术中潘恩点穿刺侧脑室联合术后持续控压引流在颅内高压患者治疗中的临床价值

孙许林 张芹 刘运锋 焦绪华 刘杰 宫国

目前,颅脑损伤是县级医院神经外科常见的疾病,治疗上多采取保守治疗,当合并恶性颅内高压时,治疗效果不明显,且预后差［1］。开颅手术可清除血肿,去除骨瓣,给予内外减压,有效预防脑疝的发生,为脑组织创造良好的代偿空间,从而改善患者的运动、语言功能。手术清除血肿去除骨瓣进行减压,但血性脑脊液无法有效的廓清,血管痉挛持续存在,或术前脑室系统积血合并脑积水,脑脊液得不到有效的循环,易导致脑水肿加重,尽早采取措施对于患者的预后至关重要,而进行侧脑室穿刺释放脑脊液是最佳选择［2］。额角、枕角及三角区脑室穿刺点均不在翼点手术切口内,需扩大或另做手术切口,延长手术时间,增加创伤。潘恩点穿刺是Paine 于1988 年根据临床工作经验提出的经翼点入路的侧脑室穿刺方法［3］,该方法简便易行,在扩大翼点入路手术视野内即可穿刺［4,5］。本文旨在对术中潘恩点穿刺侧脑室术后持续控压引流在救治颅内高压患者的临床意义进行评价分析,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年1 月～2021 年1 月本科收治的颅内高压患者72 例,所有入院患者经CT 检查明确诊断后急诊入院行手术治疗。将患者按随机数字表法分为研究组与对照组,每组36 例。研究组患者中男21 例,女15 例；年龄38～75 岁,平均年龄(62.19±4.80)岁。对照组患者中男23 例,女13 例；年龄41～77 岁,平均年龄(63.41±3.17)岁。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较(n,±s)

表1 两组患者一般资料比较(n,±s)

注：两组比较,P＞0.05

1.2 方法 对照组采用常规开颅手术治疗,具体措施：去除骨瓣,术中清除血肿和坏死脑组织,彻底止血,冲洗术腔,放置硬膜下引流等,解除术前存在的颞叶钩回疝,减少对脑干的损伤。研究组在对照组基础上给予术中潘恩点穿刺侧脑室联合术后持续控压引流治疗,术中选择自颧弓额突2 cm 与侧裂额侧2 cm 连线的交叉点为穿刺点,垂直于大脑球面穿刺约3～4 cm,有突破感后观察脑脊液流出,引流管潜行引皮外固定,外接脑室引流器,并将其悬挂于床头行持续控压引流,记录引流量,监测ICP,采集脑脊液进行化验等。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组患者术中脑脊液释放量及术后第3、7 天ICP 和脑脊液红细胞数,预后分级。收集两组患者术中脑脊液的释放量,术后第3、7 天检测ICP 和脑脊液红细胞数,同时术后随访3 个月,采用日常生活活动能力量表(ADL)评分标准对患者预后进行分级,Ⅰ级：完全恢复日常生活；Ⅱ级：部分恢复或可独立生活；Ⅲ级：需人帮助,扶拐可走；Ⅳ级：卧床,但保持意识；Ⅴ级：植物生存状态或死亡。预后良好率=(Ⅰ级+Ⅱ级)/总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS14.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中脑脊液释放量及术后第3、7 天ICP 和脑脊液红细胞数比较 研究组术中脑脊液释放量(46.15±4.79)ml 多于对照组的(29.21±3.12)ml,差异具有统计学意义(P＜0.05)。术后第3、7 天,研究组的ICP 分别为(19.15±1.79)、(16.26±1.35)mm Hg,均低于对照组的(23.21±2.12)、(19.46±1.93)mm Hg,差异具有统计学意义(P＜0.05)。术后第3、7 天,研究组脑脊液红细胞数量分别为(16000±2200)、(600±80)个/L,均少于对照组的(28000±2500)、(5200±400)个/L,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者术中脑脊液释放量及术后第3、7 天ICP 和脑脊液红细胞数比较(±s)

表2 两组患者术中脑脊液释放量及术后第3、7 天ICP 和脑脊液红细胞数比较(±s)

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.2 两组患者预后分级比较 两组患者均进行为期3 个月的随访。研究组患者中,Ⅰ级12 例,占比为33.3%；Ⅱ级15 例,占比为41.7%；Ⅲ级2 例,占比为5.6%；Ⅳ级4 例,占比为11.1%；Ⅴ级3 例,占比为8.4%(死亡1 例,占比为2.8%)。对照组患者中,Ⅰ级8 例,占比为22.2%；Ⅱ级11 例,占比为30.6%；Ⅲ级6 例,占比为16.7%；Ⅳ级4 例,占比为11.1%；Ⅴ级7 例,占比为19.4%(死亡2 例,占比为5.6%)。研究组患者的预后良好率75.0%(27/36)明显高于对照组的52.8%(19/36),差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者预后分级比较［n(%)］

3 讨论

无论是颅脑外伤还是脑出血患者,均伴有ICP 改变,严重者会出现颅内高压,甚至导致脑疝。治疗方案首选开颅血肿清除去骨瓣减压术,其急救疗效显著,可有效控制病情发展,去除骨瓣,术中清除血肿和坏死脑组织,严密止血,冲洗术腔,放置硬膜下引流等手术步骤,可解除术前存在的颞叶钩回疝,减少对脑干损伤。尽管如此,部分患者术后仍然没有好转迹象,脑水肿未改善且ICP 持续升高,需用脱水剂改善水肿症状,但其副作用主要是对肾功能产生不良影响,预后不理想,故应探寻其他方式以降低ICP［6-8］。颅内有三种组织,脑组织、脑脊液和脑血容量异常增多都会导致ICP 增高。重型颅脑外伤或者脑出血患者的创伤和血管破裂会导致血肿形成,血肿会继发脑组织水肿,无论是血管源性脑水肿还是细胞性脑水肿都会增加颅内容物,从而导致ICP 升高,其持续增大除了与脑组织水肿有关,还与脑内血流量和脑脊液关系密切,颅脑损伤后ICP 增高导致继发性脑缺血,若ICP 增高控制不佳,则会进入恶性循环,导致ICP 顽固性增高,直接影响到脑灌注压的水平,导致脑血流下降,当脑灌注压＜40 mm Hg,脑血管自动调节功能丧失,使脑血流量随之急剧下降,最终导致脑死亡［9］。ICP 增高导致侧脑室、三脑室、中脑导水管、四脑室等脑脊液循环通路受压,最终出现脑脊液循环障碍,进一步提升ICP,三者互相影响,陷入恶性循环状态。如何降低ICP,让患者安全的度过脑水肿期,需要术者付出很大的努力。如何降低死亡率及改善患者的预后是神经外科医师特别关注的重要课题。在此研究中,通过开颅手术清除血肿和坏死脑组织进行减压,术中通过潘恩点穿刺侧脑室释放脑脊液,降低ICP 并在术后持续控压外引流术将血性脑脊液引流至颅外,进而降低ICP,促进预后恢复［10］。首先,术中除了清除血肿和坏死脑组织、去除骨瓣、放置外引流外,还需要释放部分脑脊液,尤其是脑疝患者,要通过颞底探查小脑幕缘,解除卡压的颞叶钩回,让其回位,减少脑干受压,从而释放环池的脑脊液,让其重新建立循环。即使完成这些操作,仍然是不够的,由于脑脊液主要是由侧脑室的脉络丛分泌产生,由于颅内高压导致脑脊液循环受阻,为引流不断产生的脑脊液并减轻ICP,本研究选择术中进行潘恩点穿刺同侧脑室置管,释放部分脑脊液减压。统计分析两组术中脑脊液释放量发现,研究组术中脑脊液释放量(46.15±4.79)ml 多于对照组的(29.21±3.12)ml,差异具有统计学意义(P＜0.05)。术中直视下穿刺潘恩点,避免了脑表面动脉和静脉的医源性的损伤,通过测量穿刺点的位置和穿刺角度,得出数据,进一步精准定位潘恩点。具体为：自颧弓额突至穿刺点的距离为(2.03± 0.24)cm,穿刺点垂直侧裂的距离约为(1.95±0.18)cm,穿刺点深度为(3.81±0.31)cm,与冠状面夹角(76±0.65)°向后,轴面夹角(20.12±0.71)°向下,与矢状面夹角(69.79±0.81)°,穿刺方向相当于垂直于脑表面。熟练掌握潘恩点在脑组织表面的定位及穿刺角度,提高穿刺成功率,深度一般在4 cm 左右,≤5 cm,穿刺过程中有明显的突破感,穿刺管如有少量突破透明隔不会损伤脑组织。穿刺成功可见脑脊液流出,部分患者是血性的。幕上开颅,无论是扩大翼点入路还是标准大骨瓣,在开颅的骨窗范围内即可进行侧脑室穿刺,避免了扩大或另做手术切口造成手术时间的延长。引流管的另一端要通过造瘘皮下隧道将其引出皮外并固定,这样减少了长时间引流出现颅内感染的风险。其次,当大脑受到损伤之后,颅脑脑灌注压的变化和患者的预后存在一定的相关性［11,12］。脑组织细胞受到伤害后,可导致ICP 上升,从而出现继发性脑缺血,对脑灌注压的变化产生一定的影响。因而,如何早期控制ICP 的变化是颅内高压患者诊治成功的重要步骤。当ICP 上升且控制效果欠佳后,则引会发恶性循环,造成ICP 的持续性上升,脑供血不足；当脑灌注压下降时,脑血管的自我调控能力将丧失,导致颅脑的血供持续降低,最终引起脑组织的凋亡坏死。早期识别脑血管自我调节功能异常往往存在较大的困难,因而根据ICP 水平及时调整治疗方案对患者的预后有着极其重要的作用。采用持续ICP 监测为临床治疗提供一定的理论依据,降低患者的死亡率和致残率。本研究的颅内高压患者术后持续控压引流脑脊液,引流量在100～150 ml/d,有效的监测和控制ICP,改善脑灌注,增加脑组织供血。目前,ICP 监测技术对降低重型颅脑损伤患者的死亡率有明显的效果［13-16］。杨松［17］对持续脑灌注压监测在治疗重型颅脑损伤中的临床应用效果进行综述,指出患者的预后效果及生活质量有所改善；周强等［18］研究重型颅脑损伤采用持续ICP 监护对60 例患者进行监测,指出持续ICP 监护和脑灌注压监护可明显改善患者的病情,能够指导临床用药,降低并发症发生率。动态监测ICP 的变化,及时采取治疗措施以减轻脑水肿加重引起的不良事件；优化脱水药物剂量,最大限度的减少肾脏损伤、电解质紊乱等并发症。对于县级医院,昂贵的ICP 监测探头成为临床广泛应用的瓶颈,使用脑室外引流器很好的解决了这一困难。术中利用脑室引流管通过潘恩点穿刺侧脑室,术后持续引流,观察水柱波动判断脑搏动；观察脑脊液水柱的高度,记录ICP 的数值,精准指导制定治疗方案。术后第 3、7 天,研究组的ICP 值分别为(19.15±1.79)、(16.26± 1.35)mm Hg,均低于对照组的(23.21±2.12)、(19.46± 1.93)mm Hg,差异具有统计学意义(P＜0.05)。可以看出脑室外持续引流可有效降低ICP。再者,持续引流血性脑脊液及其分解产物,能够廓清脑脊液,避免蛛网膜颗粒堵塞,降低脑积水发生率,减轻脑血管刺激和蛛网膜纤维化,降低脑梗死的发生率,改善患者预后。术后通过测定脑脊液中的红细胞数量,可以评估血性脑脊液廓清情况。资料表明,脑外伤后由于脑组织缺血缺氧糖酵解增加葡萄糖的中间代谢产物丙酮酸,不能进入三羧酸循环彻底氧化而还原成乳酸积聚,导致脑组织及脑脊液乳酸中毒,加重脑组织代谢障碍,脑代谢障碍又导致脑水肿,加上脑及脑脊液酸中毒,细胞外液酸中毒可使脑血管自动调节功能障碍而导致血管麻痹、扩张及脑水肿的发生和加重,引起ICP 进一步增高,加重脑代谢障碍而形成严重脑外伤的恶性循环,直接影响患者的治疗效果和预后。持续侧脑室控压引流血性脑脊液降低了ICP,改善了脑组织的血液循环,减少或减轻了脑缺血、缺氧,脑及脑脊液乳酸中毒机会和程度。对已发生酸中毒的脑组织及脑脊液随着含有大量乳酸的脑脊液外引流出而得到减轻,改善和缓解恶性循环,促进脑组织及其功能的恢复。术后第3、7 天,研究组脑脊液红细胞数量分别为(16000±2200)、(600±80)个/L,均少于对照组的(28000±2500)、(5200±400)个/L,差异具有统计学意义(P＜0.05)。数据分析可知,研究组血性脑脊液的廓清速度明显快速。临床还可以监测脑脊液的性状,蛋白、糖和白细胞的数值判断有无颅内感染,指导抗生素的应用。研究组患者的预后良好率75.0%(27/36)明显高于对照组的52.8%(19/36),差异有统计学意义(P＜0.05)。提示,此方案可以有效改善患者的预后,降低病死率。

综上所述,术中潘恩点穿刺侧脑室联合术后持续控压引流治疗颅内高压具有一定的临床价值,可提高预后,改善手术效果,提高患者生存质量,成本低,值得在县级医院推广。术中潘恩点的位置,穿刺侧脑室的角度、深度给出了较为准确的数据,有利于神经外科医师术中操作。本研究入组病例数相对较少,今后临床工作中可通过本方案救治颅内高压患者,积累更多数据,提供更加有力的证据。