从“火郁发之”辨治小儿复发性睑腺炎

王雅婷 郭琳 郭承伟

基金项目： 山东省中医药科技发展计划(2019-0086)

作者单位： 250000 济南，山东中医药大学第一临床医学院[王雅婷(硕士研究生)]，中医学院[郭琳(硕士研究生)]；山东中医药大学附属医院眼科(郭承伟)

作者简介： 王雅婷(1995- )，2019级在读硕士研究生。研究方向：中医五官科学、中医眼科学。E-mail：sdzyydxwyt@163.com

通信作者： 郭承伟(1964- ), 博士，主任医师，教授，博士生导师。研究方向：中医、中西医结合治疗各种眼底病以及炎症性眼病。E-mail：2729773696@qq.com

睑腺炎大多由葡萄球菌感染引起，是一种急性、化脓性、结节性炎症病变，近年来本病在儿童中的发病率日趋上升[1]。目前，现代医学对睑腺炎的临床诊治，发病早期多以热敷配合抗生素外用，成脓期则行手术切开排脓[2]。由于儿童抵抗能力较低，不注意用眼卫生，加之依从性差，因而易致本病反复发作。复发性睑腺炎病程较长，并具有多发的临床特点，治疗颇为棘手，导致眼表结构不同程度破坏，对患儿生理、心理带来不良影响[3]。

1 传统治法，重投寒凉，易致病情迁延反复

当代医家对于本病病机认识多集中于脾胃积热、外感风热、肝火上炎几个观点。《儒门事亲》[4]云:“目不因火则不病。”火曰炎上，火的性质属阳，具有升腾向上的特点，目居于人体高位，同气相求，故易感火热病邪。气有余便是火，脾失健运，气机郁滞，脾胃内蕴伏火，胞睑属脾，脾胃伏火挟风上扰胞睑，发为本病。《银海指南·六气总论》记载风、暑、湿、燥、寒、火六气皆能导致眼部疾病，“风则流泪赤肿……火则红肿壅痛”。睑腺炎多表现为红、肿、热、痛等火热征象，清热泻火、调畅气机、疏肝健脾是为医家们普遍认同的治疗大法。王炜[5]提出小儿乃纯阳之体，脾胃积热，肝气失调加之外感风热导致郁而化热，中焦热盛。辨治小儿复发性睑腺炎应遵循清泄中焦，调达气机的治法。蔡寅寿[6]、魏丽娟[7]、亢泽峰[8]认为小儿复发性睑腺炎病因多为脾胃积热。俞鸿晖[1]认为小儿复发性睑腺炎的病机虚实夹杂，脾虚邪乘，治疗上以清热健脾为要。邢晓青[9]认为由于小儿脾胃不足，饮食不当易生内热，肝火上炎，挟毒上犯导致小儿复发性睑腺炎，治疗当清肝泻火，调理脾胃。岳丽菁[10]认为，小儿稚嫩，体质虚弱，易感风热病邪，邪气客于胞睑阻滞脉络；小儿胃肠虚弱，容易积食积热；风热上攻、脾胃积热故易病发睑腺炎，治用中药熏蒸改善循环、清热解毒。喻京生[11]提出小儿复发性睑腺炎多因外感风热、脾失健运导致，治疗应以疏风清热、益气健脾为治则。

传统治疗上常以清热解毒、散结消肿为治疗大法，选药多以寒凉为主[12]。笔者认为虽然导致小儿复发性睑腺炎的主要病机为脾胃郁火、外感风热，与各医家认识相同，但在治疗方面不能把本病单纯地定义为一种热性病而重投寒凉以求速效，应充分考虑到小儿体质的特殊性。由于小儿脏腑娇嫩，形气未充，阳气较成人稚嫩，平素喜食生冷或过用寒凉清火药物反而会伤及小儿阳气，脾失健运，气机愈加不畅，目中清阳之气不升则邪害空窍。过犹不及，此时寒凉药不仅不能起到清泄火热的作用，反而会凉遏气机、闭塞玄府[13]，卫阳无以出入，则郁热伏于脾胃。结合当代小儿体质特点分析，小儿复发性睑腺炎临床常见火郁征象，重投寒凉，阻碍邪气透达，闭门留寇，导致余邪未清，脾胃伏火复感风热邪气时，内外合邪导致睑腺炎反复发作，缠绵难愈。故治疗上应辨证求因，治病求本，不可一味地寒凉清火，应当顺应火热之势，火郁发之，因势利导发其郁滞，使邪有出路，郁火透达外出，达到治病求本、防止复发的目的。

2 “火郁发之”辨治小儿复发性睑腺炎的理论依据

“火郁发之”治疗本病根本原则在于因势利导，给邪以出路。“火郁发之”首见于《素问·六元正纪大论篇》:“郁之甚者，治之奈何?木郁达之，火郁发之。”“火郁”即外感六淫或七情内伤，久蕴郁而化火，导致人体阴阳气血失调，气机不畅，郁热伏于体内，不得外泄，变生诸病。《丹溪心法·六郁》谓:“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。”《素问》中提到的木、火、土、金、水五郁，原本指的是五行的郁滞，由于五运之气异常，出现太过、不及、相乘、相侮从而导致天地之间的气化不利，气机郁滞。依据天人相应整体观，五脏禀受于五行之气，故人体的五郁指因五脏气机郁滞而发的疾病。中医认为心属火，取象比类，“火郁”主要指心火郁。汗为心之液，故王冰注:“发谓汗之，令其疏散”，通过发汗的方法，开泄腠理、发散郁火，使火热病邪能够透达于外，达到祛除病邪的效果。

后世医家在继承王冰“发谓汗之”理论的同时，结合不同疾病的发病机理和感邪途径对“发”的含义做出了进一步的阐释。张景岳认为“发之”非独止于汗也，亦可运用解之、散之、升之、扬之之法[14]。明·王肯堂《证治准绳》中提到：“龙火郁甚于内，非苦寒降沉之剂可治，则用升浮之药，佐以甘温，顺其性而从治之，使势穷则止。”清·叶天士《叶选医衡》云:“发者，发越也。”因势利导，发其郁滞，使邪顺利透达外出。可见“火郁发之”不单纯局限于汗法，其要旨在于顺应火热之势，因势利导，根据不同的病症表现辨证论治，发其郁滞，使邪有出路，以达到调畅气机、透达郁火外出的目的。对于小儿内有余邪、脾胃郁火导致的反复发作性睑腺炎，以“火郁发之”为治则，因势利导，既使邪有出路，又能从根本上祛除病因。

3 从“火郁发之”认识小儿复发性睑腺炎的病因病机

当代医家对于本病病机认识多集中于脾胃积热、外感风热、肝火上炎，清热泻火、调畅气机、疏肝健脾是为医家们普遍认同的治疗大法。但在治疗方面不能把本病单纯地定义为一种热性病而重投寒凉以求速效，应充分考虑到小儿体质的特殊，基于“火郁发之”理论辨证论治。《灵枢·逆顺肥瘦篇》中记载:“婴儿者，其肉脆血少气弱。”钱乙提出“脏腑柔嫩，易虚易实，易寒易热”乃小儿的体质特点，后世医家万全在吸纳钱乙理论的同时加以拓展，进一步提出了小儿“五脏之中心、肝常有余，肺、脾、肾常不足”的理论。小儿阳气偏胜，感邪后易从阳化热，五脏强弱不均，心肝有余易生内热及脾常不足失于健运易致脾胃伏火，决定了小儿容易病发睑腺炎。虽然小儿阳气偏盛、生长发育迅速，但和成人相比小儿的阳气仍是稚嫩的状态。故小儿反复发作性睑腺炎的病机为玄府闭塞、内有余邪、脾胃郁火，针对病机分析治疗上应以疏导为主，清热为辅，与“火郁发之”理论相契合。故拟以“火郁发之”为治则，运用轻清升浮、辛温发散之风药，意在顺应火热之势，因势利导，疏达气机，宣散郁火。

4 火郁发之，巧用风药

《素问·阴阳应象大论篇》指出“其高者，因而越之”。在上在外的病变多采用升散的方法治疗。“火郁发之”所谓“发之”亦是旨在通过宣通、疏导、升散、透达等方法因势利导，调畅人体气机，使内热得清，邪有出路，达到郁解热散的效果。目居于高位，“巅顶之上，唯风药可到也”[15]。风药以风命名，应自然气化而生，其中蕴含了丰富的气化思想，法易水先生取象比类，风药具有“升、散、透、窜、通、燥、动”的特点[16]。正应了“发之”之法，可以说风药是以“火郁发之”理论为指导的，也是“火郁发之”理论在用药方面的集中体现[17]。李东垣结合《素问·阴阳应象大论篇》中对不同气味、升降药物的论述，将药物分属五大类，其中“风升生”指“味之薄者”。中医学认为“味薄则通”，此等气味之品法象春风轻清升浮、发散走窜之性，能够顺应火热升腾之性，辛散宣达，因势利导，发散郁火。且风药轻清升浮上行，可引药力上行直达目窍，而起到治病增效的作用。费伯雄言：“凡郁病必先气病，气得流通，何郁之有。”因此治郁必先调气、肝主疏泄，为风木之脏，风药能够顺应肝的调达之性，升清阳助运脾，气机顺畅则郁火得散。故而临床运用“火郁发之”理论指导疾病治疗时，对于风药的巧妙应用至关重要。

5 临证经验

5.1 运用“火郁发之”理论，旨在治病求本

临证多选用钱乙泻黄散为主方，配伍风药，加减化裁，临床疗效显著。泻黄散首见于《小儿药证直诀》，钱乙泻黄散是后世医家王肯堂在泻黄散的基础上去石膏、栀子苦寒直折之药，以“火郁发之”为治则，添辛温发散之风药而成，可泻脾胃伏火、辛散宣达、调畅气机、治病增效[18]。叶桂《临证指南医案》记载：“脾宜升则健。”方中升麻味辛，属风药范畴，能够升阳解表引药力上行，起到治病增效，清热解毒的作用；白芷、防风性味辛温发散、药性轻灵，亦属风药，意在顺应火热之势，通过宣通毛窍、发散表邪使邪有出路，调畅气机，疏风散脾火；黄芩疏达肝气，清泄郁热；枳壳理气行滞；半夏降逆和胃、发表开郁；石斛清热养胃，诸药配伍清中有散，降中有升。本方从小儿体质入手，避免过用寒凉清火药物导致目窍凉遏、郁热留恋，基于“火郁发之”理论，巧妙运用风药，因势利导，疏达气机，宣散郁火。

5.2 验案举隅

患儿，女，6岁6个月，2020年7月17日初诊，主诉：双眼红肿疼痛15天。患儿近1年反复出现双眼睑红肿伴疼痛性硬结，先后成脓溃破约5～6次。曾于当地医院诊为“复发性睑腺炎(双)”，给予抗生素滴眼液点眼、以清热解毒为治则给予中药口服治疗，效不佳，红肿消退后复起，并且每次发作病程逐渐延长，迁延不愈，左眼睑曾行手术切开排脓治疗1次。就诊时右眼上睑缘可见一大小约0.5 cm×0.3cm红色肿块，双眼下睑均可见有一大小约0.5 cm×0.5 cm红色肿块，左眼上睑缘可见一条状长约0.5 cm的术后瘢痕。患儿性情烦躁不安，易感冒，纳差、喜食生冷，夜寐欠安，手足心热，小便黄，大便干，2～3日1行，时呈羊粪状。舌红苔厚腻，脉弦数。西医诊断:复发性睑腺炎(双)；中医诊断:麦粒肿(双)，证属脾胃伏火，兼夹外邪；治宜因势利导、宣发郁火。方药选用钱乙泻黄散加减，组成：升麻、白芷、防风各9 g，荆芥、黄芩、枳壳、火麻仁、石斛各6 g，半夏、甘草各3 g，7剂，水煎服，每日1剂，早、晚分服。氧氟沙星眼膏适量涂患处，每日3次。

7日后复诊，患儿眼部红肿颜色变浅，硬结范围较前明显缩小，情绪平稳，手足心热症状较前好转，大便干结症状已无。去火麻仁、枳壳，继服7剂。氧氟沙星眼膏适量涂患处，睡前1次。嘱患儿注意用眼卫生，忌辛辣、生冷刺激性食物。

后期随访至今麦粒肿无复发。

按 该患儿纳差、平素喜食生冷，病后久服寒凉之品，更伤小儿阳气。凉遏气机，玄府闭塞，卫阳无以出入，阻碍邪气透达，闭门留寇，余热未清，郁而化热，致脾胃伏火。加之风热外袭，客于胞睑，内外合邪，煎灼津液，变生疮疖，发为本病。胃不和则卧不安，患儿脾胃伏火，内有郁热，故夜寐欠安，手足心热。四诊同参，二便及舌苔脉象具为佐证，该患儿属脾胃伏火，兼夹外邪证。仅用寒凉清火药物不能从根本上解决问题，致使病程逐渐延长，迁延不愈，基于“火郁发之”理论，选用钱乙泻黄散为主方加减，因势利导，宣散郁火。火麻仁味甘，归脾、大肠经，患儿大便干燥，故佐以火麻仁润肠通便。甘草调和诸药。复诊患儿大便干结症状消失，脾胃伏火症状较前减轻，故前方去润肠理气之火麻仁、枳壳。