胎盘植入超声评分量表的临床价值研究

李玉 樊雪艳 王朝善 李宜航 邓媛媛 杨冉 蒋燕波 杨燕

随着世界范围内剖宫产术后再次妊娠以及高龄孕妇的比例上升,胎盘植入性疾病(placenta accreta spectrum disorders,PAS)的发生率不断增高。我国逐渐开放二胎、三胎以来,高龄、瘢痕子宫、辅助生殖受孕、前置胎盘等孕妇大大增加,这些孕妇也是发生胎盘植入性疾病的高危人群［1］。胎盘植入性疾病是指胎盘异常附着于子宫肌层的一类疾病。建议作为术中的临床诊断,共分3 级,即：1 级、2 级、3 级(细分为3a、3b、3c 级)。1 级(Grade 1)：异常粘附的胎盘(粘连性) ；2 级(Grade 2)：异常侵入的胎盘(植入性)；3 级(Grade 3)：异常侵入的胎盘(穿透性)。3a 级(Grade 3a)：限于子宫浆膜层；3b 级(Grade 3b)：伴膀胱受累；3c 级(Grade 3c)：伴其他盆腔组织或器官受累,通常统称为胎盘植入［2］。胎盘植入的主要风险为致命性产后出血及高子宫切除率,甚至孕产妇死亡。文献报道,女性围生期子宫切除发生率为 0.024%～0.87%,其中因胎盘植入切除高达 73.3%［3］。因胎盘植入严重程度缺乏预测评估体系,导致术前准备不充分,或者过度准备。如何规范处理流程,一直是产科医务工作者努力的方向。胎盘植入性疾病的诊断主要包括产前诊断、产时诊断及产后诊断,目前产前诊断主要依赖于超声与MRI,但上述两种检查与个人经验密切相关,可能给临床处理带来困惑［4-6］。本研究引入北医三院赵扬玉教授团队开发的“胎盘植入超声评分量表”对胎盘植入程度进行产前评估,根据评估结果选择相应的处置方式。通过使用和未使用超声评分量表的回顾性对比分析,检验胎盘植入超声评分量表的有效性,为产科医师制定胎盘植入患者个体化手术方案提供可靠的影像学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020 年9 月～2022 年3 月 在昆明市第一人民医院北院区行胎盘植入超声评分量表评分并分娩的胎盘植入患者112 例作为实验组,选择2019 年9 月～2020 年8 月在本院未行胎盘植入超声评分量表评分并分娩的胎盘植入患者139 例作为 对照组。

1.2 纳入标准 ①产妇分娩前在本院行超声检查诊断胎盘植入；②术中按《“胎盘植入性疾病”在中国进行规范化命名和分级的倡议》中建议分类［2］；③术后病理结果证实为胎盘植入。

1.3 排除标准 有妊娠合并症产妇；终止妊娠时间 ＜孕28 周的产妇；经阴道分娩的胎盘植入产妇。

1.4 方法

1.4.1 资料收集 收集B 超资料及患者术中情况,相关诊疗资料包括术前是否使用介入手术、术中出血量、手术时间、是否切除子宫、术后抗生素使用情况等。

1.4.2 胎盘植入超声评分量表评估 使用GE Volusion E8 彩色多普勒超声诊断仪,探头频率为3.5 MHz。产妇常规取仰卧位,必要时取侧卧位,检查前膀胱需充盈约300 ml。经腹部对胎盘进行纵切面、横切面、冠切面的全面扫查,如为前置胎盘或后壁胎盘孕妇,必要时排空膀胱行阴道超声。量表主要从以下几方面评估: 胎盘位置、胎盘厚度、胎盘后低回声带是否完整连续、膀胱线(即膀胱子宫浆膜面) 是否完整连续、膀胱后壁是否光滑；观察其与子宫前壁的关系,胎盘实质内是否存在多个大小不等的无回声(即胎盘陷窝),陷窝内是否有快速射流的血流(如存在则称为“沸水征”)；观察宫颈及子宫下段声像图,注意宫颈形态是否完整及其宫颈内口和周边的血流情况。对上述观察项目,按其严重程度分别评 0、1、2 分；根据是否有剖宫产 史,加0、1、2 分［1］。具体评分见表1。超声检查均由年资相近、有经验的医师完成。

表1 胎盘植入超声评分量表

1.5 观察指标 比较实验组和对照组术前MRI 检查占比、术前介入占比及住院费用；比较实验组不同类型胎盘植入患者的超声评分,采用ROC 分析不同类型胎盘植入患者的超声评分预测界值；比较实验组不同超声评分患者的术前MRI 检查占比、术前介入占比、手术时间、术中出血量、住院费用、子宫切除率。

1.6 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用方差分析；非正态分布的计量资料用M(MIN,MAX)表示,采用秩和检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。采用ROC 曲线计算各胎盘植入类型的评分界值。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较 实验组患者术前MRI检查占比、术前介入占比及住院费用均低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者临床资料比较［n(%),M(MIN,MAX)］

2.2 不同类型胎盘植入患者超声评分比较 实验组112 例患者超声评分为(4.14±1.69)分。根据术中所见或病理结果将实验组患者分为粘连型79 例、植入型23 例、穿透型10 例。三种类型胎盘植入患者超声评分比较差异具有统计学意义(P＜0.05)；三种类型胎盘植入患者两两比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。超声评分越高,胎盘植入程度越严重。见表3。

表3 不同类型胎盘植入患者超声评分比较(±s,分)

表3 不同类型胎盘植入患者超声评分比较(±s,分)

注：与粘连型比较,aP＜0.05；与植入型比较,bP＜0.05

2.3 不同类型胎盘植入患者的超声评分预测界值

2.3.1 粘连型与植入型 ROC 曲线下面积为0.870,当Youden 指数最大时对应的评分为4.5 分,敏感度为73.9%,特异度为86.1%。因此粘连型和植入型的预测界值为5 分,≥5 分时考虑为植入型,＜5 分时考虑为粘连型。见图1。

图1 粘连型与植入型胎盘植入患者超声评分界值的ROC 曲线

2.3.2 植入型与穿透型 ROC 曲线下面积为0.702,当Youden 指数最大时对应的评分为6.5 分,敏感度为70.0%,特异度为73.9%。因此植入型和穿透型的预测界值为7 分,＞7 分时考虑为穿透型,≤7 分时考虑为植入型。见图2。

2.4 不同超声评分组患者的临床资料比较 根据ROC 曲线界值预测,将实验组胎盘植入患者超声评分分为＜5 分组(79 例)、5～7 分组(23 例)、＞7 分组 (10 例),分别对应粘连型、植入型和穿透型。三组患者术前MRI 检查占比、术前介入占比、手术时间、术中出血量、住院费用、子宫切除率比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。①5～7 分组、＞7 分组患者术前MRI 检查占比、术前介入占比均高于＜5 分组,差异具有统计学意义(P＜0.05)；5～7 分组、＞7 分组患者术前MRI 检查占比、术前介入占比比较差异无统计学意义(P＞0.05)。②＞7 分组患者手术时间长于＜5 分组、5～7 分组,子宫切除率高于＜5 分组、5～7 分组,差异均有统计学意义(P＜0.05)；＜5 分组、5～7 分组患者手术时间、子宫切除率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。③＞7 分组患者术中出血量、住院费用均高于＜5 分组、5～7 分组,5～7 分组患者高于＜5 分组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

3 讨论

3.1 胎盘植入超声评分量表预测的有效性分析 超声检查经济方便、简便高效,应用于诊断胎盘植入已长达三十余年。为了进一步提高胎盘植入诊断的精确性,临床上越来越多的将MRI 作为胎盘植入的补充诊断方法［7］。MRI 相比于超声检查,检测费用高,对设备和操作人员技术要求高,大范围使用容易造成过度检查,并给患者带来经济负担。为了精准评估胎盘植入的严重程度,北医三院研究开发了胎盘植入超声评分量表,提供更精准的妊娠选择时机和围手术期管理,并在临床应用中表明超声评分量表具有预测的有效性［8,9］。

昆明市第一人民医院从2020 年9 月引入北医三院胎盘植入超声评分量表,并应用于临床预测胎盘植入的严重程度。本研究通过使用胎盘植入超声评分量表与未使用的对照组对比分析得出,实验组患者术前MRI 检查占比、术前介入占比及住院费用均低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。说明引入超声评分量表后,因为有了更为精确的评估与指导,所以行MRI及介入治疗的例数明显减少,相应的住院费用也相应减少。从术中所见或病理结果看,超声评分结果与胎盘植入程度相符,评分越高,胎盘植入的程度越深。这与种轶文等［1］,张金辉等［10］以及刘小晖等［11］的报道一致。分析原因应该与胎盘植入深度越深,出现异常的超声表现越多有关。根据超声评分界值分类检验,＜5 分组、5～7 分组、＞7 分组患者术前MRI 检查占比、术前介入占比比较差异具有统计学意义(P＜0.05),这与陈练等［12］的报道一致,故在超声评分较低时可考虑不行MRI 检查,本院只有在评分较高时才进行术前介 入［13］。根据超声评分预测胎盘植入程度,选择合适的终止妊娠的时机,并做好术中准备,能够有效减少手术时间和术中出血量,降低住院费用,表明胎盘植入超声评分量表具有较好的预测价值［14-16］。

3.2 本研究的价值和局限性 本回顾性研究表明,北医三院开发的胎盘植入超声评分量表可以有效预测本院收治的孕产妇胎盘植入的严重程度,为本院术前准确评估胎盘植入类型、预测术中出血风险、有针对性做好术前准备,对避免胎盘植入患者过度检查、减少术中出血、减轻经济负担等均具有重要价值。同时,本研究的结论也进一步表明,该超声评分量表在中国西南边陲的高原地区孕产妇中仍然具有较好的适应性,为该评分量表的进一步推广应用提供了临床研究依据。

本研究中不同类型胎盘植入患者的超声评分界值,尽管总体趋势与现有研究是一致的,但具体分值与现有研究有一定差异。现有研究植入型与穿透型超声评分界值为10 分左右［17,18］,本研究为7 分,存在一定差异。一方面,因为疫情原因,本院B 超医生未能到北医三院跟岗学习胎盘植入的具体评分；另一方面,可能也与样本量小有关,超声评分的准确度仍有待进一步提高。

结合理论分析与临床实践,北医三院开发的胎盘植入超声评分量表适用广泛,只要有相应设备的医疗机构都可以针对胎盘植入高危人群进行筛查,区分高危,及时转诊和准备,以减少医疗隐患,保证医疗安全［19,20］。在临床实践中,建议推广使用胎盘植入超声评分量表时要加强B 超医师的培训,进一步提高评分的准确性和有效性；在研究分析中,需要开展大样本、多机构的联合研究,优化完善胎盘植入超声评分量表指标分值,进一步提高对胎盘植入程度预测的精确性。