老年人胃食管反流病中西医结合治疗进展

杨小军

重庆市中医院脾胃病科，重庆 400021

胃食管反流病(GERD)是指胃内容物反流入食管引起的相关症状和(或)并发症的一种疾病，发病原因多样，主要与防御机制减弱有关，其中包括一过性下食管括约肌松弛等[1]。目前GERD主要分为非糜烂性反流病(NERD)、反流性食管炎和Barrett食管3种临床类型。因老年人生理状况不同于中青年人，具有下食管括约肌压力偏低、食管黏膜修复功能低下、食管动力差，常有精神心理因素影响等特点导致老年患者的治疗不同于普通患者[2]。近年来，随着我国老龄化问题的逐步显现，人群GERD发病率逐步升高，GERD的基础和临床研究也吸引了大家的关注，在中西医结合治疗方面取得了一定的进展。

1 中医学对胃食管反流病的认识和治疗研究

近年来中医学对GERD的认识逐步深入，在涉及脏腑和辨证治疗方面逐步形成共识。GERD病位在食管和胃，与肝脾肺密切相关。脾胃同居中焦，为人体气机升降之枢纽，而中焦气机的调畅，又依赖于肝气的疏泄。若肝气不疏或肝气郁结，横逆犯胃，导致胃失和降、胃气上逆，则见嗳腐吞酸；若肝气郁结、久郁化火，导致肝胃郁热生酸，上逆则引起烧心不适；久而灼伤胃阴，则似嘈似饥；若肝气郁结、气郁胸中，致肺气宣降失司，加之脾胃湿食不化，则清浊相干，乱于水谷之道或梗塞咽中，则成痰凝，气郁痰阻，作阻作咳；若肝气郁结、气滞胸胁，致肺气失调，百脉不畅，气滞血瘀，则胸胁作痛[3]。

在病因形成共识的基础上，中医药的治法也相对趋向于统一和规范。张敏等[4]采取通降法治疗GERD，并将GERD分为肝胃不和证、寒热错杂证和脾虚气滞证；张声生教授则以“胃以降为顺”论治GERD，提出宣肺气，肃降腑气；健脾运，助脾升清；疏肝气，清泄肝热；通腑气，降泻浊气[5]。同时疾病后期可辅以辛润通降之法，以达气机调畅、脏腑安和、胃气通降，痰、热、湿、滞、瘀等病理产物得除的治疗目的。在选方用药上，宣降肺气方剂选用上以三子养亲汤、橘皮竹茹汤、丁香柿蒂汤、旋复代赭汤；升补脾气则选用上以六君子汤、香砂六君子汤、枳术丸、补中益气汤为主；疏泄肝气则选用以柴胡疏肝散、左金丸、化肝煎、丹栀逍遥散为主，以疏泄肝郁，和降胃气；通降腑气调胃承气汤、增液汤、润肠丸、厚朴三物汤为主，以通泄腑气、和降胃气，老年血虚津伤者用生地、当归、柏子仁等油脂多、润燥之药。李依洁等[6]则强调辛开苦降法治疗GERD重在调理气机升降，平复胃气，提升脾气，从而改善反酸烧心等症状，是对本病采用的常见治法。

临床研究显示，中国老年人GERD患者伴有明显的精神心理异常，且易处于焦虑和抑郁状态[7-8]。耿华等[9]则尤其强调郁证在GERD发病机制中的作用，强调“久病必郁”“诸郁致病”的辨证方法，归纳出在以疏肝和胃，通腑降逆为基础上强调从郁论治。处方则以柴平汤合旋覆代赭汤为基础进行化裁。肝气郁结，可取逍遥散合香附、郁金之类；如出现消极抑郁，悲伤欲哭，同脏躁症者，当合甘麦大枣汤能效;夜不寐，加百合、当归、首乌藤，心神得养，心阴得固，郁结自除，气机畅达，醋逆可平。

2 中西医结合的方法对胃食管反流病的治疗

GERD中西医结合治疗常采用中药、中成药或中医外治法与西药联合的方式进行治疗，并用现代医学技术的手段予以评价和验证，从而达到从诊断上证实中医学的发病机制，从治疗达到协同提高治疗效果的目的。

中药与西药联合使用是中西医结合治疗GERD的常用治疗方式。程艳梅等[10]观察了疏肝和胃方治疗NERD疗效观察及对患者焦虑、抑郁状态的影响，与以雷贝拉唑为治疗药物的西药组相比，中药组不仅能在改善GERD患者的临床症状方面优于西药组，而且能有效缓解患者的焦虑和抑郁。符秋婧[11]则研究了平冲降逆汤联合奥美拉唑肠溶片和西沙必利片对GERD的疗效观察，结果显示中西药联合使用不仅可显著改善反流症状，而且降低血清血管活性肠肽水平，提升胃动素、胃泌素水平，从而达到抑制胃酸分泌，改善胃肠功能的目的。尽管中药汤剂与西药联合使用取得了较好的疗效，但是目前尚无研究显示协同作用的机制，而且存在服用不方便的问题。

中成药与西药联用也是一种被广泛使用的GERD中西医结合治疗方式。龙云等[12]研究了枳术宽中胶囊联合奥美拉唑钠肠溶片对老年GERD的治疗效果，结果显示中药和西药联合可显著提高总有效率，同时食管24 h的pH值监测参数和健康状况调查表(SF-36)所获得数据联合组也显著优于对照组。熊莉娜等[13]研究枳术宽中胶囊联合艾斯奥美拉唑钠肠溶片对老年糜烂性胃食管反流病的临床观察，中西药联用组在症状评分，内镜下反流性食管炎分级和胃管反流病诊断问卷(GERDQ)评分方面均优于单纯西药组。何海涛等[14]关注长期使用质子泵抑制剂(PPI)的不良反应，结果显示老年GERD患者在长期服用PPI后患者肠道双歧杆菌及乳酸杆菌数量明显下降，联合双歧杆菌可纠正PPI导致的肠道菌群失调。尽管疗效显著，但中成药的多靶点作用与西药单一作用联合使用产生的协同作用机制还需要广泛研究，明确作用机制。

针灸等中医外治法在GERD的治疗方面也有较为广泛的研究。白兴华[15]强调不能单纯一味抑制胃酸分泌，针灸疗法对胃肠道动力和食管下括约肌有很好的调整作用，用于治疗GERD有显著的优势。孙梦娟等[16]取双侧足三里、上巨虚、下巨虚、阳陵泉、委中、委阳。用迎随补泻法治疗GERD，结果显示总有效率为97.1%,6个月后的复发率为16.7%，采用口服奥美拉唑肠溶片治疗的对照组总有效率则为85.2%，复发率为50.0%。杨丹等[17]采用耳穴疗法对GERD患者酸反流的治疗结果显示，耳穴贴压可以辅助泮托拉唑钠肠溶胶囊减少GERD 患者酸反流发生次数、弱酸反流发生次数，缩短食管酸暴露时间，减轻反流症状。杨宇龙等[18]研究了针刺联合中药对肝郁脾虚型老年顽固性GERD患者的临床观察，中药方剂为柴胡疏肝散加减，选穴三阴交、足三里、公孙、内关、行间、中脘、胃俞，给予针刺治疗；对照组采用胃肠动力药+氟哌噻吨美利曲辛片+双倍 PPI治疗，治疗周期为8周；中老年组治疗前后RDQ积分比较及中医证候积分差异有统计学意义，且复发率较低。王玥等[19]观察了温胆汤联合针刺对合并焦虑抑郁的GERD患者的临床观察，针刺点为督脉背段胸椎棘突下阳性反应点，疗程为8周；治疗后，观察组中医症状积分、焦虑抑郁状态评分、自主神经功能及生活质量(QLQ-C30)较对照组和治疗前均有显著改善。

综上所述，中医学对GERD病因病机的认识和治则治法逐步成熟，同时可选择的中医治疗方法较多，特色优势突出，临床效果明显。采用中西医结合的方法可明显提高单独使用中医或西医治疗的临床效果，在一定程度上降低不良反应。