金宇安异病同治湿热证验案举隅※

刘美华,金宇安

(北京中医药大学附属护国寺中医医院,北京 100035)

近年来,由于生活环境的影响,天时气候的变化,社会经济的发展,工作压力的加大及饮食结构的改变等,人们摄入大量肥甘厚味,困遏脾胃,致生湿热。湿热为病,病因颇多且复杂,临床常见并多发,病程缠绵且棘手。

金宇安教授,国家级、市级、区级名老中医药专家学术经验继承工作指导老师,北京中医药大学兼职教授,出身于中医世家,深得其祖父金亚贤先生的家传,后师从国家级名老中医屠金城,为第1批国家级老中医药专家学术经验继承工作继承人。金宇安教授从事医、教、研、防工作近50载,中医理论功底深厚,临床经验独到,不仅擅长脾胃病的辨治,对内科疑难杂病也造诣颇深。余有幸跟师随诊,受益匪浅,现将金宇安教授异病同治湿热证的验案报道如下,以飨读者。

1 病案举隅

1.1 失眠 患者,女,65岁,2018年2月17日以“失眠3年余就诊”。3年前患者因家庭矛盾,大怒后出现失眠,此后每遇情志刺激即诱发失眠,服用西药艾司唑仑可缓解,因担心西药的不良反应,寻求中医治疗。刻下症:失眠多梦,入睡困难,每夜只能睡2～4 h,且多梦易醒,醒后不易入睡,白日精神疲倦,纳食不香,脘腹胀满,伴心慌气短,下肢沉重,口干舌燥不欲饮,饮水后腹胀,大便干,每日1次,舌红,苔黄腻,脉细数。血压:130/80 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 k Pa)。西医诊断:失眠。中医诊断:不寐,气阴不足、湿热上扰证。治法:清热利湿,益气养阴。方药组成:茵陈、茯苓各15 g,藿香、佩兰、白术、莱菔子、麦芽、稻芽、谷芽各12 g,蒲公英、鸡内金各20 g,淡竹叶9 g。7剂,每日1剂,水煎,早晚两次饭后温服。2018年2月23日二诊:服药后,患者心慌、气短好转,纳食渐增,腹胀好转,舌脉同前,上方加合欢花9 g,首乌藤30 g,继服7剂。2018年3月2日三诊:患者睡眠较前好转,但时好时坏,舌红苔薄,脉细数。患者厚腻舌苔已去,说明湿热之邪渐轻,上方去茵陈、藿香、佩兰、茯苓,加白芍、枸杞子、牡丹皮、太子参各15 g,北沙参30 g,麦冬12 g,14剂。服药后患者睡眠安好。

按语:患者为老年女性,肝肾不足,情志不遂,耗气伤阴,气阴两虚,脾气虚,运化无力,健运失常,胃阴虚,和降失常。饮食停留于胃,纳谷不化则纳食不佳;水液失运,停留中焦,则饮水后腹胀;水谷精微化生不足,则气短乏力;心神失养,出现心慌失眠;心与胃络相通,气机失常扰乱心神则不寐,此乃“胃不和则卧不安”也;水液输布失常,则口干舌燥;肠道失养,则大便干;水湿泛溢,则体倦身重;湿邪蕴久化热,见舌苔黄腻,脉细数。故该病不寐是其标,脾虚失运、湿热内蕴、扰动心神是其本,病在中焦脾胃。急投茵陈、藿香、佩兰、蒲公英、淡竹叶清热利湿,醒脾开窍,祛湿热、畅中焦脾胃气机调其本;白术、茯苓、鸡内金、莱菔子、麦芽、稻芽、谷芽健脾消食、理气除胀、和胃安神治其标;为防滋阴留邪,待湿热之邪已祛,再加合欢花、首乌藤安神助眠,白芍、枸杞子、牡丹皮、太子参、北沙参、麦冬益气养阴、清心安神。诸药合用,标本兼治,而获其效。

1.2 脂肪肝 患者,女,62岁,2017年6月23日以“胸胁胀痛1个月余”就诊。患者平时性情急躁,心情郁闷不舒,1个月前无明显诱因自觉胸胁部胀满不舒,时有疼痛,口苦咽干,口黏不渴,小便频多而黄,大便尚可,每日1次,纳食欠佳,自行调节及间断自服吗丁啉效不佳,前来就诊。舌淡暗,苔黄腻,舌下脉络迂曲,脉弦滑数。血常规(-),三酰甘油(TG)1.9 mmol/L,总胆固醇(CHO)5.59 mmol/L。腹部B超结果显示:脂肪肝。西医诊断:高脂血症,脂肪肝。中医诊断:胁痛,肝脾两虚、湿热夹瘀证。治则:清热利湿,疏肝理脾,通络止痛。方药组成:茵陈、藿香、佩兰、牡蛎(先煎)、鸡内金各20 g,茯苓、白术各15 g,太子参、醋柴胡各10 g,法半夏、延胡索、泽兰、莱菔子、麦芽、稻芽、谷芽各12 g,川楝子9 g,水红花子、浙贝母各15 g。10剂,每日1剂,水煎服。嘱患者调情志,清淡饮食,适当运动。2017年7月3日二诊:患者胸胁胀满稍减,无口苦,纳食好转,仍口黏不渴,小便频多不利,舌淡暗,苔白腻,舌下脉络迂曲好转。上方去牡蛎、浙贝母,加泽泻、萆薢各10 g,车前草15 g,继服10剂。2017年7月13日三诊:患者胸胁胀满明显减轻,口中黏腻已除,小便次数减少,纳可,舌淡红,苔薄腻。上方去太子参、藿香、佩兰、川楝子、延胡索,加郁金10 g,继服7剂,诸症悉解。

按语:肝主疏泄,喜条达恶抑郁。该案患者平素性情急躁,心情不舒,肝气易郁结,肝郁化火,易乘脾侮胃,使脾失健运,水湿内生,湿从热化,湿热内蕴。肝经布两胁,湿热蕴结于肝胆,则肝胆疏泄失常,脉络失和,而见胁肋部胀满疼痛,口苦口黏,胸闷纳呆,舌红苔腻,脉弦滑数。方中重用茵陈、藿香、佩兰、半夏化湿清热,以芳香健脾治其本。“木郁达之、火郁发之、土郁夺之”,选用泽兰、水红花子清热利湿,柴胡、川楝子、延胡索、牡蛎、浙贝母疏肝理气解郁、软坚散结、通络止痛,治其标。茯苓、白术、太子参健脾化湿,佐以消食化积的鸡内金、莱菔子、麦芽、稻芽、谷芽消食导滞、调畅气机,助脾胃运化。中焦气机畅通,则湿有去路,达事半功倍之效。《用药法象》云“川楝子入心与小肠,止上下部腹痛”,与鸡内金合用,可理气和肝、止痛散结、健脾消食、行痞除满;合太子参健脾益气,以强后天之本,有“见肝之病,当先实脾”之意。辨证加泽泻、萆薢、车前草健脾渗湿以促下焦气化,郁金理气解郁以畅中焦气机。本方攻补兼施,扶正祛邪,共奏清热利湿、疏肝健脾、通络止痛、益气散结之效,体现了肝病治疗中疏肝软肝、护脾健脾的独到疗法。

1.3 泌尿系感染 患者,女,52岁,因“尿频、尿急、尿痛2 d”于2018年9月15日就诊。患者自诉尿色黄赤,伴腰痛牵及少腹,咽干口燥,大便秘结。患者体胖,喜食厚味,舌红苔腻,脉滑数。尿常规:白细胞(＋＋＋),隐血(＋＋＋)。B超检查(-)。经检查诊断为膀胱炎。西医诊断:泌尿系感染,膀胱炎。中医诊断:淋证,湿热下注、热伤津液证。治则:清热利湿,通淋止痛。方药组成:茵陈、生地黄、北沙参各30 g,藿香、佩兰、海金沙(包煎)各10 g,滑石(先煎)、六一散各15 g,金钱草、野菊花、萆薢各20 g,龙葵、萹蓄、瞿麦、牛膝各9 g,麦冬12 g。7剂,每日1剂,水煎服,饭前服用。2018年9月21日二诊:患者尿频、尿急好转,余症同前。复查尿常规:白细胞(＋),隐血(-)。此为湿热之邪未清,受阻气机未解,见腰痛、少腹胀,大便量少且干,上方加大腹皮15 g,厚朴12 g,盐橘核9 g,熟大黄6 g理气通腑。7剂,煎服法同前。2018年9月29日三诊:患者诸症皆减轻,尿常规检查(-),感腰部酸痛,上方加杜仲、续断片各12 g,桑寄生15 g,补肾强腰。继服7剂而愈。

按语:小便通畅与否与肺、脾、肾有着直接的关系,离不开上焦肺的宣化、中焦脾的运化和下焦肾的气化,湿热下注,肾与膀胱气化不利为其病机。《诸病源候论·小便病诸候》指出“小便不通,有膀胱与肾俱有热故也”“胖人多痰湿”,该患者平素喜食肥甘厚味,《素问·痹论》又曰“饮食自倍,肠胃乃伤”,故日久脾胃受损。脾胃位于中焦,乃气血生化之源及水液代谢之中轴,纳运失济,水饮停聚,湿聚日久,湿从热化,湿热下注,蕴结于膀胱,下焦气化不利,不能疏调水道而成淋证,病位在肾与膀胱。下焦积热至甚,煎熬津液,热盛伤阴,可见尿急、尿痛、腰痛、咽干口燥、大便秘结,尿色黄、舌红苔腻、脉滑数为湿热内盛之故。湿热与阴虚夹杂,标本互见,故予以祛邪兼顾扶正,补偏救弊。选用茵陈、藿香、佩兰清热利湿,芳香醒脾,健中焦运化治其本;滑石、六一散、金钱草、海金沙、萹蓄、瞿麦、萆薢清热利湿通淋,促下焦气化解其标;野菊花、龙葵清热解毒,治标证之急缓其痛;生地黄、麦冬、北沙参养阴生津,以防燥湿之品伤阴之弊,牛膝引药下行,直达病所。后患者腹胀便干、腰部酸痛,加大腹皮、厚朴、盐橘核、熟大黄理气通腑、畅通上下,杜仲、续断、桑寄生补肾强腰、扶正固本,速求其效。

2 体会

2.1 异病同治基于辨病求本 异病同治指不同的疾病在进展演变过程中出现了相同的病机变化或相同的证候表现时,可以采用相同的原则和方法进行治疗[1],体现了中医学治病求本的辨证思想。《素问·阴阳应象大论》曰“治病必求于本”,《景岳全书·求本论》又云:“万物皆有本,而治病之法,尤唯求本为首务,唯一而无二也……但应察其因何而起,起病之因,便是病本。”治病求本即抓住疾病的本质,这是中医学所独有的不同于一般的对症治疗,也不同于西医学“辨病治疗”的一种严谨的中医治疗手段和方法”[2]。以上病例虽是异病,但因其病机相同,故而采用同样的治疗方法,而非指同一方[3]。金宇安教授非常重视“治病求本”在临证中的重要意义,若治病不详审病因,不遵辨证求本之旨,则易使邪气内陷,深伏于里,最终酿成大病。王方方等[1]提出“异病同治”以辨主证为要,认为抓主证在“异病同治”中非常重要。金宇安教授临床辨治湿热证在清热化湿治疗原则的基础上,根据上、中、下三焦和脏腑病位的不同、湿热偏颇及疾病虚实夹杂情况,结合药物升降浮沉、寒热温凉的属性,给予益气养阴、疏肝理脾、通淋止痛之药相伍,在“异病同治”的同时又考虑了疾病的差异性。

2.2 辨证审因,明察湿热甄病位 金宇安教授认为湿邪致病,有因于内,亦有因于外,湿邪停留不祛,积久化热而成湿热,湿热阻滞,则气机不畅,湿热证候可在多种疾病中出现,涉及多个脏腑。上述病案若从脏腑辨证,则分别是脾胃湿热、肝胆湿热和膀胱湿热;若从三焦辨证,又属于上焦湿热、中焦湿热、下焦湿热。研究表明,湿邪具有重浊黏滞、易袭下位的特点,临床湿热证又以中焦和下焦疾病为常见,说明湿热与脾胃[4]、肝胆[5]关系密切。《素问·至真要大论》曰“诸湿肿满,皆属于脾”,脾主运化,脾在人体水液代谢过程中起推动和调节作用,同气相求,湿邪最易困脾,《温病条辨》曰:“脾主湿土之质,为受湿之区,故中焦湿证最多。”《脉因证治》指出:“脾土转输失职,胃虽受谷,不能运化精微,聚而不散,隧道壅塞,清浊相混,湿郁于热,热又生湿。”肝性喜条达,主疏泄,调畅人体气机,有利于脾胃正常运化功能的实现,参与水液代谢和湿热病机的形成,正如《素问·宝命全形论》所言“土得木而达”。《血证论·脏腑病机论》又曰:“木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化。肝之清阳不升,则不能疏泄水谷,渗泻中满之证在所不免。”肾主水,主藏精,肾气化失常,可影响肺、脾、三焦等脏腑的气化功能,而且可直接导致肾对津液的调控功能发生障碍或紊乱[6],《素问·水热穴论》曰:“肾者,胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也。”津液生成输布失常,停蓄而化为湿邪,湿郁日久或与热合,亦成湿热;或有素体肾阴亏虚之人,其形瘦而内火易动;或平素胃中积热火盛者,感受湿邪,易从热化,而成湿热之证[7]。肝、脾、肾在机体水液代谢方面各司其职,一旦脏腑功能失调,气化失司,则变证百出。

2.3 遣方用药,虚实详辨甚审慎 湿为阴邪,其性黏腻,热为阳邪,其性炎热,湿热合邪,则兼具两性,故湿热之为病,多湿热胶着、缠绵难愈,成为医患的共同难题[8]。湿热病机复杂多变,相关证型复杂多样,有湿重于热者,有热重于湿者,亦有二者并重者,治疗时单纯清热则湿邪难除,单纯祛湿则热邪愈炽[9],因此临证既要辨别湿、热轻重变化的不同,又要辨别患者体质的差异,有气虚、血虚之不同和阴虚阳亢之迥异,既要祛湿,又要清热,既要祛邪,又要扶正,不可偏废。又因湿热病程过久,津液不足无以濡润,或清热祛湿之品使用不当,可致湿热证兼见阴伤,使湿热缠绵不化。金宇安教授提出“通畅三焦,复脾胃运化”的治疗原则,在选用茵陈、藿香、佩兰芳香化湿、清热利湿的基础上,结合脏腑、三焦病变部位,兼顾药物属性,审慎甄别,通过药物的四气五味、升降浮沉与归经的特性达到疏畅气机、扶正祛邪、调和气血的目的。对于湿热兼见阴虚者,为救所伤之阴,又防滋腻之品留邪助湿之弊,不宜用滋腻性太强的滋阴药,以防阻滞气机。金宇安教授临证常配伍沙参、麦冬、太子参、白芍等滋而不腻之品,以攻补兼施,常能取得较好临床疗效;选用消导化食之品助中焦脾胃运化,通因通用,补偏救弊,达对症下药、标本兼治之效。彭子益《圆运动的古中医学》云:“用燥药祛湿,津伤而湿不祛,用养津药祛湿,津生则气降,气降则湿行也。”

2.4 养护脾胃,强基固本化其源 脾胃乃后天之本,气血生化之源,亦是人体气机升降的中枢。《明医杂著·枳术丸论》曰:“人之一身,脾胃为主。胃阳主气,脾阴主血,胃司受纳,脾司运化,一纳一运,化生精气,津液上升,糟粕下降,斯无病矣。”中焦脾胃亦是水液运化的枢纽和湿热的病机所在,《素问·经脉别论》言:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。”脾气升清是人体气血运行、三焦气机调达的基础,脾升清功能正常则散精输布功能正常,反之脾失脾运,则水湿聚于中焦。《温病条辨》言“湿温之在中焦,太阴病居多”“内不能运水谷之湿,脾胃困于湿也”。金宇安教授辨治用药的同时,嘱患者注重日常生活调理,平衡膳食,禁食辛辣、肥甘厚味及生冷之品,养成节律的饮食习惯,养护脾胃,祛除湿热,确保治疗的远期疗效。正如《素问·热论》所谓:“热病少愈,食肉则复,多食则遗,此其禁也。”

3 小结

湿热病症状表现多样,《湿热条辨》作为湿热证的辨治提纲,指出外感湿热病证即“湿温”,其与临床多见的内伤湿热证在临床特征方面不尽相同[9]。临床上对湿热证需仔细甄别,反复实践,方能领会中医古典之奥秘;治疗时,以清热利湿为总则,而调畅三焦气机,恢复脾胃运化,祛除湿热化生之病机乃其治也,王应震云“明得意中趣,方是医中杰”,切忌见湿热即罔投燥湿苦寒之品,首当分辨脏腑定位和湿热权重,注意虚实病机的转化,方能切中病机,辨证加减,有的放矢,收桴鼓之效。