术后发狂验案二则

李鹏 王朝阳 臧颖颖 陈昕力

作者单位： 100029 北京中医药大学生命科学学院[李鹏(博士研究生)]，针灸推拿学院[王朝阳、臧颖颖(博士研究生)]，中医学院[陈昕力(博士研究生)]

作者简介： 李鹏(1986- )，2018级在读博士研究生。研究方向：针灸推拿学。E-mail：443546399@qq.com

1 病历摘要

1.1 ICU综合征

患者，68岁，主因“双下肢发凉疼痛、右足坏疽4个月”于2014年11月23日入院。入院症见：双下肢发凉、乏力，左侧为甚，右足趾坏疽疼痛，左足发凉麻木疼痛，夜间加重，无发热，纳眠二便可。既往1998年诊断“脑梗塞”，分别于2004年、2008年患脑出血及蛛网膜下腔出血，均无明显后遗症。2013年5月行心脏起搏器植入术；2014年行“股动脉内膜剥脱术”及“右股—腘动脉人工血管转流术”。查体见双下肢皮肤颜色苍黄不泽、干燥脱屑，汗毛稀疏，双足趾甲呈营养不良性改变，双小腿肌肉轻度萎缩，双下肢肤温低，左侧冰冷，右足第一、四、五趾坏疽，右足背可见水肿，右股腘动脉搏动可触及，右足背动脉搏动减弱，右胫后动脉搏动减弱，左股腘动脉及足背胫后动脉均未触及。入院诊断：中医诊断：脱疽病，寒凝血瘀证；西医诊断：(1)闭塞性动脉硬化；(2)脑出血；(3)脑梗塞；(4)心律失常、起搏器植入术后。入院后内科给予抗感染、抗凝、祛聚、扩血管、营养周围神经及活血化瘀、局部换药等基础治疗，于2014年12月26日行左髂—腘动脉人工血管转流术，术中患者生命体征不稳定，手术未能达到预期效果。术后在重症监护病房给予输血、营养支持、抗感染等治疗后，成功脱离呼吸机。

2015年1月30日，患者精神倦怠，食欲不振，大便干燥如羊屎，睡眠颠倒，彻夜端坐，并说自己看到有白色小人环立四周，骂之不避，挥之不去，甚是骇人。察其舌光如镜，两脉弦。术后检查提示：贫血(血红蛋白：88 g/L)，余无明显异常。西医考虑ICU综合征，建议病情平稳后尽快转入普通病房治疗。中医考虑患者筋脉受损、气血乖错、阴阳两亏，给予补气活血治疗，黄芪建中汤合桃红四物汤加减7剂，处方略。

2015年2月5日，患者夜间无幻视现象，仍有言语错乱、思维不清、对答不切题，纳食渐增，睡眠颠倒，排便通畅、色黑。察患者脉象较前振奋，然舌光如镜未变，考虑术后气血阴阳不足、胃气大亏，酌加滋阴生津之品继续治疗。治疗数日，患者仍言语错乱、答非所问、精神恍惚。处方：桃仁30 g、桂枝18 g、炙甘草30 g、芒硝8 g、大黄30 g，5剂，日1剂，水煎服。

2015年2月27日，患者无幻视现象，偶有言语错乱，时有低热，治予桃核承气汤合小柴胡汤加减，处方：桃仁30 g、桂枝30 g、芒硝10 g、炙甘草30 g、大黄20 g、柴胡60 g、黄芩10 g、生半夏先煎30 g、党参100 g、红枣100 g，7剂，日1剂，水煎服。

2015年3月6日，患者已无低热，仍睡眠颠倒，偶有言语错乱，纳食渐增，大便正常。前方合抵挡汤以增强逐瘀之力，处方：桃仁30 g、桂枝30 g、芒硝10 g、炙甘草30 g、大黄30 g、柴胡50 g、黄芩10 g、生半夏先煎50 g、水蛭15 g、虻虫3 g、党参100 g、红枣100 g，7剂，日1剂，水煎服。

2015年3月13日，患者思维一如常人、对答切题，食欲大振，夜间可安睡。守方服药至4月3日，患者生命体征平稳，舌苔渐生，胃气来复，病情有了实质性好转，继续守方调理1月。随访5年，精神正常、无复发。

1.2 肌病肾病综合征

患者，69岁，主因“双下肢酸痛8年，右拇趾溃疡3天”于2015年12月22日入院。入院症见：右拇趾小溃疡，右下肢发凉伴酸痛，右足背屈受限，无法下地活动，无发热，纳眠二便可。专科检查：双下肢肤温偏低，肤色苍白，汗毛稀疏，右膝下肤温较对侧明显减低，右足底肤色苍白，双腹股沟、双大腿内侧均可见长约8 cm手术疤痕，右股动脉搏动明显减弱，余各动脉搏动未触及。既往从2010年至2015年因右下肢人工血管闭塞，5次行右侧股动脉人工血管取栓、球囊扩张成形术。入院诊断：中医诊断：脱疽(寒凝血瘀证)；西医诊断：(1)闭塞性动脉硬化，右腋—双股动脉人工血管转流术后；(2)高血压病3级(高危组)；(3)冠心病、陈旧性心肌梗塞。入院后查彩超提示：双下肢动脉硬化闭塞症，人工血管转流术后，右侧股总股浅动脉、腘动脉闭塞。于2015年12月25日行右下肢动脉取栓、腘动脉内膜剥脱、股—腘动脉人工血管转流术。

2015年12月26日，患者右小腿中下1/3处以远肤温降低，肤色苍黄，足部有暗红色瘀斑瘀点，无溃破，右足背动脉搏动未触及，无发热。辅助检查：血常规：白细胞：17.41×109/L，中性粒细胞：87.0%，淋巴细胞：4.8%，红细胞：2.92×1012/L，血红蛋白：68 g/L。急查彩超提示右股动脉桥血管闭塞。患者术后一般情况极差，西医暂予抗凝、抗血小板聚集、抗感染、维持酸碱平衡及水电解质平衡、对症支持等治疗。右下肢桥血管急性血栓形成、右下肢动脉广泛闭塞，右下肢肌肉可能会出现坏死，需警惕继发肌病肾病综合征。

2015年12月30日，患者开始出现精神恍惚、直视，时有循衣摸床、撮空理线，每晚约9点开始胡言乱语，说有人环立四周，并破口大骂、似与人言。舌光如镜，两脉弦。当日查便潜血：阴性。患者手术损伤血脉，术后出现精神错乱，符合中医瘀血发狂的病机，予抵挡汤合桃核承气汤，处方：水蛭30 g、虻虫6 g、桃仁20 g、生大黄15 g、桂枝20 g、甘草20 g、丹皮30 g、赤芍30 g，1剂，水煎，早晚饭前服。

2015年12月31日，患者白天思睡、易唤醒，直视，可基本正常交流、对答尚切题，言语略含混，轻度构音障碍，时有循衣摸床、撮空理线，夜间惊恐担忧、可疑被害妄想，无高热寒战，下午6点体温升至38.5 ℃后自行降至正常。昨晚9点以后再次出现直视屋顶、谵言妄语、语声洪亮，似与人骂詈，无黑便。舌脉基本同前。肌红蛋白：1955 ng/mL。中药守方继服3剂。

2016年1月1日，患者神清、思睡，可基本正常交流，口齿较前转清，时有直视，偶见循衣摸床、撮空理线，全天体温在38 ℃以下，无腹胀腹痛，昨晚睡眠可，无谵妄。肌红蛋白：1350 ng/mL。患者病情好转，中医瘀血发狂辨证无误，守前方继服两月后，谵妄基本消失。

2016年2月2日，患者神志清楚、精神正常，无谵妄直视，无嗜睡多眠，夜间睡眠无呓语，言语思维清楚、无颠倒混乱，纳眠可，二便调。2016年2月1日，肌红蛋白：67 ng/mL。患者至此精神正常，纳眠日见好转，各项酶学指标全部正常，然按中医辨证分析，其血瘀病机仍在，遂继续守法服药，直至后来纳食正常，舌上苔生，脉象渐安出院。半年后再次见到患者，精神思维一如常人。

2 讨论

2.1 张仲景瘀血发狂理论应当引起临床医师的高度重视

中医瘀血发狂的理论最早见于《伤寒论》原文，如第124条：“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。”[1]目前，以抵挡汤加减破血逐瘀治疗急性脑出血、脑血栓、慢性肾衰竭、血栓性静脉炎等亦有报道[2]，然笔者认为瘀血发狂辨证不应只限于外感、内伤。随着现代手术治疗兴起，手术损伤血脉非常符合中医血瘀的病机，如本案中两例患者，均为大手术后出现精神错乱，虽然西医诊断不同，一为ICU综合征，一为肌病肾病综合征，但是中医辨证均为瘀血发狂，所以给予抵挡汤加减均获良效。惜此类病例经中医治愈的相关报道甚少，还有赖中医同道总结经验。

2.2 中医虚实概念的再审视

中医经典的虚实概念并不是对病人所展现身体状态的直观描述，而是要通过望闻问切的四诊判断，分析患者目前病情的主要矛盾是“正虚”还是“邪实”，这种“虚”“实”更像是对病因、病机的一种分析，而不是对病人身体素质强弱的简单对应，正如《素问·通评虚实论篇》所讲的“邪气盛则实，精气夺则虚”[3]。案中两位患者均高龄、多种慢性病，且经过大手术后均有中度贫血，身体亏虚，但并非《内经》中所讲的虚证，如果虚实辨错，一味用补药壅塞气血、堵塞经络，这类“发狂”怪证永无宁日。第一例患者初期治疗，用的便是攻补兼施的黄芪建中汤合桃红四物汤，结果因为病机把握不准确，疗效自然不佳。后及时改变思路，抓住其手术后瘀血这一病机，采用活血逐瘀的攻法治疗，最终获效并治愈。有了第一例的治疗经验后，第二例患者直接按照瘀血发狂辨证，使用抵挡汤加减很快见效。尤其第二例患者病史复杂、多次手术，术后虚弱不堪，然当其胡言乱语之时，眼神光亮、异于常人，正是中医所讲的邪气盛的实证。通过这两例病案的治疗，笔者对大实有羸象、至虚有盛候的中医理论有了更加深刻的体会。

2.3 镜面舌可能是瘀血之证

关于镜面舌，现代医家认为多见于虚证、阴证、阴虚火旺、气阴两虚、肺气阴两虚、胃肾阴虚、气血两虚等，主要以阴虚证的形式表现出来[4]。而这两例患者术后均为镜面舌，笔者认为也存在胃阴不足、气阴两虚的病机，但是更深层次的病因是瘀血，因为有瘀血所以才导致机体胃阴不足、气阴两虚，表现为镜面舌，所以只要瘀去，自然新生，如果不能抓住瘀的实质，而徒补气阴，难免不犯虚虚实实之戒。通过这两例术后瘀血发狂案例的治疗，笔者认为其镜面舌的改变才能作为此类疾病治愈的标志之一，由于经验所限还需同道验证。

2.4 实证可用重剂

中医用药素有“不传之秘在于量”一说，笔者以为用药剂量应当根据病证之虚实、形体之强弱合理使用，当代医家黄和认为病症因素是决定中药用药剂量的主要因素之一[5]。以邪气盛为主的实证在病人身体可承受的前提下用重剂攻伐效果较好。案一患者手术打击较重，脏腑虚弱，在用大剂量桃仁、大黄、水蛭破血逐瘀之时，辅以大剂量党参、大枣、甘草补其虚。案二患者虽然同样病情危重，但是考虑到手术打击较案一患者相对较轻，病位限于血脉，尚未深及五脏，故独任大剂量水蛭、大黄逐瘀，攻其实即是补其虚。事实证明辨证用药后，患者各项酶学指标迅速下降，精神逐渐正常，纳食增进，病情得到了明显好转。如此大剂量、长时间服用破血逐瘀药物，患者并未出现出血或者加重贫血等症状，相反，肌酸激酶由之前的高于正常40多倍直到后来降至正常范围，肌红蛋白由之前的高于正常27倍直到后来降至正常范围，也证明了中医“有故无殒亦无殒”“有病则病当之”理论的正确性。