吕文良教授从“风毒内伏”论治河鲀毒素中毒后继发过敏性唇炎1 例

姚子昂 强 睿 张丽丽 吕文良

1.北京中医药大学研究生院，北京 100029；2.中国中医科学院广安门医院感染疾病科，北京 100053

河鲀鱼肉质鲜美，在我国、日本等地均是历史悠久的食用鱼类。但因河鲀鱼含有剧毒的河鲀毒素（tetrodotoxin，TTX），炮制烹饪不当常易引起中毒，此类食用河鲀鱼后中毒的报道近年来时有发生[1]。但TTX中毒后继发过敏性唇炎的病例在医学界鲜有报道[2]。TTX 毒性极强，暂无特异性的有效解毒剂[3]；其对人体中枢和周围神经系统均可产生毒害，可引发循环、呼吸、消化等多系统异常。本文通过吕文良教授的一例临床验案，从中医辨证论治角度解析河鲀毒素中毒后继发过敏性唇炎的中医病因病机及诊疗思路，以期为临床诊疗提供参考[3-7]。

吕文良教授是中国中医科学院广安门医院（以下简称“我院”）副院长，担任中国中西医结合学会副会长兼秘书长、中华医学会常务理事；并荣获“岐黄学者”荣誉称号；入选“首都中青年名中医”；是享受国务院政府特殊津贴专家、国家重点研发计划“中医药现代化研究”项目首席科学家。吕文良教授多年来深耕肝病、传染病领域，中西医功底深厚，并对临床诊疗各类疑难杂症颇有独到心得，学术成果颇丰。

学术思想上，吕文良教授从肝论治各类疑难杂症时，十分注重顺应肝的生理病理特点。肝体阴而用阳，吕教授认为，治疗时应当体用结合，即柔肝阴、养肝血顾其体；疏肝气、畅肝阳助用[4]。此外，吕教授认为从外邪而论，湿热、毒邪是贯穿各类慢性肝病进程的重要病因病机[5]；而肝郁、脾虚、瘀血则是各类慢性肝病发生发展之内因[6]。因此，临床诊疗多以扶正化瘀、祛湿解毒、燮理气血为主要治则[7]。

1 病例资料

患者，男，30 岁，因“食用河鲀鱼中毒后继发反复海鲜过敏半年余，加重3 d”就诊。患者从事运输行业，既往体健，既往无食物过敏史。吸烟史10 余年，平均10 支/d；饮酒史10 余年，平均3 次/周。2020 年8 月，因应酬中食用河鲀鱼，当天夜晚出现口唇发麻、恶心呕吐、头晕汗出、胸闷气促、手指轻微震颤等症状，遂于当地某医院急诊就诊，诊断为“食物中毒”。当地医院予患者催吐、导泻及静脉输液对症治疗（具体用药不详）并留观，次日患者症状好转遂归家。此后半年来，患者常觉胃纳不佳，饮食油腻后出现轻微恶心，并且食用辛辣刺激及海鲜后，唇周即出现红肿痒痛，严重时伴有唇周黏膜皮肤溃疡、渗液、皲裂，予抗组胺类药物口服及糖皮质激素类药膏外涂可缓解。近半年患者因饮食中接触辛辣、海鲜类食物引起嘴唇过敏，红肿，溃疡4 次。2021 年3 月，患者因食用火锅时涮食海鲜类制品，再次出现严重的过敏反应，嘴唇红肿，唇周皮肤黏膜破溃伴液体渗出，自服氯雷他定片后缓解不明显，为求进一步诊疗就诊于我院吕文良教授门诊。刻下症见：口唇及周围红肿溃疡显著，局部有皲裂、渗液，溃疡周围皮肤有瘙痒、疼痛感，情绪激动时痛痒更甚。纳食差，厌油腻，口苦、口黏腻，时有嗳气反酸，眠欠佳，大便1 次/d，排便不畅，大便黏腻不成形，小便黄。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。该患者西医诊断：过敏性唇炎；中医辨病：唇风；中医辨证：风毒上攻、湿热内蕴证。

中医治疗经过，初诊予处方如下：生黄芪30 g，麸炒白术12 g，防风9 g，蝉蜕12 g，乌梅9 g，黄芩9 g，黄连6 g，黄柏9 g，陈皮9 g，佛手6 g，葛花20 g，生山药20 g，麦冬20 g，炒杏仁9 g，红景天6 g，白芍20 g，五味子12 g，蜜甘草6 g。7 剂，水煎服，每日1 剂，早晚2 次分服。并嘱其：①保持口唇周围清洁，勿污染创面，避免摩擦和接触刺激性洗涤剂；②调整饮食习惯，戒烟酒，避免食用肥甘厚味、辛辣刺激的食物，应以清淡易消化食物为主；③保持情志舒畅，生活规律，劳逸结合，充足睡眠，避免过度劳累。

服药1 周后随访，患者唇部症状显著改善，嘴唇肿胀基本消退，溃疡处结痂，无渗液，唇周痛痒感亦明显减轻，下唇口角周边仍有轻微红肿、脱屑。此外，患者口干、口苦减轻，稍有口黏腻感，纳食仍差，腹胀，偶有嗳气反酸，睡眠较前改善，大便1 次/d，质黏不成形，小便微黄。舌质红，苔黄，脉滑。

可见患者风毒已去其大半，仍有湿热之象，守原方之意，而细调用药，予处方加减如下：前方基础上去乌梅、五味子；增加麸炒白术、陈皮剂量为15 g，再加生薏苡仁20 g、焦栀子9 g、焦三仙各15 g（焦山楂、焦神曲、焦麦芽）。7 剂，水煎服，每日1 剂，早晚2 次分服。

前后共服药14 d 后，再次对患者进行随访，患者口唇恢复正常，未再有痛痒感。患者纳食、睡眠均明显改善，口苦口黏腻感消失，大便1 次/d，基本成形，小便调。舌质红，苔薄白，脉缓。后续嘱患者注意戒烟限酒，清淡饮食，2021 年7 月随访，患者未再出现口唇过敏症状。

2 讨论

2.1 TTX 中毒的中西医治疗概述

TTX 属于非蛋白小分子神经毒素，可特异性地作用于Na+通道，阻碍神经细胞的Na+内流，阻断膜电位的传导，从而抑制神经兴奋的传导[8-9]；仅需五千万分之一的浓度即可引起动物神经麻痹，对人体的致死量约为7 μg/kg[10]。临床上一般将TTX 中毒分为四度，其中Ⅰ度为轻度中毒、Ⅱ和Ⅲ度为中度中毒、Ⅳ度为重度中毒[11]。患者摄入TTX 毒素后，会因个体差异和摄入量的不同，出现不尽相同的中毒症状。一旦出现因误食含有TTX 的食物引发中毒，应尽早采取催吐、洗胃、输液和利尿等促进毒素排出的手段，并予对症治疗。通常轻症的中毒症状呈现自限性；重者则会危及生命，需进行血液透析、人工开放气道、机械辅助通气等生命支持治疗[12]。

中医古籍文献中早有相关记载。汉代王充的《论衡·言毒篇》便已对河鲀鱼有毒进行了记载[13]。明代李时珍在《本草纲目》中记载道：“河豚有大毒，修治失法，食之杀人，厚生者宜远之。”清代聂璜在《海错图》中图文并叙了河豚的形貌特征，并详细论述了烹饪时当“不但去肝、目之精，脊之血并宜去之；洗宜极洁，煮宜极熟。”可谓具有相当的科学性，并且聂璜还记载了“中其毒，以槐花末或龙脑水，或橄榄汤，皆可解也”[14]，提出了河豚中毒的治疗方法。

吕文良教授从中医辨证角度认为，TTX 其性质当属“风毒为主，兼火挟湿”。因其中毒症状以神经毒性为主，常表现为口唇及舌尖麻木、手指脚趾颤抖、头昏目眩、行走不利等，符合风邪致病，善行数变，震颤掉眩之性质。《素问》云“诸风掉眩，皆属于肝”，故而TTX中毒从肝论治具有中医理论基础。此外，TTX 毒性剧烈，中毒迅疾，来势凶猛，常出现面赤汗出的症状，甚者有扰乱神明之象，皆为火邪致病之特性。同时，TTX中毒常伴腹泻腹痛、恶心呕吐、胸闷脘痞，乃毒邪直中胃肠，中焦气机壅滞，脾胃升降失司所致。重者可出现邪毒蒙闭清窍，意识模糊等，是为湿邪特点[15]。

2.2 过敏性唇炎的中医辨病辨证分析

西医认为过敏性唇炎为迟发型变态反应，发病因素可由辛辣刺激食物、海鲜、芒果等食物引起；还可由特定药物如头孢克肟[15]引起；此外化妆品、强光刺激、情绪波动等均可诱发。临床常用短效糖皮质激素或钙调磷酸酶抑制剂软膏外用；红肿结痂可联合无致敏性的抗生素软膏；严重者系统使用激素和抗组胺药物。然而部分患者对此不敏感，导致疗效不尽如人意或停药后反复[16-17]。

本例为青年男性，平素嗜食肥甘厚味，烟酒无忌，日久则损伤脾胃，酿生湿热。加之误食未经完善去毒处理的河鲀鱼中毒后，进一步伤及肝脾。《景岳全书·诸毒》云“毒得热而势愈盛”[18]，该患者虽食入毒素较少，但素体湿热，毒得热助，故发病急重；毒得湿留，故余毒难清，伏邪于里。因TTX 当属“风毒兼火挟湿”，患者急性中毒期后，余毒未清，伏邪于里，日久则伤津耗气，故见疲乏、口干喜饮水。因伏邪性质为风毒兼火挟湿，同气相求，故每食辛辣刺激之品引动伏邪，发为口唇红肿溃疡、口干舌燥；食海鲜腥冷之品则痰湿愈盛，发为唇周皲裂渗液、痞满厌食。

患者刻下症见口唇及周围红肿溃疡，局部有皲裂、渗液，中医辨病当属“唇风”范畴。患者唇周瘙痒，时起时消，辨证属风；又有口唇红肿溃疡、疼痛，辨证属火；兼见唇周皲裂渗液，辨证属湿。因风为阳邪，易袭阳位，口唇位于头面部为人身之阳位，故易受风毒所扰，风邪兼夹湿热，合而致病，发为唇风。四诊合参，患者舌质红，苔黄腻，脉弦滑；中医辨证当属风毒上攻、湿热内蕴证。

肝为厥阴风木之脏。在天为风，在地为木，与一身之内外风邪均有密切关联，故此患者“风毒上攻”所致唇风当从肝论治[19]。又因脾脏之华在唇，足阳明胃经挟口环唇，故唇风之病与脾胃密切相关，此患者“湿热内蕴”当从脾胃论治[20]。此患者又证见口干、口苦、口黏腻，时有嗳气反酸，故与肝脾两脏关系密切。

本病在中医理论中属于“伏邪”范畴。患者因误食河鲀鱼中毒后，邪气内伏于里，与正气交争形成微妙平衡，正气充沛时，伏邪隐匿；一旦正气受损，或受外邪引动随即发作为唇风。

2.3 吕文良教授从肝论治过敏性唇炎

吕文良教授治疗该病例时，结合河鲀鱼中毒的特异性，认为TTX 属于“风毒为主，兼火挟湿”，患者中毒后虽得及时对症处理，然余毒未清，伏邪于里，损伤肝、脾、胃，后经饮食不当引发为唇风。风毒从五行性质而言与肝相应，易损肝阴、郁肝气、动肝风，故而该病例当从肝论治，兼顾脾胃，病证结合，临床当以“柔肝祛风，清热利湿”为治法。

中医理论认为，过敏性唇炎与自身体质禀赋不耐有密切关系[21]，王琦教授提出的中医体质学认为，先天禀赋不足或后天失养所致的“特禀质”最主要的特征便是易发变态反应[22]。本例患者属于特殊的由食用河鲀鱼中毒后继发出现过敏现象，属于后天失养所致的特禀质。

初诊处方中，君药黄芪、炒白术、防风即构成玉屏风散，玉屏风散方出自《丹溪心法》，黄芪补气固表，白术健脾益气，防风祛风胜湿，三药配合相得益彰[23]。《医宗金鉴》云：“夫以防风之善驱风，得黄芪以固表，则外有所卫，得白术以固里，则内有所据。”[24]

君药黄芪味甘，微温，归脾、肺经。《神农本草经》言其“主痈疽，久败创，排脓，止痛，大风癞疾”[25]。李中梓在《雷公炮制药性解》中言黄芪“内托已溃疮疡，生肌收口；外固表虚盗汗，腠理充盈”。是各类急慢性疮疡类疾病之要药[26]。生黄芪较蜜炙黄芪更气厚味薄，走而不守，补而不壅，方中生用更显其托风毒外出，生肌消肿之功。防风性味辛、甘、微温，入肝、脾、膀胱、经，有祛风止痒、胜湿止痛之功。《本草纲目》言：“防者，御也。其功疗风最要，故名。”[27]祛风药物往往有温燥伤阴之弊端，防风其性缓而质润，微温而不燥，味甘而不峻，善于驱散内外风邪而不燥伤阴血。白术味苦甘性温，归脾、胃经。《本草经集注》言其“主大风在身面，……逐皮间风水结肿”[28]。君药中用白术有健脾化湿、消肿逐风之效，切中本案患者脾胃受损的肯要。

现代药理研究表明，玉屏风散具有显著的免疫调节作用，常用于各类过敏性皮肤病中[29]。以玉屏风散为底方加味化裁，紧扣该患者“唇风”的疾病特点，体现了中医“辨病”与“辨证”相结合的特色。

此外，伏风与湿热胶结，藏匿于经络腠里，难祛难消，伺机而动，故而患者唇风病情缠绵反复，迁延难愈。故在方中加入蝉蜕，其质地轻扬，性凉入肝经，又为虫类药物，善于搜风通络兼散郁热伏火，针对河鲀鱼中毒后风毒内伏于里的病机可搜风祛邪，止痒消肿[30]。乌梅亦归肝经，其性味酸涩收敛，与轻宣风邪的蝉蜕组成要对，一散一收，祛风散邪不伤阴津，相辅相成。现代药理研究亦证实乌梅对变态反应性疾病作用显著，可止痒抗过敏[31]。黄芩、黄连、黄柏分别主清上中下三焦湿热，可清热解毒、燥湿坚阴，紧扣患者湿热内蕴证的证候特点。佛手疏肝理气，入肝经；陈皮健脾理气，入脾经；两者配伍，肝脾同治，又均有燥湿化痰之效，相须为用，增强药效，可改善患者因肝胃气滞所致胃脘痞满。方中葛花《滇南本草》言其功效“解酒醒脾”，可治“饮食不思，胸膈饱胀，发呃，呕吐酸痰”[32]，针对本例患者素喜饮酒的特点，及嗳气吞酸的症状，可谓切中肯要。此外生山药补脾养胃、麦冬养阴生津，可改善患者纳差口干；炒杏仁降气润肠通便，可改善患者排便黏腻不畅；红景天益气活血可助口唇红肿皲裂恢复，并可调节免疫抗过敏反应[33]。白芍柔肝敛阴，五味子益气生津，蜜甘草调和诸药，又可与乌梅、白芍、五味子合酸甘化阴之意。全方清中寓补，开阖有度，共奏祛风解毒，清热利湿之效。

二诊患者诸证见减，口唇红肿痒痛显著缓解，但仍有口黏腻、纳差、腹胀、反酸、大便质黏等症状，结合舌脉判断可见其风毒伏邪基本已去，脾胃湿热内蕴仍有。盖因病邪性质所致，风邪易祛而湿热留滞，故二诊守方的同时，增加麸炒白术、陈皮的用量以增强健脾理气祛湿之效；加焦栀子以助三黄之力，清利三焦火热；加薏苡仁健脾渗湿，祛湿热而不伤正；加焦三仙健脾消食导滞，以改善患者纳差腹胀。调方后再予患者服药1 周，则湿热余邪尽去，肝脾气机得复，患者不仅过敏性唇炎症状完全恢复，纳食、睡眠、排便均得改善，且随访4 个月未再复发过敏性唇炎。

2.4 过敏性疾病从肝论治的基础

黄元御在《四圣心源》中言“风者，厥阴木气之所化也。在天为风，在地为木，在人为肝”，可知肝与风邪关系密切[34]。肝脏功主疏泄，性喜调达，不仅易受情志影响导致肝气郁结；还易因内外风邪的侵袭引起各类疾病。过敏性唇炎因其发病突然、变化迅速、伴有瘙痒等，符合风邪致病的特点，故而可从风邪立论，从肝辨治。

而过敏性疾病的发作又和个人体质特点和正气盛衰相关，本文报道的患者既往盖因其正气尚盛，虽嗜烟酒肥甘，未有食物过敏史。后因误食河鲀鱼中毒，毒邪通过消化道直中于里，虽经西医手段及时催吐、补液等对症处理，然大伤正气，体质因此转变为易发过敏的特禀质[35]。且TTX 属风毒之邪又兼热挟湿，余毒未清，伏邪于里，一旦辛辣、海鲜等酿生湿热的食物入于胃肠，即引动风毒伏邪，循阳明胃经上攻口唇，引发过敏性唇炎。

吕文良教授通过中医辨证认为，此河鲀鱼中毒后继发过敏性唇炎患者的病机为“余毒未清，风毒内伏”，伺机而发；病位在口唇，与肝、脾密切相关，病性属虚实夹杂；临床治疗以“柔肝祛风，清热利湿”为法。本病从肝脾论治，首重祛风柔肝清热以解患者口唇红肿瘙痒溃疡之急；又兼健脾理气利湿以改善患者脾胃功能防复发，临床效果显著。希望本病案的报道可为中医同仁今后运用中医药治疗河鲀鱼中毒后并发症或过敏性唇炎提供一些参考和借鉴。