过程中身心状态更加协调，有利于老张病情的痊愈。老张听从了医生的建议，最终也获得了痊愈。

在老张的疾病叙事之中，患者诊疗过程中出现的不配合医务人员诊疗的行为，并不是患者内心的本意，这是患者对于事业、孩子产生焦虑情绪的一种投射，投射到诊疗过程中，也就成为了老张不配合医务人员诊疗行为，产生了医患沟通中矛盾分歧的焦点。按照叙事医学的观点，通过反思，理解接纳患者焦虑情绪下的冲动行为，与患者产生共情，抓住医患沟通的关键分歧—老张对于事业孩子的焦虑超过对于自身疾病的关心，而医生则更重视患者病情的恢复，认为老张当前的生活重点应该是好好治疗疾病，身心痊愈才能更好地工作生活，解决当前所有问题，并在心理上为患者提供帮助，医生通过患者的疾病叙事发现患者除了对于家庭事业的焦虑与疾病的痛苦，也有帮助儿子成长、缓解自身生活压力的契机，帮助患者正视了诊疗过程中的所有问题，给出了患者乐于接受的合理的解决方案，由此改写了患者的疾病叙事故事，提高医患沟通的效率与患者的依从性。

作者最后在该平行病历中写道：中医整体观念认为人体是一个有机整体，“天人合一”“形神一体”也体现了人的生理与心理状态互相协调，相互为用，同时也受到社会环境、自然环境的影响。接诊患者时，笔者常会跟患者讲：很多疾病的发生发展除了有躯体的病理因素，其实也受到患者心理与周围社会环境的影响，不能忽视。我们做临床医师，同样要做到这一点，除了通过医疗技术为患者提供科学的诊疗服务，还要多关注心理情绪状态，在患者出现不同于常规情况的身心问题时，不能简单地归结于患者的个人问题，要多反思我们在诊疗过程及医患沟通过程中是否忽略了某些重要的因素，能否通过其他方式为患者提供更好的服务。

与专业的医院病历不同，在这篇平行病历中，作者没有局限于患者躯体疾患症状与专业的诊疗意见，而是完整地写出了患者在诊疗过程中受到的来自于社会、心理压力及其对于诊疗过程的消极影响。在生物心理社会医学模式逐渐成为主流的今天，这位临床医师不仅在诊疗过程中通过患者撰写的平行病历进行反思，找到了医患沟通中的关键分歧，为身心疾病患者采用的心理疏导手段进行治疗，提升了医患沟通的效率与临床疗效；还在诊疗过程中及诊疗活动结束后，通过撰写平行病历的方式反思了科室诊疗过程中存在的问题，并与自身的专业知识相结合，提出了解决这些问题的想法思路。

3 反思和展望

正如叙事医学在笔者所在的二级甲等医院皮肤科慢性身心疾病患者诊疗中所发挥的巨大作用，可以说，叙事医学的兴起为发挥基层医院优势和作用起到了推动作用，其强调临床医生应充分尊重患者，聆听患者的痛苦，以同理心、责任归属感做好人文关怀[13]，发挥叙事医学作用，为患者身心疾病患者提供专业的医学服务，并记入平行病历，在基层医疗机构临床中具有重要的实践意义。

这些从专业与科学角度并不够精准严谨的人文关怀与叙事沟通，却能真正达到现代医学目的：治疗疾病，解除由疾病引起的疼痛和疾苦；提高生命质量，优化生存环境，增进身心健康。叙事医学实践与医患共建平行病历的临床探索，是在新医学模式下，让经过叙事医学及医学人文情怀熏陶的皮肤科临床医师，能顺利完成医患沟通，促进医患关系和谐，帮助患者实现身心疗愈，也提高了医院人员工作中的成就感与价值感。同时，笔者也发现在叙事医学实践的过程中，仍有广阔的空间需要我们去努力。

首先，要将医患共建平行病历融入现行病历。叙事医学要想能够持续而不是昙花一现，取决于能否纳入现行体制性的医疗程序。邹明明等[14]调查结果显示，医护人员认可叙事医学融入现行医疗程序的情况。而在诸多融入中，平行病历纳入现行病历是关键[3]。

现行病历是以医学的科学层面资料为主体内容构成的，主要体现生物医学方面的内容，而医疗活动中心理、社会、道德、伦理诸多方面的非科学层面的内容，虽与科学医疗一起，构成对生命和健康的全面维护[3]，但这一部分内容一直是现代医学诊疗活动中容易被忽视的部分。医患共建平行病历能够及时、客观、真实地反映患者的身心状态，加强医患双方沟通，同时在书写的过程中也为医务工作者创造了反思与共情的机会，从而起到帮助患者身心疗愈的作用，使医患共建平行病历能融入现行病历，能够有力地推动叙事医学真正可以纳入现行体制性的医疗程序，进而迸发出新的生机与活力。

其次，合理调整叙事诊疗医务工作者的各项工作比重。科室医务人员在保质保量完成医院繁重业务工作之余开展叙事医学学习，不可避免地增加了医务人员的工作强度与负担，难免会出现部分对叙事医学理解不透彻、临床应用不畅的问题。后续对于开展叙事医学实践工作的医务工作者，应合理调整其工作内容，减少除业务工作以外的其他工作，转而适当增加其临床中为每位患者诊疗的工作时间，保证临床一线人员将主要时间精力用于帮助患者实现身心疗愈。

再次，结合患者的需求及叙事医学专家的建议对科室采用的医患共建平行病历模式进行修订。在本次叙事医学实践中，医患共建平行病历内容的构建多以科室医务人员的意见为主，但在医患共建平行病历实践过程中，笔者发现医务人员与患者对于自身心理状态的关注焦点存在一定差别。因此，接下来的拟重点开展对于患者的意见调查，并邀请叙事医学专家对医患共建平行病历内容进行专业指导，针对需要采纳的意见与需要修正内容及时改进，进一步验证叙事医学在皮肤科诊疗中发挥的作用。

最后，针对皮肤科单一病种开展叙事诊疗临床科研工作。临床研究采集的皮肤科患者的病种数量相对较多，下一步将有针对性地采集某类疾病的身心疾病患者，深入验证叙事医学应用于皮肤科单个病种诊疗的临床效果。