董氏奇穴防治肛肠病术后疼痛浅析※

范亦滋,张 桢,黄英如

(1.重庆医科大学,重庆 400016;2.重庆市中医院,重庆 400021)

近年来,肛肠疾病患者就诊率持续增长。手术治疗作为肛肠疾病重要的治疗手段之一,却因其所导致的剧烈术后疼痛而不易被患者接受。难耐的疼痛不仅使患者对手术产生不解、对医护失去信任、满意度下降,还可能使术后患者因畏惧疼痛而抗拒排便、躲避换药和疏于创面护理,增加伤口愈合不良、直肠嵌塞、便时出血等风险,进而导致医患沟通不畅甚至纠纷。研究证实,术后创伤会激活体内的炎症细胞进而产生致痛因子,患者长期处于疼痛状态,其中枢敏感性增强,易出现疼痛过敏,且若炎症细胞和炎症介质释放过多,则会使正常细胞组织遭到破坏,导致创面愈合延迟,增加创面感染的可能性[1]。因此,防治肛肠病术后疼痛一直是肛肠科临床工作中的重点、热点和难点。随着镇痛泵等镇痛新技术的普及,镇痛药物品类也日渐丰富,但始终存在镇痛药物不良反应常见、价格较高的不足。在慢性疼痛的镇痛方面,同时具备有效且安全、价格低廉等优势的针刺镇痛伴随近年来针刺方法和操作流程等方面的改进,在肛肠病术后镇痛方面取得了较大进展。其中,董氏奇穴作为新针灸学派,疗效已被证实且已应用于临床。本文旨在浅析董氏奇穴防治肛肠病术后疼痛的可行性,以期为肛肠病术后疼痛的防治提供新的治疗思路。

1 董氏奇穴镇痛的理论基础

董氏奇穴是著名医家董景昌所创,由其嫡传弟子杨维杰发扬光大,盛行于海内外,是目前众多针灸临床研究的一个新的方向。董氏奇穴的治疗理论基础有脏腑别通理论、全息律理论、奇正相通理论、络病理论等,而董氏在疼痛性疾病的治疗方面尤为得心应手[2],离不开其丰富的治疗理论。

1.1 注重脏腑 “脏腑别通”源于明·李梴《医学入门·脏腑相通》,书中提出脏腑之间具有相同的离合状态的阴阳关系[3],可通过针刺加强脏腑气化相通的关系,进而调理气机,平衡气血。如心包与胃相通,则针刺心包经的内关可治疗胃经本经的胃痛等病,还能治疗胃经循行所过部位的心痛、胸痛等病证。王文炎等[4]根据脏腑别通理论中的肺与膀胱相通,选取与肺经邻近的重子穴、重仙穴治疗神经根型颈椎病,因膀胱经于后颈部、背部循行,故与膀胱经相通的肺经穴位对此处的疼痛有较好的治疗效果,此类配穴方式亦被称作“别通配穴法”。

1.2 注重整体观念 董氏全息律理论是中医传统整体观念的深化。该理论认为人体任何一个肢节都是整体的缩影,将人体全身区分为12个治疗部位,每一个部位均能被用于治疗全身疾病[5]17,如痛经可选用足部的门金治疗,腰骶痛可选足部的复溜治疗。曹于[6]选用位于手指部的还巢穴、妇科穴治疗功能失调性子宫出血,符合全息对应理论中的手躯顺对,即手与阴部相对应,手部的穴位能调节女性妇科、生殖相关疾病。杨维杰曾在《董氏奇穴针灸学》中言,妇科穴善于治疗痛经,配合还巢穴治疗不孕症效果极佳[5]25-26。现代研究亦证实,妇科穴能减轻原发性痛经的腹痛等症状[7],还能配合还巢穴提高患者血浆中免疫球蛋白(Ig)G、Ig M、Ig A的含量,增强患者对慢性盆腔炎的免疫功能[8]。因此,在临床治疗中可不再局限于特定腧穴,医者可通过积极探索,发现与患处全息相通的部位尝试性治疗,以积累更多经验,扩大治疗范围。

1.3 活用十四经穴 董氏奇穴是在十四正经基础上的深入与扩大,被称为“正经奇穴”。奇穴的功效是在正穴功效基础上的再发挥,因其疗效、机制与十四经穴相通,故称为“奇正相通”。如董氏发现风市可治肩痛、胁痛,公孙及三阴交均可治腰痛等。在治疗时可单用奇穴或正穴,也可奇正相辅为用,以提高临床疗效。如魏基钦等[9]研究发现,董氏奇穴配合十四经穴治疗能促进缺血性脑卒中患者恢复期的康复;丁杰[10]发现,董氏奇穴与十四经穴联用治疗腰部筋伤具有更好的效果。

1.4 善用活血化瘀 董氏络病理论是源于《黄帝内经》,结合叶天士“久病入络”理论进行总结与发挥而形成的。叶天士《临证指南医案》提出“经主气,络主血”“初为气结在经,久则血伤入络”。董氏亦认为,疾病的发展是从气滞到血瘀的过程,故其在临床治疗中注重刺络放血法,瘀祛则气机调畅。如选用委中点刺放血治疗腰痛、颈痛、下肢疼痛、痔疮痛等,三金穴(金斗、金吉、金陵)、金林穴(金神、木原、木太)、精枝穴(金精、金枝)点刺放血分别治疗膝痛、大腿痛及小腿痛。王姝[11]选用四花外穴刺络拔罐放血治疗偏头痛,符合《素问·阴阳应象大论》中“血实宜决之”的治则,并取得了显著疗效。李芸[12]以三金穴及委中刺络放血治疗膝关节疼痛患者,金斗、金吉、金陵(三金穴)分别对应膀胱经的魄户、膏肓、神堂,可调节脏腑气血、通经活络,瘀祛则痛自除,患者症状显著改善。

2 董氏针灸的手法特点

2.1 毫针刺法 相比中医传统毫针针刺手法中的弹法、摇法、飞法等诸多方法,董氏仅使用正刺、斜刺、浅刺、深刺、皮下刺与留针等针刺手法。在补泻手法方面,董氏亦不拘泥于提插法、捻转法、迎随法等基本补泻手法,更多的是运用其自创的平补平泻法,如动气针法、倒马针法、牵引针法等。①动气针法:选用离患处较远的特定穴位针刺,当局部穴位产生酸、麻、胀等得气反应后让患者活动患处,使“气”作用于患处以达到疏导与平衡的作用。②倒马针法:利用两针或三针并列的方式加强疗效的针法。操作时先在某一穴位施针,然后取同经邻近穴位再刺一针,即成两针并刺的倒马针,为加强疗效,可在邻近穴位再加一针,形成三针倒马。③牵引针法:在痛点的两侧远端选择穴位形成互相牵引的形态,同时捻动两端的毫针,两穴相引,必然通过中心的痛点,即为“动引其气”。

以上3种针法均选用巨刺法,即在患者健侧取穴,左病取之右,右病取之左。这种左右交叉的选穴方法对痛证往往有很好的治疗效果,其理论依据为“调气通经”,气至病所,则能疏经通络,即效止痛。

2.2 三棱针刺法 除用针刺手法调气外,董氏还注重活血化瘀,善用三棱针点刺放血。董氏对瘀的认识来源于《黄帝内经》中的病久则瘀、外伤恶血存内则瘀、寒凝经脉则瘀,同时遵循叶天士的“久病入络”理论,提出了“久病必瘀”“怪病必瘀”“痛病必瘀”“难病必瘀”。董氏刺络放血的理论依据,一是《灵枢》中的“菀陈则除之”,二是陈自明在《妇人大全良方》中首提的“治风先治血,血行风自灭”。治疗时以三棱针点刺络脉或特定腧穴,以出血为度。

与使用毫针针刺时常采用巨刺法不同,董氏刺络法是在患侧选择穴位进行远处放血,且与传统刺络放血多选在四肢之端,或肘膝关节内侧不同,董氏刺络放血可选在身体的任意部位,如《素问·缪刺论》所言:“视其皮部有血络者,尽取之。”瘀血有道而出,邪气得出,则沉疴可愈,正是“祛一分瘀血,存一分生机”。

3 董氏奇穴防治肛肠病术后疼痛的可行性分析

3.1 现代临床相关研究 目前利用董氏奇穴防治肛肠病术后疼痛的相关文献较少,且穴位多选用其门、其正、其角三穴,即三其穴。如王姗姗等[13]采用电针董氏三其穴配合耳穴贴压治疗125例复杂性肛瘘患者,发现该法能减轻患者术后疼痛程度,并减少并发症的发生。盖娟娟等[14]证实,针刺董氏三其穴联合四磨汤合补中益气汤加减坐浴能显著缓解环状混合痔吻合器痔上黏膜环切术(PPH手术)后患者肛门坠胀、疼痛,并可促进创面愈合。关露春等[15]观察董氏三其穴治疗功能性肛门直肠痛患者的疗效,发现在心理疗法和提肛运动治疗的基础上,结合针刺董氏三其穴治疗疗效更明显,比与物理疗法合用效果更佳。以上临床研究证实,董氏三其穴改善肛肠病术后患者的疼痛效果较佳,且在非手术患者如肛门直肠痛的治疗中也取得了较好的效果。由此可见,董氏奇穴在缓解肛肠疾病所致的疼痛方面有一定的效果,但还缺少更为客观、试验设计更为合理的临床研究,而关于其镇痛机制方面的基础研究更是空白。

3.2 穴位处方分析 三其穴位于手阳明大肠经与手少阳三焦经之间,主治妇科疾病如月经不调、赤白带下等,以及肠病或肛门病如脱肛、痔疮痛、便秘、里急后重等。选用三其穴治疗肛肠相关疾病,有以下依据。①三其穴的命名来源于星象,与二十八星宿图中的星位相对应[16],因此从干支配星看,在干支化合中,三其穴所对应的卯、寅、辰能化解木局。从主治病证看,如脱肛、痔疮痛、月经不调、赤白带下等均能以泻阳明大肠之火和少阳三焦之火治疗,体现了三其穴的木火之性。②从经脉经穴关系看,三其穴的解剖位置是肺支神经所在,故对其刺激可作用于肺,肺与大肠相表里,大肠经的郄穴温溜又在其门、其角之间,郄穴为经脉气血汇聚之所,有调节脏腑气血之效,(木)火平则肺金安,腑通则脏安。③三其穴位于前臂,符合董氏全息律理论中的手躯顺对,可治疗下腹部及腰骶部疾病。

三其穴治疗大肠疾病确有疗效,并结合以上研究,临床多选用三其穴改善肛肠病术后疼痛。除三其穴外,还有关于董氏奇穴治疗肛肠疾病的记载:针刺门金、肠门、足千金、四花下穴、脏腑穴治疗肠炎,四花外穴、足五金穴主治急性肠炎,点刺四花中穴、针刺姐妹穴治疗肠出血,委中刺络放血治疗痔疮,针刺上俞穴、下俞穴、双奇、正阳、三权、三灵、三弼、木枝、木陵、火灵等穴治疗痔疮、脱肛;太阴部位(即阴陵泉附近)刺络放血主治内外痔[17-18]。以上穴位的应用还需进一步研究及验证。

4 病案举隅

患者,男,32岁,2020年3月11日初诊。两年前患者因进食辛辣食物、大量饮酒后出现左侧肛旁硬结肿痛,疼痛较剧,后硬结自行破溃后疼痛缓解。两年来患者左侧肛旁疼痛反复出现,平素感肛门潮湿、瘙痒,于重庆市中医院肛肠科就诊要求手术治疗,住院后行“复杂性肛瘘部分切开药线引流术＋瘘道搔刮术”。术后6 h患者诉手术切口疼痛难忍,给予复方双氯芬酸钠注射液2 m L肌内注射,患者疼痛缓解不明显;半小时后给予盐酸哌替啶注射液100 mg肌内注射,患者诉疼痛症状仍存在,影响睡眠,且伴有恶心、干呕等不适。查体:患者神志清楚,精神欠佳,面色白,表情痛苦,烦躁不安,心、肺、腹部未见明显阳性体征。肛门伤口敷料未见血染。舌红,苔淡白,脉弦迟。患者因手术创伤较大,且自身体质量逾100 kg,给予强效镇痛药盐酸哌替啶注射液100 mg肌内注射后镇痛效果仍欠佳,考虑患者已出现恶心、呕吐等不适,且短时间内连续予以阿片类镇痛药有药物成瘾风险,或出现更为严重的消化系统、中枢神经系统、呼吸系统等不良反应,故选择无毒副作用的针刺尝试性进行镇痛治疗。治疗方法:嘱患者取平卧位,并暴露针刺部位(肛门切口对侧,即右侧其门、其角、其正三穴),选用0.30 mm×40 mm针灸针,针刺时将患者手臂平放(即穴位在上),以75%酒精棉球消毒穴位后,针尖以15°角由下向上沿皮进针,即其门向其角,其角向其正,其正向手三里方向,进针20～30 mm,嘱患者缓慢做提肛运动,留针40 min后出针。出针后患者诉疼痛较前缓解,逐渐入睡。术后第1日,患者首次换药后切口疼痛明显,予以盐酸哌替啶50 mg肌内注射及针刺左侧三其穴并留针40 min。此后每日上午换药前于三其穴行针刺治疗,左右交替取穴,留针期间予以换药操作,换药后继续留针至40 min后出针。7 d后患者换药时切口疼痛明显减轻,可忍受,故结束三其穴针刺疗程。14 d后患者病情好转出院。

按语:中医学多将疼痛的病因病机按虚实划分,分为“不通则痛”和“不荣则痛”。肛肠病术后疼痛乃因金刃损伤局部皮肤、肌肉,使脉络破损,血流脉外,气血受损,气的推动作用减弱,血液运行迟缓,停留而瘀,不通则痛;同时瘀血阻碍气机运行,影响经脉血液的循行,皮肉筋骨失去濡养,不荣则痛。针刺镇痛通过刺激特定穴位以调畅气血,进而达到疏通经络的目的。痛有虚实之分,而针刺亦有补虚泻实之别。《灵枢·九针十二原》提出:“凡用针者,虚则实之……菀陈则除之。”用针可“补气口虚”,亦可“祛脉中之蓄血”,体现了针刺具有益气养血、祛瘀通络的作用。《灵枢》中《刺节真邪》与《终始》两篇均有“用针之类,在于调气”“凡刺之道,气调而止”的论述,指出针刺治疗以通调气机为目的,阴阳气血调和,从而使机体恢复平衡。《吴医汇讲》亦记载:“周身气血无不贯通……用针通其外……以和气血。”“一通则不痛,宜十二经络脏腑,各随其处而通之。”提示针刺由外及内,贯通机体内外之气,使气血循行于原本的通路,气血调和,脏腑得养,通则不痛。

该患者为复杂性肛瘘术后,手术对局部血脉、筋肉的创伤使瘀血停积于脉外,故见切口疼痛。患者因术后镇痛药物效果欠佳,且出现不良反应,故尝试性使用针刺董氏三其穴进行治疗。手术当晚及术后7 d内的每日换药均选用三其穴留针治疗,留针时嘱患者轻收肛门,三针并行的倒马针法同时配合动气针法,可达到调气通经的作用,经脉通则疼痛自除。此外,除手术当晚予以复方双氯芬酸钠注射液、盐酸哌替啶注射液肌内注射外,仅术后第1日再次施用减半剂量的盐酸哌替啶注射液,此后均未再使用镇痛药。由此可见针刺董氏三其穴不仅能达到镇痛的效果,还可减少镇痛药使用,增加镇痛疗效。再者三其穴位于前臂部,针刺操作更为安全,留针时进行换药,也极易实现。

5 总结

中医认为,针刺的镇痛作用主要是通过调气和活血发挥的,而这也恰是董氏所长。董氏善于以毫针针刺通经调气,又长于三棱针放血活血通脉,调气与调血并施,治疗痛证效果颇佳。针灸疗法治疗痛证效果明显,且基础研究也已证实,然关于董氏奇穴治疗痛证的研究仍较表浅,大多集中于改善妇科疾病如原发性痛经[19]、子宫腺肌病所致继发性痛经[20]、盆腔炎所致腹痛[21],或改善因骨关节退行性改变导致的颈腰椎及膝关节疼痛[22-24],以及改善颈肩痛[25]、跟痛症[26]等劳损性疾病,对于肛肠病术后疼痛的干预研究尤其是止痛机制的基础研究几乎是空白的。董氏针灸作为自成一家的学派,有完整而独特的理论支撑,且穴位位于肢体部位,无须行过多手法的强刺激,安全性及患者接受度更好,临床可操作性及推广性较高。因此,可通过将董氏针灸应用于肛肠科临床,将肛肠病术后疼痛患者作为研究对象,设计更为严谨的临床试验,增加更为客观的实验室检查,亦可选择除三其穴之外的其他董氏奇穴,对比研究出更优的配穴及刺法方案,观察董氏奇穴在术后疼痛方面的效应,探究其可操作性和可推广性,为肛肠病术后疼痛的防治提供新思路。