超声引导下胸横肌平面阻滞临床应用的研究进展

刘宇权，莫桂熙

（1.广东医科大学第一临床学院，广东湛江 524023；2.广东医科大学附属医院麻醉科，广东湛江 524000）

胸横肌平面（transversus thoracis muscle plane，TTMP）阻滞，于2015年由Ueshima等首次提出[1]。此种神经阻滞技术主要对乳腺内侧区域肋间神经进行阻滞，目前在乳腺手术、心脏手术当中均有应用，且被证实具有良好的镇痛效果[2]。TTMP具有神经阻滞操作简单，风险小，可减少阿片类药物用药等优势，而且能够为大剂量应用阿片类药物的全身麻醉（简称全麻）手术患者提供安全有效的镇痛，具有良好应用前景，在超声可视化技术发展的背景下更凸显出其应用优势[3]。与椎管内麻醉、胸椎旁神经阻滞（TPVB）相比，超声引导下TTMP阻滞更具有安全性[4-5]。鉴于此，本研究收集大量国内外相关研究资料，对超声引导下TTMP阻滞临床应用的研究现状进行综述，以全面了解目前研究现状，为TTMP阻滞方案的进一步发展完善提供参考依据。

1 胸横肌解剖学特点及超声引导下胸横肌平面阻滞操作方法

胸横肌为腹横肌的延续，属于呼吸肌，分布在胸廓内侧，起于胸骨下部，终于第2至6肋内侧肌肉，在胸骨体及肋软骨后面[6]。胸横肌主要受肋间神经支配，具有降肋助呼吸作用，收缩状态下拉动肋骨向下，促进有效呼气[7]。

2015年，Ueshima等在实验中，于胸横肌及胸骨旁第3、4肋间进针，注射染料，发现染料扩散至第2肋和第5肋，包含第2到第6肋间神经前皮支[8]。这一发现提示TTMP阻滞能够获得良好胸部神经阻滞效果，有效镇痛。超声下直接识别胸骨外侧边缘胸横肌难度高，但识别胸横肌胸内动脉和胸内静脉相对容易，可以作为TTMP识别的有效途径[9]。

目前，超声引导下TTMP阻滞技术基本成熟，其具体操作方法如下：于第4和第5肋间放置超声探头，有效识别胸横肌胸内动脉和胸内静脉，确定TTMP。在第4和第5肋间应用平面内技术，由外向内进针。当进针至针尖到达超声图像中TTMP位置时，回抽无血，注入试验剂量局部麻醉（简称局麻）药物（2 mL）。观察局麻药物扩散情况，如扩散到肋软骨上方，证明局麻药物进入肋间内肌表面，持续注射局麻药物，至扩散到肋软骨，完成TTMP阻滞。另外，部分患者可能在肋间内肌上方没有显著扩散，但胸膜向下移位，也表明能够完成TTMP阻滞[10]。除在第4和第5肋间注射局麻药物外，在第3和第4肋间注射药物也能够完成TTMP阻滞[11]，但局麻药物扩散范围相对较小，镇痛的效果及阻滞平面的范围也相对较差。因此，目前主要采用在第4和第5肋间注射药物的方式。TTMP阻滞主要阻滞肋间神经前皮支，阻止疼痛信号的转导，从而实现围术期镇痛。

2 超声引导下胸横肌平面阻滞应用研究

超声引导下TTMP阻滞可用于乳腺手术、心脏手术等围术期镇痛[12]；与其他麻醉方式联合应用还能够为胸壁切口部位手术患者提供良好的麻醉、镇痛效果[13]。随着超声可视化技术的发展应用，超声引导下TTMP阻滞优势日益凸显，越来越多地被应用于临床当中，在乳腺外科、胸外科、心脏外科、急性及慢性疼痛管理中的应用逐渐增多。以下结合国内外研究情况，对目前的研究情况进行总结整理。

2.1 在乳腺外科手术中的应用研究 乳腺癌具有高发病率，2020年全球统计数据显示，乳腺癌已经发展为全球第一大癌症[14]。手术是乳房良性肿块、乳腺癌治疗的主要方法，而随着发病率的升高，行手术治疗的患者逐渐增多[15]。目前，乳房手术患者术后疼痛问题尚未受到充分重视，据统计约有20%的患者术后存在慢性疼痛[16]。在既往临床中，多采用胸壁神经（PECS）阻滞方式进行局部神经阻滞，以减轻术后疼痛[17]。然而，PECS阻滞范围有限，仅能够对手臂及前臂内侧神经、胸背神经进行阻滞，不能对支配乳腺内侧的肋间神经前皮支进行阻滞。唐晓等[18]研究显示，在乳腺癌术后镇痛当中，应用PECS联合TTMP阻滞，可以进一步提升镇痛效果，为患者提供全面、有效的镇痛，降低术后12 h、24 h的VAS评分，并减少芬太尼用量、氟比洛芬酯及托烷司琼追加率，优于单独应用PECS。王煜等[19]研究显示，在乳腺癌根治术围术期镇痛中，应用超声引导下胸横肌平面-胸神经阻滞（TTMP-PECS），其效果优于TPVB。Horiuchi等[20]报道了1例乳房手术应用TTMP阻滞的案例，证实采用此种神经阻滞方法后，患者术后疼痛程度轻。由此可见，TTMP阻滞可以应用于乳腺手术当中，可以单独应用，也可以与PECS阻滞联合应用，而联合应用更有助于完善围术期镇痛，提升术后镇痛效果。

2.2 在胸外科手术中的应用研究 一些胸骨正中切开手术创伤严重，术后疼痛明显，严重影响手术预后[21]。因此，胸外科手术镇痛问题备受关注，相关镇痛方法较多，包括竖脊肌平面（ESP）、前锯肌平面（SAP）、PECS阻滞等。尽管这些局部镇痛方式在胸外科围术期镇痛中发挥重要作用，但是这些神经阻滞方式在胸骨旁区域的阻滞效果有限，会影响镇痛效果[22]。张乐宁等[23]研究显示，在正中开胸胸腺瘤切除术围手术期，应用TTMP阻滞联合颈浅丛阻滞，围术期镇痛效果优于单一神经阻滞，能够加快术后康复。Ali等[24]研究显示，在小儿开放性鸡胸手术当中应用超声引导下TTMP阻滞方法，可以获得良好的术后镇痛效果，其效果可能优于ESP、SAP、PECS阻滞。江山等[25]研究显示，对于经剑突下纵隔肿瘤切除术患者，于全身诱导麻醉后予以TTMP阻滞，能够提升围术期镇痛效果，其效果优于单独全身诱导麻醉。由此可见，TTMP阻滞在胸外科手术镇痛当中也具有一定应用价值，与其他神经阻滞方式联合应用有助于提升术后镇痛效果，促进术后康复。

2.3 在心外科手术的应用研究 有研究显示，TTMP阻滞可用于心外科围术期的镇痛中[26]。张霄燕等[27]研究显示，在非体外循环冠状动脉旁路移植术中，应用超声引导下TTMP阻滞+全麻，优于单独全麻，能够减轻术后疼痛，减少阿片类药物应用量，并能够减轻患者的应激反应，安全性及有效性均较高。李晴晴等[28]研究显示，儿童心脏外科手术中应用双侧超声引导下TTMP阻滞，优于不进行神经阻滞，能够提升术后镇痛效果，缩短患儿术后机械通气时间、ICU停留时间、总住院时间，对于加快术后康复具有积极意义。Satoru等[29]研究显示，在心脏手术后，予以患者超声引导下TTMP阻滞，可以有效改善术后疼痛，具有较高应用可行性。由此可见，TTMP阻滞在心外科手术患者中具有良好的应用价值，而且在成人手术、儿童手术中均有应用，效果均较好，能够减轻患者术后疼痛，促进术后康复。

2.4 在急性及慢性疼痛管理中的应用 TTMP阻滞在急性和慢性疼痛管理中也有应用。骨折后疼痛剧烈，不仅影响患者骨折康复，更会影响患者身心健康，其管理问题是临床中的难点。以往临床中多采用肌肉注射镇痛药物控制骨折后疼痛，约40%患者会被注射扑热息痛、吗啡、双氯芬酸等镇痛药物[30]，但以上药物存在诸多不良反应，且患者的呼吸会受到不同程度的影响，导致呼吸浅快，甚至发展为呼吸性酸中毒。近年间出现了关于TTMP阻滞治疗骨折后疼痛的报道，如Diwan等[31]报道了3例胸骨骨折/脱位后疼痛案例，均予以超声引导双侧胸骨旁阻滞，阻滞位置与TTMP相同，经治疗3例患者的疼痛均明显改善，效果良好。另外，Piraccini等[32]研究显示，TTMP阻滞能够改善内乳疼痛综合征，而PECS阻滞不能改善此种疼痛。上述研究资料表明，TTMP阻滞可以用于治疗急性及慢性疼痛，有效改善患者疼痛。因此，对于急慢性疼痛患者，可以根据实际需要予以TTMP阻滞治疗，以有效缓解疼痛。

超声引导下TTMP阻滞除了应用于上述临床中外，在经乳腔镜甲状腺围术期镇痛中也有应用，吴钿洁等[33]，程小玲等[34]的研究也证实其镇痛效果优于双侧颈浅丛神经阻滞。综合目前国内外研究资料，可以发现超声引导下TTMP阻滞目前已经应用于心、胸手术患者当中，并可以用于治疗急性及慢性疼痛，对于减轻患者围术期疼痛、缓解急性和慢性疼痛均有一定积极作用，应用范围广阔，具有良好发展前景。

3 超声引导下胸横肌平面阻滞并发症

TTMP阻滞作为一种新型神经阻滞技术，目前已有许多国内外研究者对其临床应用效果展开研究，但是，却鲜有研究者对TTMP阻滞的并发症问题展开研究。理论上，TTMP阻滞在实际操作过程中容易损伤胸膜、胸廓内动脉及静脉、肋间动脉及静脉、心包等，从而引发一些并发症，如感染、气胸、局麻药中毒、过敏性休克、阻滞失败等。但是，目前仍缺乏针对TTMP阻滞会导致哪些具体并发症的相关研究。搜索国内外相关研究资料，只发现Ohgoshi等[35]在其研究中，对299例患者展开随访研究，发现2例TTMP阻滞后注射点感染病例，未见其他并发症，对于注射点感染发生原因尚不明确，但均发生于心脏手术患者，可能与此类手术有较高感染风险有关。除此之外，未见其他关于TTMP阻滞并发症的相关报道，相关资料匮乏，对于TTMP阻滞并发症种类、并发症影响、并发症预防方法均认识不足。此种研究现状可能与TTMP阻滞作为一种新型阻滞技术在临床中应用仍然较少、应用时间较短、缺乏充足分析病例等因素有关。因此，关于TTMP阻滞的应用安全性还有待于大量研究证实，今后研究者应在总结分析大量临床病例的基础上，观察相关并发症的发生情况，为进一步提升TTMP阻滞应用安全性提供参考。

4 总结与展望

目前，超声引导下TTMP阻滞逐渐受到越来越多研究者的关注，并已经广泛应用于乳腺手术、胸外科手术、心外科手术当中，在急性和慢性疼痛管理中也有应用，镇痛效果均良好。超声引导下TTMP阻滞的应用优势得到诸多认可，主要包括：可以提升术后镇痛效果、加快术后康复、穿刺部位浅、血肿发生率低等。但是，超声引导下TTMP阻滞过程中，也会造成穿刺、注射部位损伤，进而引发局部麻药中毒、气胸、过敏性休克等并发症，而目前关于超声引导下连续TTMP阻滞及超声引导下TTMP阻滞并发症的研究很少，相关认识存在明显不足。因此，本研究认为，今后研究者应重点关注超声引导下连续TTMP阻滞及超声引导下TTMP阻滞并发症的研究，为此种神经阻滞方式的安全应用提供指导；另外，临床中在进行超声引导下连续TTMP阻滞操作时，也应该规范操作，针对性预防并发症，以进一步提升其临床应用效果。