基于中医整体观论治囊性纤维化一例

王晓燕 李惠芳 李磊 李友林

囊性纤维化(cystic fibrosis，CF)是一种常染色体隐性遗传性疾病，由囊性纤维化跨膜传导调节因子(cystic fibrosis transmembrane conductance regulator，CFTR)突变引起。CFTR蛋白是一种阴离子转运蛋白，负责氯离子和碳酸氢盐在汗腺、气道、胃肠道、胰腺和输精管上皮表面的传导。CFTR突变使得CFTR蛋白数量减少或功能缺陷，出现水、氯和碳酸氢钠转运异常，从而导致靶组织功能障碍。典型的CF以慢性肺部感染、炎症、胰腺外分泌不足和不孕不育为主要特点，可合并CF相关的糖尿病和肝病[1-2]。CF在欧美国家的发病率约1/5000～1/1800[3]，针对该病以多学科团队治疗模式为主，包括营养支持、呼吸道清理、长期抗感染、肺移植、基因治疗以及相关合并症的治疗等。但CF在我国属罕见病，由于我国CF患者具有不同的临床特点和CFTR突变谱，易漏诊或误诊[4]。西医治疗仍以抗感染等对症处理为主，缺乏有效的治疗手段。不同于西医，中医对罕见病另有一套独特完整的辨证论治体系。中医从整体观出发，以“天人合一，形神一体”为核心思想，认为CF首责于肺肾亏损，痰阻气逆。治当紧抓核心病机，明辨本虚与标实关系，从恢复脏腑功能入手，重补轻攻。选用自拟温肺补肾、降气化痰方药，配合温润辛金培本系列外治疗法，有效改善患者咳嗽咳痰、活动耐力差等症状，稳定病情，减少复发并有望改善预后。现就本例CF患者的中医整体观辨证施治过程进行报道，一则为提高临床对该病的认识，二则为开拓该病的治疗方法提供新思路。

1 病案摘要

患者，男，14岁，主诉：反复咳嗽咳痰11年，间断咯血5月余。现病史：患者3岁起反复出现咳嗽咳痰，两年前(2019年11月)因咳嗽、咳痰症状明显加重，外院行常规化验示血常规：白细胞计数13.30×109/L，中性粒细胞比例0.75，淋巴细胞比例0.19；肝肾功能、电解质、心肌标志物、凝血功能、尿便常规大致正常。病原学：多次痰及肺泡灌洗液培养、病原微生物高通量测序均为铜绿假单胞菌。辅助检查：多次胸部CT提示双肺支气管扩张并感染；肺功能提示阻塞性通气功能障碍；特殊检查：苏丹Ⅲ染色示阴性；汗液实验示氯离子浓度108 nol/L(阳性)；CFTR基因检测结果回报CFTR 2个杂合致病变异，c.1766+5G>T(内含子NM-000492.3)，c.1521-1523del(外显子NM-000492.3)，分别来自父母。根据患者症状体征及辅助检验检查考虑囊性纤维化诊断明确，经外院抗感染、化痰止咳等综合治疗症状未见明显好转，2021年8月4日来中日友好医院中医肺病二科李友林诊室求诊。刻下症见：咳嗽，晨起明显，伴咯痰，痰稠色黄，无咯血，无腹泻、杵状指等。活动耐量下降，恶风，纳眠可，大便偏干，日一行，小便可，近期体重无明显变化。舌质红，苔白腻，脉细数。西医诊断：囊性纤维化，支气管扩张合并感染。中医诊断：内伤咳嗽；辨证：肺肾两虚证；治法：温肺补肾，降气化痰；予温润辛金培本系列外治疗法，处方：桂枝15 g、紫苏叶后下3 g、紫苏子3 g、茯苓15 g、生白术15 g、干姜12 g、肉桂12 g、盐杜仲15 g、川椒9 g、荜茇6 g、紫菀12 g、白芥子3 g、厚朴12 g、山萸肉15 g、白芍15 g、五味子12 g、乌梅15 g、诃子9 g、郁李仁9 g、生侧柏6 g、荷叶15 g、丹皮3 g、炙甘草9 g，7剂，日1剂，早晚饭后分服。

2021年8月10日二诊：患者咳嗽症状较前减轻，偶有咳痰，质色同前，但较前易咯出，大便干燥。考虑脏腑功能失调，津液运行不畅，原方基础上加炒莱菔子6 g、火麻仁15 g、知母3 g，改紫苏叶及紫苏子各6 g，7剂，服法同前。

2021年8月17日三诊：患者诉咳嗽及咳痰症状较前明显减轻，体力改善，大便仍干，余未诉明显不适。证明治疗上温肺补肾、降气化痰的思路可行。然患者大便干燥之症仍存，故原方基础上改荷叶30 g、桂枝30 g、干姜15 g、肉桂15 g、盐杜仲18 g、川椒12 g、荜茇9 g，7剂，加强温肺补肾，同时川椒、荜茇、荷叶提升脾胃功能，恢复其升清降浊之功，便干难解自愈。

随访：患者中医药治疗期间未予抗生素等西医常规抗感染、化痰治疗，期间病情平稳，且咳嗽咳痰症状较前明显减轻。多次复查血常规、肝肾功等未见特殊异常，规律随访至今，远期疗效有待进一步观察。

2 讨论

2.1 现代医学对囊性纤维化的认识

CF常见于高加索人群，至少影响全球10万人[1]，但我国较为少见。近年随着基因检测技术的发展及罕见病国家注册的启动，诊断率较前明显提高，这表明可能存在对我国CF发病率的严重低估[5]。CF可累及消化、呼吸、生殖等多个系统，出现急慢性胰腺炎，肺部感染、肺功能逐渐下降、男性不育等特征性临床表现。我国CF患者以肺部病变表现最为突出，其中最常见的是支气管扩张[6-7]。汗液试验作为CF必不可少的诊断依据，其试验要求相当严格，操作不当会引起一定的测量误差，从而影响诊断，目前国内仅有少数医院能够实施。且临床医师对该病认识不足，往往将其误诊为普通肺部感染，治疗效果不佳。

本文报道患者由c.1766+5 G>T与c.1521-1523del杂合致病，其中，c.1766+5G>T为第12号外显子跳跃(丢失)，致使CFTR蛋白的首个核苷酸结合折叠区域部分丢失，而该区域与氯离子通道功能相关[8]。该基因型在高加索人群中患病率小于0.01%，可能是我国患者特有的突变位点[6]。该位点纯合变异或与其他致病性位点构成的复合杂合变异关联表型通常为严重的肺部疾病[9]。本文报道患者第二突变位点c.1521-1523del可导致CFTR蛋白的错误折叠和快速降解[10]。目前中国仅报道2例(加本文报道1例)[11]。欧美国家针对该基因研发了分子靶向药，即CFTR调节剂，如Orkambi、Trikafta等[12]，但我国并未上市。对于该病的治疗仍以抗感染、化痰为主，预后差，死亡率高。据报道，目前我国患者存活最大年龄为24岁[6]。因此，除提高临床对本病的认识以实现早期诊断、早期治疗外，极需有效的治疗手段以延缓病情进展，减轻患者症状，改善患者预后。

2.2 中医整体观指导下囊性纤维化的辨证思路

中医整体观来源于中国古代朴素唯物主义和辩证法哲学，注重统一、完整地看待人体自身及人体与自然、社会环境的关系，贯穿于中医学的生理、病理、诊治及预防等各个方面，是中医学的指导思想[13]。随着现代医学的引入及发展，中医整体观被赋予了新的内涵，融合传统中医的望闻问切与现代医学的生化检验、病理标本、影像学等检查手段，以求全面、多维地认识疾病。不仅丰富了常见病的防治方法，对难治性疾病及罕见病的临床诊治意义尤为重大[14-15]。研习古代医籍医案中虽并无CF对应的病名，但本案患者主因反复咳嗽咳痰来诊，“司外揣内”，故将其归属于中医“内伤咳嗽”范畴。

“咳证虽多，无非肺病”，故辨病位在肺，病机总属肺失宣降。肺为娇脏，如赵献可云：“肺为清虚之府，一物不容，毫毛必咳。”且肺为水之上源，主通调水道，患者素体虚弱，肺气不足，若遇风寒外袭扰肺，“邪著则失其清肃之令，遂闭塞不通爽矣”。致水道失司，聚湿成痰，肺气阻遏，升降不守，则见咳嗽、咳痰。然因咳嗽之证，不离于肺又不止于肺，《症因脉治》谓：“由劳伤肺气，则金不生水……有真阳不足，水泛为痰，则肾经咳嗽作矣。”或因肾精亏耗，肺失清润，或因命门火衰，水泛为痰，上渍于肺，皆可发为肾虚咳嗽。且“五脏之伤, 穷必极肾”，本案患者幼年起病，脏腑娇嫩，肾常虚，且肺虚久病及肾，加之该患者长期使用抗生素，克伐正气，致脏腑亏虚，肾不纳气，不能引肺气归元。然“邪之所凑，其气必虚”，患者肺肾不足，正气亏虚，易受外邪侵袭。《医门法律》云：“咳嗽必因之痰饮……外邪入而合之固嗽。”患者邪盛正虚，痰湿内蕴，饮邪停肺，又咳嗽日久，耗气伤津，郁久化火，故见咳痰，量多色黄、大便干燥。

2.3 中医整体观指导下囊性纤维化的治疗

整体观认为事物与事物以及事物内部之间都存在着紧密的联系，世界没有绝对孤立、恒定不变的事物和现象。整体产生、决定并支配着部分，部分由整体分解而成，先有整体，后有部分。而整体的变化是部分变化的表现或结果，故中医整体观考察人体疾病必须从整体的“病”着手，同时兼顾部分的“证”。病，反应了机体正邪交争中病理变化的全过程，本文患者辨病属内伤咳嗽，故以止咳为要。证，是对疾病某一阶段机体反应状态的病理概括，本文患者辨证属肺肾气虚，痰湿内蕴，故治以温肺补肾，降气化痰。方中干姜、肉桂温肺化饮，桂枝、白芍、紫苏叶、甘草发汗解表、解痉止咳，诃子、紫苏子、紫菀、白芥子、厚朴降气化痰，五味子、乌梅、山萸肉、杜仲滋养肾阴，温补肾阳，茯苓、白术健脾化湿，生侧柏凉血止血、兼化痰止咳，丹皮清热凉血，二者与其他温补药物配合，温清并施，佐以郁李仁、荷叶润肠通便，诸药同用使肺虚得补、肾虚得养、痰湿得化。同时结合舌苔脉象及临证变化，做出阶段性的判断及干预，病证结合，随证加减，作用明确又变不离宗，则患者诸症减轻。

经络是沟通人体内外表里的通道，可反应证候、抗御病邪。《灵枢·经脉》篇提出：“经脉者，所以决生死，处百病，调虚实，不可不通。”温润辛金培本系列外治疗法，包括温润辛金培本火药透皮疗法和温润辛金培本循经火热穴位灸贴疗法。融合循经及穴位火热熨疗、穴位按压、经穴推拿按摩、中药外用透皮吸收技术等传统特色疗法。通过温热刺激和药物渗透的共同作用疏通经络、调和气血、平衡阴阳，使药物能发挥全身的治疗效果[16]，契合本案肺肾两虚、痰阻气逆的核心病机要点，从而发挥中医外治法治疗本病的独特优势。

综上，本案从中医整体观出发，辨证属肺肾亏损，痰阻气逆，本虚标实，且标实源于本虚，故治疗关键在于培本，选药偏于温补，从恢复脏腑功能入手，并未直接清热化痰，重补轻攻，药力集中。同时配合温润辛金培本系列疗法内外合治，紧抓核心病机，则实邪自解、阴阳得调，故能改善患者咳嗽咳痰、活动耐力差等症状，稳定病情并有望改善预后。