董荣芬临床运用五苓散之验案举隅

姚玉玺，董荣芬，孙 静，熊 航

（北京中医药大学东直门医院通州院区脑病科六区，北京 100000）

董荣芬主任从事中医临床工作30余年，并在北京中医药薪火传承“3+3”工程支持下成立了董荣芬基层老中医传承工作室。董老勤求古训，善用经方治疗脑血管病及脾胃病，尤其擅长治疗中风、眩晕、痞满、胃痛、便秘等疾病。2018年笔者有幸成为董老的学术继承人，跟随董老长期服务于基层临床并见证了其精湛的医术。董老善用经方，例如使用五苓散时，董老指出：但见水滑苔者，皆可用之。认为水滑苔是三焦水液代谢失常的外在表现。若三焦气化失常，则水道不畅，人体敷布、运行、调节水液功能难以实现，就可能出现水滑苔。只要出现水滑苔，皆可用五苓散加减治疗，也充分体现了其调节三焦水道的作用。

1 五苓散方义

五苓散由泽泻、猪苓、茯苓、白术、桂枝组成。泽泻归肾、膀胱经。《本草纲目》曰泽泻“逐膀胱三焦停水”[1]。猪苓归肾、膀胱经，《神农本草经》曰猪苓“利水道”[2]。茯苓有利小便，归心、肺、脾、肾经，《本草纲目》曰茯苓“利小便”[1]。白术归脾、胃经。桂枝归肺、心、膀胱经。吴谦指出：“用白术之燥湿，健脾助土，为之堤防以制水也。用桂枝之辛温，宣通阳气，蒸化三焦以行水也。泽泻得二苓下降，利水之功倍……白术借桂上升，通阳之效捷，则气腾津化，渴自止也”[3]。五药合用利水渗湿、温阳化气。

2 五苓散病机

《伤寒杂病论》第71条曰：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少予饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热小可者，五苓散主之”[4]。五苓散是太阳经病传腑的蓄水证，这已经被古今医家所公认。但五苓散只是局限于治疗太阳经病传腑的蓄水证吗？渴欲饮水、水入则吐的“水逆”证（第74条）是水停中焦，不得输布而上逆；水饮内停而致的“心下痞”证（第156条）是水蓄在下，气逆于上；水渍肠中的“水泻”证（第159条）是水湿之邪，下注大肠；水饮之邪乱于胃肠而发的“霍乱”（第386条）是水湿稽留肠胃，升降失常[4]。《黄帝内经·灵枢》言：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”[5]。《难经·六十六难》也有云：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑”[6]。五苓散证遍布三焦，故李克绍认为五苓散证病机是三焦不利[7]。综上所述，三焦运化中只要有水饮代谢失常，皆可用五苓散加减化裁治疗。

3 五苓散的现代研究

实验证明，五苓散对尿液的生成有双重调节作用，即五苓散对脱水状态的机体呈现抗利尿作用，而对水肿状态的机体则显示利尿作用[8]。江宏通过五苓散对自发性高血压大鼠血压及肾素-血管紧张素-醛固酮系统的影响的研究指出，五苓散能有效降低自发性高血压大鼠血压，且随着用药浓度的增加，其降压作用更加明显，也能通过调控肾素-血管紧张素-醛固酮系统来降低血压，且具有调控心率和控制体质量的作用[9]。研究还发现五苓散具有降脂作用，而且还包含多种抑癌通路[10-11]。五苓散在临床上的运用范围甚广，余永鑫等将其总结为以下几个方面：①身体局部积水如脑积水、颅内压增高等；②泌尿系统疾病：急慢性肾小球肾炎、慢性肾衰竭、肾病综合征、水肿等；③神经系统疾病：梅尼埃病、三叉神经痛、带状疱疹等[12]。

4 典型医案

4.1 案例一 张某某，女，68岁。主因“言语不利、右侧肢体活动不利142天”入院。此为脑出血恢复期康复患者。患者在住院过程中出现咳嗽，咳少量白痰，无发热，无流涕，打喷嚏。纳少，眠安，二便调。听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。舌淡红，苔水滑，脉沉滑。据此诊断咳嗽，辨证为脾虚湿盛。治疗以健脾化痰止咳、利水渗湿。组方：茯苓12 g，猪苓10 g，泽泻10 g，白术12 g，桂枝9 g，陈皮9 g，半夏9 g，甘草6 g。4剂，水煎200 mL，1剂/d，早晚饭后温服。4剂服毕，咳嗽明显减少。因舌脉较前无明显变化，遂追方3剂，咳嗽痊愈。

按语：咳嗽依据病因分为外感和内伤两大类。外感咳嗽为六淫外邪侵袭肺系；内伤咳嗽为脏腑功能失调，内邪干肺。不论邪从外入，或邪自内生，均影响及肺，致使肺失宣肃，肺气不利或上逆发为咳嗽。董老指出：此患者长期卧床，脾失健运，胃浊不降，金乏清肃，水道不利，气逆上干于肺，发为咳嗽。五苓散中泽泻利水除饮；猪苓、茯苓淡渗利水，导引下行；白术健脾运湿，补土而制水。桂枝辛温，温通阳气，降逆化饮。诸药相合，具有化气利水除饮之效。陈皮、半夏、甘草燥湿化痰、理气和中。二方合用共达健脾化痰、利水渗湿之效。董老还指出，此患者出现脾胃运化失调，三焦气化失司，水道不利的原因与长期卧床阳乏阴积有关。叮嘱患者家属，在患者康复之余，避免长期卧床，可在家属保护下适当活动，以加强阳气的运行，促进水液代谢。

4.2 案例二 高某，男，62岁。主因“头晕伴右侧肢体活动不利1天”入院。入院时即有呃逆振作，头晕伴视物旋转及视物成双，右侧肢体活动不利，大口饮水呛咳，保留导尿，尿色黄，大便偏干。舌暗红，少苔，脉弦细。入院时中医诊断中风病、中经络、阴虚风动。治疗予滋阴息风通络，方用育阴通络汤加减。组方：地黄20 g，酒萸肉6 g，钩藤15 g，天麻9 g，牛膝9 g，白芍12 g。2剂，颗粒剂型，水冲200 mL，1剂/d，早晚饭后温服。2剂服毕，头晕好转，但仍呃逆振作（频繁的呃逆已影响正常进食及夜间睡眠）。后据舌脉变化，又服用滋生青阳汤及天麻钩藤饮，头晕好转，但仍呃逆振作。针对呃逆还采取了针灸治疗，刚开始两次针刺后呃逆半小时即可缓解，但数小时后呃逆再做。之后针刺均无效果。发病10天后请董老（解决呃逆问题）查看患者：仍呃逆振作，保留导尿，小便黄，大便偏干，舌暗红，苔黄伴水滑，脉弦滑。中医诊断呃逆，辨证为下焦水停气滞，阳明腑实。予五苓散健脾渗湿、化气行水降逆，加以消导通腑药，使水道肠道同时畅通，水下气降，三焦畅通，逆气消除。组方：泽泻12 g，猪苓10 g，茯苓10 g，白术12 g，桂枝6 g，大黄6 g，枳实20 g，厚朴30 g，半夏9 g，甘草6 g。3剂，颗粒剂型，水冲200 mL，1剂/d，早晚饭后温服。服完第1剂后患者呃逆发作即有减少，3剂服毕，呃逆发作明显减少，头晕消失。水滑苔转为黄苔，且伴有口苦、咽干，故改为小柴胡汤加减，通达津液，疏肝运脾，进一步调理中焦善后。组方：柴胡12 g，黄芩9 g，半夏9 g，甘草6 g，旋复花9 g，赭石20 g，牛膝20 g，生石膏20 g，茯苓10 g，白术15 g，大黄6 g，枳实20 g，厚朴30 g。2剂，颗粒剂型，水冲200 mL，1剂/d，早晚饭后温服。2剂服毕，呃逆消失。直到出院，呃逆未再发作。

按语：呃逆中医古称“哕”，中医学认为是胃气上逆动隔，气逆上冲，出于喉间，呃呃连声，声短而频，不能自制的一种病症。常见的病因有饮食不当、情志不和、正气亏虚等；病机为胃气上逆动隔；病位在隔，而病变关键在胃、肺两脏，且与肝肾相关。此患者西医诊断延髓梗死，考虑呃逆为中枢性呃逆。中枢性呃逆属顽固性疾病，发作时呈持续性状态，会加重患者吞咽障碍，影响患者进食，甚至造成胃反流，严重时引发吸入性肺炎等。此患者治疗初期以治疗头晕及肢体活动不利为主，后呃逆成为主要临床症状。《金匮要略》12篇31条：“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”[13]。吐涎沫而癫眩指水饮停于下焦，波及中焦，随胃气上逆则泛吐涎沫；饮邪上泛，蒙蔽清阳，则头晕目眩。董老指出：此患者发病初期即出现水饮停于下焦，故小便不利。《血证论》言“气化于下，则水道通而为溺，是气行水亦行也。设水停不化……痰饮交动，此病水而即病气矣”[14]。水停气滞波及中焦，随胃气上逆则呃逆振作。饮邪上泛，蒙蔽清阳，则头晕。故予五苓散健脾渗湿、化气利水除饮。又患者大便偏干，考虑阳明热结之轻证，加予小承气汤泄热通腹，釜底抽薪。后水滑苔消失，考虑水饮代谢正常。患者口苦、咽干，且发病后情绪欠佳，结合舌暗红，苔黄，脉弦滑，辩为肝胆郁热，予柴胡、黄芩、半夏、甘草清肝胆之热；旋复花、赭石降逆止呃；牛膝引热下行；生石膏清胃中积热；白术、茯苓健脾利水化气，治水之邪以治气，大黄、枳实、厚朴泄热通腹。前后共用药5剂，呃逆痊愈，充分体现了经方之效。

4.3 案例三 王某某，男，59岁。主因“尿频、尿急、尿不尽3月”就诊于门诊。尿路症状夜间明显，无尿痛，无腰痛，偶有咳嗽咳痰，咳白黏痰。纳可，大便时有便溏。舌暗红，苔白水滑，边有齿痕，脉沉滑。中医诊断淋证，辩证为下焦蓄水证，治以利尿通淋。组方：茯苓15 g，桂枝10 g，泽泻9 g，猪苓9 g，炒白术15 g，炒芥子9 g，蜜枇杷叶10 g，干姜6 g。6剂，颗粒剂型，水冲200 mL，1剂/d，早晚饭后温服。6剂服毕，日间尿频、尿急、尿不尽明显好转，仍有夜尿2～3次，咳嗽咳痰减少。遂在原方基础上加盐杜仲15 g，桑寄生15 g，黑顺片6 g。再服7剂，小便正常，咳嗽咳痰基本消失。

按语：淋之名始见于《内经》，有“淋”“淋溲”“淋满”等记载。现在中医学认为淋证是以小便频急，淋漓不尽，尿道涩痛，或伴有小腹拘急，痛引腰腹为典型临床表现的病症。多为肾虚、湿热下注引起的膀胱气化失司、水道不利所致。董老指出：此患者中老年男性，长期吸烟、饮酒、久坐，内生湿热，下注膀胱，致下焦湿热，膀胱气化不利，日久则热证消退。《伤寒杂病论》的第71、156、159条均提到小便不利，五苓散主之[4]，结合此患者水滑苔，考虑下焦不利、气化失司。故予五苓散通调下焦水道，利尿通淋，以利水之药化气，使水邪去水阴布；同时也达到利小便以实大便的目的。加炒芥子、蜜枇杷叶、干姜温肺化饮、降逆止咳。复诊日间小便正常，大便偶有便溏，但仍有夜尿，考虑存在肾阳不足，故加盐杜仲、桑寄生、黑顺片温补肾阳，以气药化水，使水不成饮。大小便均恢复正常。

4.4 案例四 寇某某，男，55岁。主因“眩晕振作3天”就诊于门诊。3天来头晕振作，有时伴有晃动感，无视物成双，无言语不利及肢体活动不利，无耳鸣、耳聋，无发热，未见血压升高，伴口干、口渴，纳可，小便淡黄，大便干燥难行，舌淡红，胖大有齿痕，苔薄黄伴水滑，脉弦细。既往高血压、冠心病史。查：BP130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心肺（-），神经系统检查未见异常。中医诊断头晕，辨证为痰湿上蒙清窍，治以化痰祛湿。组方：茯苓15 g，泽泻9 g，猪苓9 g，桂枝6 g，生白术30 g，瓜蒌30 g，炒芥子10 g，菊花10 g，菖蒲10 g，郁金10 g，厚朴20 g，枳实20 g，当归15 g，白芍15 g，柴胡15 g，黄芩9 g。7剂，颗粒剂型，水冲200 mL，1剂/d，早晚饭后温服。7剂服毕，未来诊，电话随诊，眩晕已经缓解。

按语：“眩晕”一词最早见于《内经》。称为“眩”“眩冒”。现在中医学认为眩晕是指因清窍失养或邪扰清空而引起的一种病症。董老指出：患者以眩晕为主症，结合水滑苔，考虑为气机升降失常，水饮上犯，清阳不展所致，故以五苓散为主方淡渗利水，去水邪而散津止渴；菖蒲、郁金开郁散结以行气血，气行则水行；厚朴、枳实理气消积，调理中焦气机，当归、白芍柔肝平冲，柴胡、菊花清肝泄热，瓜蒌舒展阳气，炒芥子祛痰降肺。用药使肝随脾升，水津化气，心火不亢，清阳舒展；肺随胃降，气肃化水，肾水不寒，下焦通利。气机因此升降斡旋不留水邪。

5 结语

案例一：肺主气，主通调水道，为水之上源。若肺宣发肃降失常，肺气郁闭，膀胱不利，水湿内停，而出现咳嗽，以五苓散开宣上焦。案例二：脾胃为脏腑阴阳升降的枢纽、三焦气水方化的中枢，若脾胃升降失司，水液运化失常，则出现呃逆，以五苓散调场中焦。案例三：“肾司二便”“肾主水液”，肾具有调节人体水液代谢的作用。若肾气不足，气化失常，三焦输布障碍，膀胱开合失司而致水液不布，停聚体内，则小便不利，以五苓散通达下焦。充分体现五苓散证存在于三焦水液代谢的全过程，其应用也贯穿于三焦水液代谢的始终。

上述医案虽然临床表现各异，但均使用五苓散为主方，共同的特点为均有水滑苔。董老指出：水滑苔是水湿之邪内聚的表现，主饮，主湿，主寒。多因寒湿内侵或脾虚不能运化水湿，导致湿停水聚，水湿泛于舌而成。三焦是人体水液运行的主要通道，三焦不利、气化失司，均会出现水液代谢失调的情况，均可能出现水滑苔。故董老指出：但见水滑苔者均可以五苓散治疗。水滑苔可伴有白苔、黄苔、腻苔等，但只要有水滑苔，均可以用五苓散为主方加减。五苓散有利小便之功，但不能作为“速尿”来使用，而是通过五味药的协同作用温阳利水，健脾渗湿，调节三焦水道祛除水邪，使气血津液输布有常。故三焦水道失调者均可予五苓散，不拘泥于小便不利或水肿性疾病，只要辨证准确，其效如桴鼓。这也充分体现了中医的异病同治的特点。